2025年慢性病患者健康管理服务培训考核试题及答案

2025年慢性病患者健康管理服务培训考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.按照2025年国家基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目要求，高血压患者健康管理的服务对象为辖区内（）及以上常住居民中原发性高血压患者。A.30岁B.35岁C.40岁D.45岁2.高血压的临床诊断标准为非同日3次测量，收缩压≥（）mmHg和/或舒张压≥（）mmHg。A.130/80B.135/85C.140/90D.150/953.2型糖尿病患者每次面对面随访时必须检测的核心指标是（）。A.空腹血糖B.餐后2小时血糖C.糖化血红蛋白D.随机血糖4.纳入健康管理的高血压患者，每年至少需提供（）次面对面随访服务。A.2B.3C.4D.65.2型糖尿病患者年度健康体检的必查辅助检查项目不包括（）。A.空腹血糖B.糖化血红蛋白C.心电图D.腹部B超（肝胆胰脾）6.高血压高危人群的血压筛查频率为每（）至少测量1次血压。A.半年B.1年C.2年D.3年7.2型糖尿病高危人群的血糖筛查频率为每（）至少检测1次空腹血糖。A.半年B.1年C.2年D.3年8.高血压患者随访时首次出现血压控制不满意，且无药物不良反应及并发症加重，调整干预方案后需在（）内再次随访。A.1周B.2周C.1个月D.3个月9.按照国家基本公卫项目考核标准，一般2型糖尿病患者空腹血糖控制达标值为（）。A.<6.1mmol/LB.<7.0mmol/LC.<8.0mmol/LD.<10.0mmol/L10.高血压合并糖尿病患者的血压控制目标为（）。A.<130/80mmHgB.<135/85mmHgC.<140/90mmHgD.<150/90mmHg11.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断的金标准是（）。A.慢性咳嗽咳痰病史B.活动后气短症状C.肺功能检查FEV₁/FVC<70%D.长期吸烟史12.下列不属于高血压可控危险因素的是（）。A.高盐饮食B.超重肥胖C.遗传因素D.长期精神紧张13.2型糖尿病患者最常见的急性并发症是（）。A.糖尿病肾病B.糖尿病足C.低血糖反应D.糖尿病视网膜病变14.高血压患者规范管理率的计算公式为（）。A.已管理高血压人数/辖区高血压总人数×100%B.规范管理高血压人数/已管理高血压人数×100%C.血压达标人数/已管理高血压人数×100%D.血压达标人数/辖区高血压总人数×100%15.对连续（）次随访血压控制不满意的高血压患者，需建议转诊至上级医院进一步诊疗。A.1B.2C.3D.416.2型糖尿病患者随访中出现下列哪种情况无需紧急转诊（）。A.空腹血糖16.8mmol/L伴酮症症状B.血糖<3.0mmol/L伴意识模糊C.连续2次空腹血糖7.5mmol/L无不适D.突发单侧视力骤降、视野缺损17.2025年国家基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目暂未纳入的病种是（）。A.原发性高血压B.2型糖尿病C.慢性阻塞性肺疾病D.恶性肿瘤18.高血压患者生活方式干预中，每日食盐摄入量应控制在（）以下（包括酱油、酱菜等隐形盐）。A.3gB.5gC.6gD.8g19.2型糖尿病患者的腰围控制目标为男性<（）cm、女性<（）cm。A.85/80B.90/85C.95/90D.100/9520.慢性病患者健康管理服务的责任主体是（）。A.县级及以上综合医院B.疾病预防控制中心C.基层医疗卫生机构D.卫生健康行政部门二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于高血压高危人群判定标准的有（）。A.收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHgB.超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）C.一级亲属有高血压病史D.长期高钠低钾饮食E.年龄≥55岁的女性2.2型糖尿病患者面对面随访的必做内容包括（）。A.测量空腹血糖和血压B.询问症状、用药依从性C.评估生活方式改善情况D.测量体重、心率，计算BMIE.检查足背动脉搏动3.高血压患者出现下列哪些情况需紧急转诊（）。A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgB.意识改变、剧烈头痛、喷射性呕吐C.连续2次随访血压控制不满意D.新发急性心肌梗死、脑卒中E.原有肾功能不全进行性加重4.下列属于2型糖尿病高危人群的有（）。A.年龄≥40岁B.超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）C.长期静坐生活方式D.有巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史E.糖耐量减低史5.慢性病患者健康管理的服务要求包括（）。A.配备专（兼）职健康管理人员B.加强项目宣传，提高居民知晓率和参与度C.规范用药指导，提高患者服药依从性D.融合中医药适宜技术开展健康干预E.服务记录及时纳入居民健康档案，保证信息完整准确6.关于慢性阻塞性肺疾病患者健康管理的说法，正确的有（）。A.吸烟是COPD最重要的可干预危险因素B.稳定期患者无需规律用药，仅急性加重时治疗即可C.肺功能检查是早期筛查COPD的核心手段D.建议患者每年接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗E.急性加重期合并严重呼吸困难、发绀的患者需及时转诊7.糖尿病患者常见的慢性并发症包括（）。A.糖尿病肾病B.糖尿病视网膜病变C.糖尿病足D.低血糖昏迷E.动脉粥样硬化性心血管病8.高血压患者的生活方式干预措施包括（）。A.减少钠盐摄入，增加钾摄入B.控制体重，维持BMI在18.5～23.9kg/㎡C.彻底戒烟，避免被动吸烟D.不饮或限制饮酒，男性每日酒精摄入量<25gE.每周4～7次中等强度有氧运动，每次30分钟左右9.2型糖尿病患者年度健康体检的必查项目包括（）。A.身高、体重、腰围测量B.血压、心率测量C.血常规、尿常规、肝肾功能检测D.空腹血糖、血脂检测E.心电图、腹部B超检查10.国家基本公共卫生服务慢性病患者健康管理的核心考核指标包括（）。A.高血压患者规范管理率B.高血压患者血压控制率C.2型糖尿病患者规范管理率D.2型糖尿病患者血糖控制率E.慢性病患者死亡率三、判断题（每题1分，共10分，对的打“√”，错的打“×”）1.辖区内35岁及以上常住居民每年首次到基层医疗卫生机构就诊时，应为其免费测量1次血压。（）2.2型糖尿病患者随访时若无下肢不适症状，可暂不检查足背动脉搏动。（）3.高血压患者连续1年血压控制达标且无并发症的，可减少至每年2次随访。（）4.空腹血糖受损是指空腹血糖在6.1～6.9mmol/L之间，且OGTT2小时血糖<7.8mmol/L。（）5.继发性高血压患者也属于高血压患者健康管理的服务范畴。（）6.2型糖尿病患者血糖控制达标后，无需每年进行并发症筛查。（）7.慢性阻塞性肺疾病稳定期患者需根据病情分级规律使用支气管扩张剂等药物，不可自行停药。（）8.65岁以上老年高血压患者的血压控制目标可适当放宽至<150/90mmHg，能耐受者可降至<140/90mmHg。（）9.2型糖尿病患者的饮食干预只需限制精制糖摄入，蛋白质和脂肪无需控制总量。（）10.慢性病患者健康管理的所有服务记录需及时更新至居民健康档案，确保信息可追溯。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述高血压高危人群的判定标准及管理要求。2.简述2型糖尿病患者需紧急转诊的指征。3.简述慢性病患者健康管理的4项核心质量控制指标及计算公式。4.简述基层慢性病患者生活方式干预的核心内容。五、案例分析题（每题15分，共30分）案例一：患者男性，63岁，退休教师，辖区常住居民，身高172cm，体重78kg，腰围91cm。确诊原发性高血压4年，最高血压168/104mmHg，目前口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd、缬沙坦胶囊80mgqd，自诉服药依从性尚可。本次随访自测血压152/94mmHg，无头痛、头晕、胸闷、胸痛等不适症状。吸烟史35年，每日约15支；饮酒史28年，每日饮白酒约120ml。日常饮食偏咸，每日食盐摄入量约8g；每周运动次数不足2次，每次运动时间约20分钟。母亲及哥哥均有高血压病史，无糖尿病、冠心病、慢性肾病等慢性病史。根据上述资料，回答下列问题：1.计算该患者的BMI，并判断体重状态。（3分）2.该患者的高血压分级及心血管危险分层是什么？请说明依据。（6分）3.针对该患者目前的情况，应采取哪些个体化干预措施？（6分）案例二：患者女性，59岁，身高158cm，体重72kg，腰围87cm，辖区常住居民。确诊2型糖尿病6年，最高空腹血糖11.2mmol/L，目前口服二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片30mgqd。本次随访空腹血糖8.6mmol/L，血压142/90mmHg，患者诉近1个月因照顾患病老伴，经常熬夜，饮食不规律，每周约2~3次忘记服药，偶尔出现心慌、出汗、手抖症状，进食糖果后10分钟左右可缓解。既往有高血压病史3年，未规律监测血压，偶测血压在140~150/90~95mmHg之间。无糖尿病视网膜病变、肾病、周围神经病变等并发症病史，父亲有2型糖尿病病史。根据上述资料，回答下列问题：1.该患者目前存在的主要健康问题有哪些？（4分）2.分析该患者血糖控制不佳的可能原因。（5分）3.针对该患者的情况，本次随访的核心管理要点有哪些？（6分）参考答案一、单项选择题1.B2.C3.A4.C5.B6.A7.B8.B9.B10.A11.C12.C13.C14.B15.B16.C17.D18.B19.B20.C二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABDE4.ABCDE5.ABCDE6.ACDE7.ABCE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCD三、判断题1.√2.×3.×4.√5.×6.×7.√8.√9.×10.√四、简答题1.（1）判定标准：具备以下任意1项及以上危险因素者，即为高血压高危人群：①收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg；②超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡，或腰围男性≥90cm、女性≥85cm）；③一级亲属有高血压病史；④长期过量饮酒（每日酒精摄入量男性≥25g、女性≥15g，或每周饮酒≥4次）；⑤长期高盐饮食（每日食盐摄入量≥5g）；⑥男性≥45岁、女性≥55岁；⑦长期精神紧张、体力活动不足。（3分）（2）管理要求：每半年至少测量1次血压，每年开展1次健康评估，针对性开展生活方式指导，干预危险因素，动态监测血压变化。（2分）2.2型糖尿病患者出现以下情况需紧急转诊：①血糖异常：空腹血糖≥16.7mmol/L伴酮症酸中毒症状，或血糖≤3.0mmol/L伴低血糖意识障碍；②急性并发症：出现糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒；③严重慢性并发症：突发心脑血管意外（脑卒中、急性心梗）、急性肾功能衰竭、糖尿病足坏疽、突发视力骤降/失明；④其他：意识改变、剧烈呕吐、严重感染、妊娠或哺乳期血糖控制不佳等基层无法处理的情况。（5分，答出5项即可得满分）3.（1）高血压患者规范管理率：按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理高血压患者人数×100%；（1.5分）（2）高血压患者血压控制率：最近一次随访血压达标（收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg）的人数/已管理高血压患者人数×100%；（1分）（3）2型糖尿病患者规范管理率：按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理2型糖尿病患者人数×100%；（1.5分）（4）2型糖尿病患者血糖控制率：最近一次随访空腹血糖达标（<7.0mmol/L）的人数/已管理2型糖尿病患者人数×100%。（1分）4.基层慢性病患者生活方式干预核心内容包括：①饮食干预：控制总热量摄入，减少钠盐、精制糖、饱和脂肪摄入，增加蔬菜、全谷物、优质蛋白摄入，戒烟限酒；②运动干预：根据患者病情和耐受情况，制定个体化运动方案，推荐每周150分钟中等强度有氧运动，搭配适当力量训练；③体重管理：通过饮食和运动控制体重，维持BMI在正常范围，减少腹型肥胖；④心理调节：指导患者缓解精神压力，保持情绪稳定，避免长期焦虑、紧张；⑤作息管理：规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠。（5分，每点1分）五、案例分析题案例一：1.BMI计算：BMI=体重（kg）/身高（m）²=78/（1.72）²≈26.4kg/㎡（2分）；体重状态：24.0≤BMI<28.0kg/㎡，属于超重（1分）。2.（1）高血压分级：2级高血压（1分）。依据：患者最高血压168/104mmHg，符合收缩压160～179mmHg和/或舒张压100～109mmHg的2级高血压诊断标准（1分）。（2）心血管危险分层：高危（1分）。依据：患者为2级高血压，同时存在以下危险因素：①年龄63岁（男性≥45岁）；②吸烟史；③过量饮酒；④高盐饮食；⑤超重+腹型肥胖（腰围91cm≥90cm）；⑥高血压家族史；⑦体力活动不足，累计危险因素≥3个，因此判定为高危（3分）。3.个体化干预措施：①药物干预：患者目前两种降压药联合治疗仍未达标，无药物不良反应，可调整用药方案，如将氨氯地平剂量增至10mgqd，或加用小剂量噻嗪类利尿剂，调整后2周内随访血压控制情况（2分）；②生活方式干预：制定戒烟限酒目标，逐步减少吸烟量直至完全戒烟，限制白酒摄入量至每日<25g；严格控制食盐摄入至每日<5g，减少隐形盐摄入；增加运动频率至每周5次，每次30分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑；控制体重，争取3~6个月内BMI降至24kg/㎡以下（2分）；③健康教育：讲解高血压控制达标重要性，指导患者自测血压并记录，告知高血压急症的识别要点和应急处理方法（1分）；④定期评估：每3个月评估血压控制情况、靶器官损