2025执业药师继续教育《中国高血压防治指南(2024年修订版)》解读

2025执业药师继续教育《中国高血压防治指南(2024年修订版)》解读2024年修订的《中国高血压防治指南》是基于近10年中国本土高血压流行病学、临床干预研究证据，结合我国人群高血压发病特点与防控实际完成的指导性文件，是2025年执业药师开展高血压药学服务、处方审核、患者健康教育的核心依据。本次指南修订共纳入中国本土原创研究证据占比达62%，彻底改变了既往部分推荐意见照搬欧美指南的问题，所有干预策略均围绕我国人群高盐摄入、盐敏感性占比高、脑卒中发病风险高于冠脉事件、合并代谢异常比例高的特征制定，具有极强的临床实操性。首先是流行病学数据的更新与防控目标调整。本次指南引用2018-2023年全国慢性病及危险因素监测的代表性数据显示，我国18岁及以上居民高血压粗患病率为27.9%，标化患病率为23.2%，估算现有高血压患者2.45亿，与2018年监测数据相比，患病率总体保持平稳，但知晓率、治疗率、控制率分别提升至51.6%、45.8%、16.8%，接受规范治疗患者的血压达标率（治疗控制率）为36.7%，虽然较10年前有显著进步，但与发达国家平均50%以上的控制率相比仍有明显差距，每年因高血压导致的脑卒中、心肌梗死、慢性肾衰竭、心血管死亡事件仍占慢性病死亡的40%以上，防控形势依然严峻。数据同时显示，我国18岁及以上居民正常高值血压（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg）检出率达39.1%，估算人数3.5亿，这部分人群10年内进展为确诊高血压的比例达45%，是高血压防控的重点前移人群。与欧美人群相比，我国高血压人群存在三个突出特征：一是盐敏感性比例高，汉族高血压患者中盐敏感者占58.2%，远高于欧美人群30%左右的平均水平，高盐摄入导致的容量负荷增加是我国人群高血压发病的核心机制之一；二是脑卒中与冠心病的发病比达5:1，血压升高导致的脑血管事件风险远高于冠脉事件，降压治疗的首要获益是降低脑卒中风险；三是中青年高血压人群中交感神经激活比例高，35-44岁中青年高血压患者中42%伴有静息心率增快、长期精神压力大、睡眠不足等交感激活表现。基于这些特征，本次指南明确提出高血压防控的核心目标是：通过全人群健康宣教、高危人群早期干预、确诊患者规范治疗，到2030年将我国高血压控制率提升至30%以上，心脑血管事件发生率较2020年下降25%。第二是诊断标准与血压测量规范的更新。针对社会广泛关注的高血压诊断界值调整传言，本次指南保持诊断标准的连续性与稳定性，明确高血压的诊断依据为：未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，这一标准与世界卫生组织2021年发布的高血压指南标准保持一致，并未下调至130/80mmHg。同时指南简化了血压水平分级，将既往3级分类法调整为2级：1级高血压为收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg；2级高血压为收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg，取消了原有的3级高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）分类，这一调整的核心目的是简化临床决策流程——只要患者血压≥160/100mmHg，即属于需要立即启动联合降压治疗的高危人群，无需因血压超过180/110mmHg单独设置层级，避免临床决策中过度分层带来的实操混乱。指南进一步强化了诊室外血压在诊断与疗效评估中的价值，明确两类诊室外血压的诊断阈值：家庭自测血压的高血压诊断阈值为平均收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg；动态血压监测的诊断阈值为24小时平均血压≥130/80mmHg，白天平均血压≥135/85mmHg，夜间平均血压≥120/70mmHg。针对临床常见的特殊血压类型，指南明确了识别要点：一是白大衣高血压，指诊室血压达到高血压诊断标准，但诊室外血压长期正常，这类人群占所有诊室血压升高人群的10%-15%，心血管风险略高于正常血压人群，但无需立即启动药物治疗，以生活方式干预和定期随访为主，避免过度治疗导致的低血压风险；二是隐蔽性高血压，指诊室血压未达到诊断标准，但诊室外血压已经升高，这类人群占比达10%-20%，多表现为夜间高血压、清晨高血压，因为无明显诊室血压升高极易漏诊，其心血管风险与确诊高血压相当，需要及时启动干预。指南对血压测量操作规范提出了统一、可落地的要求，是执业药师在药店、社区开展血压测量服务的核心准则：测量前30分钟需避免剧烈运动、吸烟、饮用咖啡或浓茶，排空膀胱，安静休息5-10分钟；测量时取坐位，背靠座椅，双脚平放地面，上臂裸露、自然伸展，上臂中点与心脏处于同一水平；需选用经国际标准认证的上臂式电子血压计，不推荐常规使用腕式血压计（仅在上臂围超过42cm、无法使用常规袖带的情况下选用），袖带气囊需覆盖80%的上臂周径，避免袖带过松导致测量值偏高、过紧导致测量值偏低；每次测量连续测2-3遍，每遍间隔1分钟，取后2次测量的平均值作为最终结果；初次测量时需同时测量双侧上臂血压，选择血压数值较高的一侧作为长期测量的固定手臂，如果双侧上臂血压差值超过20mmHg，需警惕锁骨下动脉狭窄等血管病变，提醒患者及时就医排查。第三是心血管风险分层与干预时机的更新。本次指南保留了风险分层的核心框架，将既往“很高危”分层统一调整为“极高危”，结合中国人群证据更新了风险判定的相关指标：一是新增静息心率增快（静息心率≥80次/分）为独立危险因素，明确交感神经过度激活对心血管事件的预测价值；二是将高尿酸血症（男性血尿酸≥420μmol/L、女性≥360μmol/L）、非高密度脂蛋白胆固醇升高、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征纳入危险因素清单；三是调整早发心血管病家族史的判定标准，将一级亲属心血管病发病年龄从原有的男性<55岁、女性<65岁，收紧至男性<50岁、女性<55岁，提升对家族遗传风险的识别敏感度；四是将长期高盐摄入（每日烹调用盐≥5g）、长期心理压力过大、睡眠不足（每日睡眠<6小时）纳入风险修正因子，作为评估患者10年心血管病发病风险的补充依据。基于风险分层结果，指南明确了不同人群的干预启动时机：一是极高危人群，包括已经合并冠心病、脑卒中、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD3期及以上）、糖尿病的患者，只要血压≥140/90mmHg需立即启动药物治疗；如果血压处于正常高值范围（130-139/85-89mmHg），也推荐在生活方式干预的基础上启动小剂量药物治疗，将血压控制到目标范围，降低远期事件风险。二是高危人群，包括2级高血压患者、1级高血压合并3个及以上危险因素或靶器官损害（左室肥厚、微量白蛋白尿、颈动脉内膜增厚、动脉粥样斑块）的患者，只要血压≥140/90mmHg需立即启动药物治疗。三是中危人群，指1级高血压合并1-2个危险因素的患者，可先进行4-12周的强化生活方式干预，如果干预后血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗。四是低危人群，指1级高血压不合并任何危险因素的患者，可先进行1-3个月的生活方式干预，血压仍不达标再启动药物治疗。第四是降压治疗目标值的精准化调整。本次指南基于中国人群大型临床研究证据（主要为阜外医院牵头的STEP老年高血压研究，共纳入8511名60-80岁老年高血压患者，随访4.8年的结果显示，强化降压至收缩压110-130mmHg较常规降压至130-150mmHg，脑卒中风险降低33%、急性冠脉综合征风险降低23%、急性心衰风险降低73%、心血管死亡风险降低28%，且未增加严重不良事件风险），对不同人群的降压目标做出了分层次、精准化的推荐，核心导向是“能耐受则强化”，避免“年龄大了血压高一点正常”的错误认知：一是18-64岁的成年高血压患者，推荐血压控制目标为<130/80mmHg，能耐受的患者可进一步降至<120/70mmHg，但收缩压不宜低于110mmHg，避免低灌注风险；二是65-79岁的老年患者，第一阶段降压目标为<140/90mmHg，如果患者对治疗耐受良好，无头晕、乏力、体位性低血压等表现，可进一步降至<130/80mmHg；三是≥80岁的高龄老年患者，第一阶段降压目标为<150/90mmHg，身体状态良好、日常活动能力正常、能耐受治疗的患者可进一步降至<140/90mmHg，需注意舒张压不宜低于60mmHg，避免影响冠脉灌注诱发心肌缺血；四是合并特殊疾病的人群，合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、CKD合并蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥30mg/24h）、脑卒中恢复期的患者，降压目标为<130/80mmHg；无蛋白尿的CKD患者降压目标为<140/90mmHg；妊娠期高血压患者降压目标为130-140/80-90mmHg，避免降压过度影响胎盘血液灌注。第五是生活方式干预的量化推荐。指南明确生活方式干预是所有高血压患者全程需要坚持的基础治疗措施，无论是否启动药物治疗，都必须长期坚持，且每一项措施都给出了可量化的操作标准与明确的降压效果，方便执业药师开展患者健康教育：一是减盐干预，这是针对我国人群发病特征的核心干预措施，推荐每日烹调用盐摄入量严格控制在5g以内（约一个啤酒瓶盖的平装满量），同时警惕隐形盐摄入，包括酱油（10ml酱油约含1.6g钠盐）、酱菜、加工肉制品、膨化食品、外卖食品中的隐形钠盐，例如一包常规方便面的调料包含盐量可达5-6g，相当于成年人一天的推荐摄入量。数据显示，我国居民每日盐摄入平均减少3g，即可使收缩压下降4-5mmHg，脑卒中风险降低15%。对盐敏感性高血压患者，可推荐选用低钠高钾盐，但CKD3期及以上、长期服用ACEI/ARB类药物或螺内酯的患者，需在监测血钾的前提下使用，避免高钾血症风险。二是合理膳食，推荐采用中国版DASH饮食模式，每日摄入新鲜蔬菜300-500g、新鲜水果200-350g、全谷物占主食比例1/3以上，适量摄入低脂奶、豆类、深海鱼，减少饱和脂肪、添加糖、反式脂肪摄入，坚持DASH饮食模式可使收缩压下降8-14mmHg。针对老年患者担心“水果性寒”不敢食用的误区，需明确无糖尿病、严重肾功能异常的患者，每日摄入足量水果可补充钾离子，辅助降低血压。三是规律运动，推荐每周累计完成至少150分钟中等强度有氧运动，包括快走、慢跑、游泳、骑行等，运动时心率达到（220-年龄）的60%-70%即可，每周运动5-7次，每次30分钟，同时每周搭配2次肌肉力量训练；需提醒患者，当血压超过180/110mmHg时暂时避免剧烈运动，待血压控制平稳后再逐步开始运动，坚持规律运动可使收缩压下降5-8mmHg。四是体重管理，推荐将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/㎡，男性腰围控制在90cm以内，女性腰围控制在85cm以内，体重每降低1kg，收缩压可下降1-2mmHg。五是戒烟限酒，明确吸烟（包括二手烟）会显著升高血压、损伤血管内皮，要求所有患者彻底戒烟；饮酒不存在“安全剂量”，任何度数的酒精饮品都会升高血压，推荐患者完全戒酒，戒酒可使收缩压下降2-4mmHg，纠正“喝红酒软化血管”的错误认知。六是心理与睡眠管理，指导患者通过运动、冥想等方式缓解长期焦虑、紧张情绪，保证每日7-8小时睡眠；对合并打鼾、夜间憋醒、白天嗜睡的患者，需提醒排查阻塞性睡眠呼吸暂停，这类疾病导致的夜间低氧会引发血压昼夜节律紊乱，是中青年难治性高血压的常见诱因。第六是药物治疗策略的核心更新。指南明确了降压药物使用的基本原则：小剂量起始、优先选择长效制剂、联合治疗、个体化用药，同时对一线药物选择、联合方案推荐做出了更贴合中国人群的调整。在一线药物选择方面，明确ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）、CCB（钙通道阻滞剂）、噻嗪类/噻嗪样利尿剂四类药物为无合并症高血压患者的初始首选药物，无绝对的优先级排序，需根据患者的血压特点、合并症选择；β受体阻滞剂适用于合并冠心病、心力衰竭、快速心律失常、静息心率≥80次/分的交感激活型高血压患者，属于有明确适应症人群的一线用药，纠正了此前“β受体阻滞剂退居二线”的误读。指南特别强调，噻嗪样利尿剂（吲达帕胺缓释片、氯噻酮）相较于传统噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪），降压作用更平稳、半衰期更长，降低脑卒中风险的证据更充分，推荐优先选用，使用时需采用小剂量（吲达帕胺1.5mg/天、氢氯噻嗪12.5mg/天），避免大剂量使用导致的糖脂代谢紊乱、低血钾等不良反应。针对常见药物不良反应的识别与处理，指南也给出了明确的实操指引：ACEI类药物引发的无痰干咳发生率约10%-20%，多表现为咽喉部痒感、夜间加重，与剂量无关，可耐受者无需停药，不耐受者可换用ARB类药物，无需常规使用止咳药物；CCB类药物引发的脚踝水肿多为下午加重、晨起减轻，是外周血管扩张导致的局部反应，并非肾功能损伤，联合小剂量ACEI/ARB或利尿剂即可缓解，无需停药；小剂量噻嗪类利尿剂引发低血钾的概率不足5%，可通过适当摄入高钾食物预防，定期监测血钾即可，无需常规补钾；β受体阻滞剂可能导致乏力、心动过缓，若静息心率不低于55次/分、无明显头晕乏力可继续使用，若心率低于50次/分需在医生指导下调整剂量，严禁突然停药，避免引发心率反跳、血压骤升、心绞痛发作等撤药综合征。联合治疗是本次指南重点强调的治疗策略，明确2级高血压（≥160/100mmHg）、血压超过目标值20/10mmHg以上的患者，初始治疗即可采用小剂量两种药物联合，无需先单药治疗逐步加量，联合治疗的血压达标率较单药治疗提升30%以上，且通过药物作用机制互补可减少不良反应。指南优先推荐单片复方制剂（SPC）作为联合治疗的首选，相较于自由联合用药，单片复方制剂可减少患者每日服药数量，提升治疗依从性，达标率可提升20%左右。推荐的优选联合方案包括三种：一是ACEI/ARB+CCB方案，适用于绝大多数中国高血压患者，尤其是合并动脉粥样硬化、老年单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压的患者，CCB的扩血管作用可快速降压，ACEI/ARB可抑制肾素激活，同时抵消CCB常见的脚踝水肿不良反应，协同降低脑卒中、冠脉事件风险；二是ACEI/ARB+噻嗪样利尿剂方案，适用于合并心力衰竭、老年高血压、容量负荷过重的盐敏感性高血压患者，利尿剂通过排钠减少容量负荷，ACEI/ARB可抵消利尿剂导致的低血钾、肾素激活不良反应，提升降压效果；三是CCB+噻嗪样利尿剂方案，适用于老年单纯收缩期高血压、合并脑卒中病史的患者，注意静息心率偏快的患者需谨慎使用，避免交感神经反射性激活。对两药联合常规剂量治疗后血压仍未达标的患者，推荐启动三药联合方案，优先选择ACEI/ARB+CCB+噻嗪样利尿剂的组合，这一方案覆盖了高血压发病的三大核心机制（肾素激活、外周阻力升高、容量负荷过重），长期治疗的血压达标率可达80%以上。对三药足量联合治疗后血压仍未达标的难治性高血压患者，可加用第四种药物，优先选择小剂量螺内酯（20-40mg/天），使用过程中需监测血钾与肾功能；螺内酯不耐受的患者可选择β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或中枢性降压药。此外，指南将ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，沙库巴曲缬沙坦）纳入备选一线药物，适用于合并心力衰竭、左室肥厚、ACEI/ARB治疗血压控制不佳的患者，其降压幅度优于常规ARB，且兼具明确的靶器官保护作用；SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，列净类药物）被推荐用于高血压合并糖尿病、CKD、心力衰竭的患者，无论血糖是否升高，联合使用均可获得额外的心血管与肾脏保护作用，平均可降低收缩压3-5mmHg，使用时需提醒患者注意多饮水，保持泌尿生殖系统清洁，降低感染风险。针对不同特殊人群的药物选择，指南给出了明确的推荐与禁忌：一是妊娠期高血压患者，优先选择拉贝洛尔、长效硝苯地平、甲基多巴，严禁使用ACEI/ARB、螺内酯、噻嗪类利尿剂，避免导致胎儿畸形、羊水过少、胎儿生长受限，执业药师在处方审核中发现妊娠患者开具上述禁忌药物时需第一时间拦截；二是老年高血压患者，优先选择长效CCB、ACEI/ARB、噻嗪样利尿剂，从小剂量起始，逐步调整剂量，提醒患者注意防范体位性低血压，起床时遵循“三个半分钟”原则（醒后躺半分钟、坐起半分钟、床边站立半分钟再行走）；三是高血压合并CKD患者，优先选择ACEI/ARB类药物，在CKD1-3期使用可减少尿蛋白、延缓肾功能进展，双侧肾动脉狭窄、血钾≥5.5mmol/L的患者禁用，CKD4期及以上患者需在专科医生严密监测下使用；四是高血压合并糖尿病患者，优先选择ACEI/ARB类药物，减少糖尿病肾病风险，血压控制不佳时可联合长效CCB或小剂量噻嗪样利尿剂。指南同时强调，在排查难治性高血压时，需首先询问患者是否使用可能升高血压的药物，包括非甾体类抗炎药（布洛芬、双氯芬酸钠等）、糖皮质激素、复方避孕药、含麻黄碱的复方感冒药、甘草制剂等，这类药物可导致血压升高5-10mmHg，是长期用药患者血压控制不佳的常见诱因，必要时可调整为对血压影响较小的替代药物。指南还对血压节律管理、特殊类型高血压识别做出了实操性推荐。正常人体血压呈“杓型”节律，即夜间血压较白天下降10%-20%，若夜间血压降幅不足10%为非杓型、降幅超过20%为超杓型、夜间血压高于白天为反杓型，节律异常者的心血管事件风险较正常节律者升高2-3倍。针对清晨高血压（醒后1小时内、服药前测量血压≥135/85mmHg），需优先选择半衰期24小时以上的长效降压药，指导患者醒后立即服药，避免晨峰血压过高诱发心脑血管事件；对夜间血压升高的患者，可将长效降