胆囊结石与胆囊炎诊疗速查（科室精简版）

胆囊结石与胆囊炎诊疗速查（科室精简版）文档定位：供门诊、病房、科室培训快速查阅的精简速查版，内容依据《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》、《急性胆道感染东京指南（TG18）》与《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》整理；完整版（含推荐意见编号、参考文献与逐条论证）见同目录《胆囊结石与胆囊炎诊疗规范》。本文不替代执业医师的个体化决策。阅读前请注意三处口径：①无症状胆囊结石在2021版共识中是有手术指征的，不是"仅高危才做"；②保胆取石被该共识明确反对，不是"争议中、严格掌握适应证"；③具备癌变危险因素却拒绝手术者，随访周期是3个月，不是6～12个月。1.分型速览类型要点临床意义胆囊结石胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石；分无症状与有症状（胆绞痛）结石本身即胆囊癌危险因素急性结石性胆囊炎结石嵌顿胆囊管，可进展为水肿、化脓、坏疽、穿孔；按TG18分Ⅰ—Ⅲ级分级决定手术时机与引流选择慢性胆囊炎长期刺激致胆囊壁纤维化增厚、收缩功能减退，可反复急性发作需与功能性胃肠病鉴别非结石性胆囊炎多见于危重、创伤、ICU患者进展快、预后差，易漏诊2.诊断急性胆囊炎（TG18框架）：局部炎症表现加全身炎症反应各1项为疑似，再经影像学证实即确诊。维度内容局部右上腹压痛、肌紧张、Murphy征阳性、右上腹可触及痛性包块全身发热、白细胞升高、CRP与PCT升高影像胆囊结石、胆囊壁增厚≥3mm、双边征、胆囊增大、胆囊周围渗出检查选择：腹部超声为首选，同时评估结石、胆囊壁厚度、积液、瓷化胆囊、息肉与腺肌症；怀疑合并胆总管结石、胆管扩张或黄疸时用MRCP；需评估坏疽、穿孔、腹腔脓肿、气肿性胆囊炎或排查肿瘤时用CT。实验室查血常规、CRP、PCT、肝功能、淀粉酶以排除胆源性胰腺炎，重症加查乳酸、凝血与肾功能。鉴别：上消化道穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、右侧胸膜炎、心绞痛或心梗、肝脓肿、右输尿管结石。慢性胆囊炎的鉴别同样重要——胃十二指肠溃疡、慢性胃炎、反流性食管炎症状高度重叠，是术后症状不缓解的常见原因。3.治疗决策一张表覆盖主要情形，后文只展开关键点。情形首选处理时点与边界无症状胆囊结石胆囊切除术（共识推荐无论有无症状均推荐切除）不接受手术者密切随访，出现症状或并发症时及时手术有症状结石、慢性胆囊炎反复发作择期腹腔镜胆囊切除术（LC）保守治疗仅缓解症状，不能根除结石急性胆囊炎Ⅰ级早期LC起病1周内手术，72h内为最佳时机急性胆囊炎Ⅱ级早期或急诊LC；不耐受手术且保守无效者先行胆囊引流（首选PTGBD）稳定后择期切除急性胆囊炎Ⅲ级器官支持与抗感染优先，多数先行PTGBD桥接穿孔、胆汁性腹膜炎须及时外科干预；无重症支持与手术经验者尽早转诊合并胆总管结石ERCP取石后二期LC，或LC＋胆总管探查取石（LCBDE）一期完成先处理胆总管，再处理胆囊合并胆源性胰腺炎先规范治疗胰腺炎，稳定后同期或限期切除胆囊目的是防复发高危、不能耐受手术PTGBD引流禁忌为严重出血倾向与大量腹水；引流非根治3.1胆囊结石：风险分层而非"够格才做"共识的手术指征包含五类：胆囊结石无论有无症状；出现继发胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症；具有胆囊癌危险因素；合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病；胆囊畸形。下列危险因素用于判断紧迫性与随访强度，不是"是否手术"的门槛。危险因素依据与提示结石直径≥3cm单发结石＞3cm者患胆囊癌风险为＜1cm者的10倍充满型结石、胆囊萎缩、胆囊无功能慢性炎症与癌变风险叠加瓷化胆囊约25%与胆囊癌高度相关胆囊壁增厚≥3mm影像学预警信号，需与慢性炎症、腺肌症区分合并息肉≥10mm，或6个月内增长＞3mm≥10mm息肉约1/4发生恶变合并糖尿病、肝硬化、免疫低下、肥胖急性发作易进展为重症，术后风险亦升高合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎约10%胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常节段型胆囊腺肌症约6%胆囊腺肌症患者合并胆囊癌；壁厚＞10mm建议尽早手术既往胆源性胰腺炎、胆总管结石、胆囊炎发作史属已发生的并发症，指征明确3.2保胆取石、溶石与碎石：立场要写清保胆取石：2021版外科共识推荐2为"坚决反对"对胆囊良性疾病实施保胆取石、保胆取息肉及胆囊部分切除术，理由是结石复发率高，且保胆术后的胆囊本身成为胆囊癌高危因素；《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》称其为"不规范的治疗方法"。国内另有中国医师协会内镜医师分会的《内镜保胆手术指南（2021版）》给出适应证（胆囊壁厚≤5mm、炎症轻微等），两者立场相反、不可合并表述。术前谈话与病历文书应以外科共识为准。药物溶石与碎石：药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石、经皮胆囊碎石溶石，共识明确不作推荐——危险性大且临床研究证明基本无效。排石的最大风险是结石坠入胆总管，诱发急性胆管炎或胆源性胰腺炎。熊去氧胆酸仅可作为不能手术者的个体化尝试，不构成标准内科治疗。4.急性胆囊炎分级与阈值分级既是治疗路径依据，也是交班必备信息，阈值须准确。级别判定标准Ⅰ级

轻度不符合Ⅱ级、Ⅲ级标准；无器官功能障碍，胆囊炎症改变较轻，手术风险低Ⅱ级

中度具备任一：白细胞＞18×10⁹/L；右上腹可触及压痛肿块；症状持续＞72h；明显局部炎症（坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆汁性腹膜炎、气肿性胆囊炎）Ⅲ级

重度具备任一器官／系统功能障碍：心血管——需多巴胺≥5μg/(kg·min)或任何剂量去甲肾上腺素；神经——意识障碍；呼吸——PaO₂/FiO₂＜300mmHg；肾——少尿或血肌酐＞176.8μmol/L；肝——PT-INR＞1.5；血液——血小板＜100×10⁹/L易错点："症状＞72h"是Ⅱ级的判定项，但它不构成推迟手术的理由——Ⅰ级的推荐仍是1周内尽早手术、72h最佳。5.用药场景用药边界胆绞痛解痉为主：间苯三酚、山莨菪碱；疼痛剧烈时可短期用阿片类青光眼、前列腺增生慎用抗胆碱药；阿片类属常规做法，非共识统一规定，按患者情况与药品管理要求决定急性胆囊炎抗感染经验性覆盖肠杆菌科革兰阴性杆菌与厌氧菌，按药敏与耐药监测降阶梯按TG18分级决定用药强度；单纯胆绞痛、无感染证据者不用抗菌药物；规范留取胆汁等标本送培养利胆熊去氧胆酸仅用于不能手术者的个体化尝试等特定情形，不作为一线常规治疗支持治疗同步跟进：禁食、胃肠减压、静脉补液与电解质纠正。6.手术要点与并发症LC为首选术式，开腹或小切口作为中转备选；目前不推荐机器人与经自然腔道内镜胆囊切除术作为常规。核心质量要求是辨认Calot三角、预防胆管损伤；术中怀疑恶变即送冰冻病理。胆囊标本应广泛取材行病理检查，因同一胆囊不同部位可能分别存在癌变与炎性组织，单点取材易漏诊。近期并发症：胆出血、胆漏、胆管损伤、残余结石。远期可有餐后腹胀、脂肪餐不耐受、腹泻（胆汁酸代谢改变），多经低脂饮食与对症处理改善。7.饮食与随访饮食：急性期禁食，好转后过渡流质与低脂半流；稳定期规律三餐（尤其早餐，减少胆汁淤积）、低脂饮食，忌暴饮暴食与高脂夜宵；肥胖者缓慢减重，禁止快速节食减重——快速减重反而促进结石形成。随访：一般保守观察者每6～12个月复查超声，记录结石大小、胆囊壁厚度与有无息肉；具备胆囊癌危险因素而拒绝手术者，每3个月到具备肝胆胰专科能力的医院行超声与肿瘤标志物检查；胆囊切除术后出现持续右上腹不适、黄疸、发热者随时复查，排除残余结石与胆管损伤。急症预警：须立即就诊持续右上腹剧痛＞4～6h不缓解、寒战高热、黄疸、血压下降、意识改变——警惕胆囊穿孔、急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克，不宜继续居家观察。8.与本轮所提供稿件的差异本稿在保留原结构的基础上，对以下六处作了修正，理由均为与共识原文或指南数据不符。序原稿本稿1无症状结石仅在列出的高危情形下才"建议手术"，其余随访共识为"无论有无症状均推荐切除"；危险因素用于判断紧迫性与随访强度2保胆取石"存在学术争议，不推荐常规保胆"共识为"坚决反对"，胆囊癌指南称"不规范的治疗方法"；另列内镜指南作为相反口径3拒绝手术者"每6～12个月复查"具癌变危险因素者应为每3个月查超声与肿瘤标志物4Ⅱ级仅列4项判定补入右上腹压痛肿块、肝脓肿、胆汁性腹膜炎、气肿性胆囊炎5Ⅲ级仅写"器官功能