椎体后凸成形术的教学查房

椎体后凸成形术的教学查房演讲人：刀客特万（本人原创，搬运必究）DATE2026年骨科教学查房导览01查房目的与疾病知识明确查房目标，建立PKP疾病认知框架02病例资料与护理评估以真实病例切入，完成系统化护理评估03护理诊断与护理措施确立护理问题，落地围手术期护理措施04效果评价与难点研讨验证护理成效，聚焦临床难点与教学讨论05健康宣教与查房小结延伸出院指导，完成教学查房闭环查房目的与疾病知识知其然，更知其所以然明确查房目标，夯实PKP疾病认知基础明确查房目标，夯实PKP疾病认知基础01四个目标锚定查房方向教学查房以目标为导向，四个维度锚定学习深度目标导向·有的放矢主持人心中有数：前两项偏基础，后两项偏拔高。学员层次不齐——老护士一看就懂，新入职还需回翻解剖书，查房别平均用力。01知识目标基础·温故知新熟悉PKP手术

原理、适应证与禁忌证，掌握胸腰椎椎体局部解剖特点。02技能目标基础·上手能练掌握围手术期

评估、体位管理、并发症观察

及功能锻炼指导，能独立完成术后早期护理。03教学任务拔高·思辨预警通过病例讨论，引导识别

骨水泥渗漏、肺栓塞

等高危并发症的预警信号。04质量目标拔高·全程质控将护理程序贯穿

术前、术中、术后

各环节，提升高龄患者围术期安全水平。两个术式，一字之差核心差异PKP与PVP同属脊柱微创手段，切口均约

半厘米，核心差异只在一步——球囊扩张VS怎么选→塌陷不重、高度丢失

<1/3、经济一般→PVP够用→塌陷明显、后壁破损、后凸畸形→选PKP→球囊一步，价格差

1-2倍，渗漏率大幅下降PVP经皮椎体成形术直接灌注操作骨水泥直接注入无空间椎体，压力大比方往压扁的椎体里灌浆，畸形固定PKP经皮椎体后凸成形术先撑后填操作球囊撑开塌陷椎体，腾出空腔后低压灌注比方先撑起再填，部分恢复椎体高度，矫正后凸适应证：谁该上这台手术适应证把握，是PKP安全的第一道关。新鲜骨折与延迟愈合骨折效果最好；陈旧性已愈合椎体不主张做预防性手术。1骨质疏松性椎体压缩性骨折临床最大头老年人轻微外力即可骨折，保守治疗

3-4周

不缓解，应考虑手术。2Kummell病椎体缺血性坏死伤后一度不痛、随后再痛，X线见椎体内真空裂隙；骨水泥效果往往出奇地好。3肿瘤性病变转移瘤·骨髓瘤·侵袭性血管瘤溶骨破坏明显、疼痛顽固、放化疗压不住时，PKP可姑息止痛、稳定脊柱。禁忌证：红线必须守住禁忌证筛查直接关系手术安全绝对禁忌证碰都不能碰1有脊髓、马尾或神经根压迫症状2椎体完全塌陷成扁平椎，导针无法置入3活动性感染未控制，尤其是脊柱骨髓炎、硬膜外脓肿4凝血功能明显异常5对骨水泥或造影剂过敏相对禁忌证得掂量着来1椎体后壁骨皮质破坏不完整，骨水泥易向椎管渗漏2压缩超过椎体高度

2/33爆裂性骨折4同时段骨折椎体超过

3个5身体极度衰弱，难以耐受手术术前必查最易被忽视的红线后壁破损最易忽视年轻医生看片只盯压缩程度，后壁线断裂未发现，术中骨水泥一渗，神经症状说来就来。MRI、CT逐层细看核心判断：禁忌证筛查直接关系手术安全——红线必须守住。这个环节省不得止痛不只是撑住骨头PKP术后疼痛多在

24–48小时

内明显缓解，有效率可达

九成以上——机制其实有三层。搞懂这三层，术前谈话才讲得透——为什么一根针进去，躺下就不那么痛了。第一层稳机械稳定骨水泥凝固后把骨折碎片粘连成一个整体，恢复脊柱前柱支撑，减少对周围神经末梢的异常牵拉。第二层热热效应骨水泥聚合反应放热，温度可升至

七十度上下，椎体内游离的痛觉神经纤维被热灭活，疼痛信号无法上传。第三层化化学毒性骨水泥单体对椎体内神经组织具有细胞毒性，是快速持久止痛不可忽视的机制。穿刺路径：经椎弓根→椎体胸腰椎解剖是安全底子PKP的穿刺路径是经椎弓根进椎体——查房时，解剖这块至少要拎清三点1椎弓根是天然骨性通道两侧对称——进针时贴着内侧壁走，能最大程度避开神经根。2椎基静脉孔是解剖薄弱点位于椎体后壁近中央，属天然皮质缺损——骨水泥最容易从此漏进椎管。3胸腰椎穿刺难度差异明显腰椎椎体大、椎弓根粗，穿刺相对从容；胸椎椎体小、椎弓根细，进针角度稍偏就可能出问题。胸椎段操作对护士的术中配合要求更高——盯X线透视的注意力一点不能松。解剖不是摆设，是每一条渗漏路径都写在骨头上的。02病例资料与护理评估从一例真实患者说起以病例为镜，完成系统化护理评估病例基本信息患者张某某年龄78岁职业退休教师入院2026年7月18日主诉与受伤经过主诉：摔伤后腰背部疼痛伴活动受限

十二天十二天前在家如厕后起身时不慎滑坐于地，臀部着地，当时尚能缓慢站起，自觉腰部钝痛。自行贴膏药、卧床休息后，疼痛始终未缓解，翻身、起床愈发吃力，遂由家属送来就诊。入院状态与初步判断被动体位，轮椅推入疼痛定位于胸腰段翻身、坐起时最明显平卧不动尚可忍受无下肢麻木无大小便障碍初步判断：高龄女性，低能量损伤，慢性腰背痛进行性加重，高度怀疑

骨质疏松性椎体压缩骨折。摔伤十二天才来，时间窗口还来得及。病例切入：一例高龄摔伤既往史里藏着评估重点既往史高血压12年口服拉西地平，血压控制尚可2型糖尿病8年饮食控制配合二甲双胍慢性阻塞性肺疾病5年平素上楼偶有气促过敏史否认药物及食物过敏史专科查体脊柱胸腰段后凸畸形不明显，胸12棘突局部深压痛、叩击痛，向两侧放射不明显双下肢感觉、运动、肌力均正常，肌力

四级以上直腿抬高试验阴性双侧膝腱反射对称存在这些信息要划出来1糖尿病

八年——伤口愈合和感染风险要警惕2慢阻肺病史——俯卧位耐受时间得评估，术中涉及骨水泥综合征的防范3高龄且独居——出院后的照护支持系统进入评估清单基础病多，并不意味着不能手术，但护理的每一环都要往前多想一步。影像证据是术前决策的基石责任椎判定责任椎定在

胸12——新鲜度、位置、后壁完整性三个关键信息齐备，手术指征成立。影像检查结果X线片胸腰段退行性改变；胸12椎体前缘高度减低约

三分之一，呈轻度楔形变磁共振T1WI胸12椎体低信号、T2WI抑脂序列高信号，为新鲜骨折水肿典型表现；排除椎体后壁破裂和椎管内占位骨密度T值

-3.4，明确重度骨质疏松带教提示：老年患者腰背痛，平片有时看不出问题——尤其新鲜骨折早期，一定要看磁共振抑脂像。很多漏诊问题就出在只拍片子没做MRI，把新鲜骨折当退行性骨病处理，耽误了最佳治疗窗口。影像学锁定了责任椎护理评估：三个维度铺开评估不是照表打勾，得把数据背后的风险读出来——三个维度放下，护理问题基本浮出水面核心判断：评估不只记数据，更要找风险痛疼痛评估NRS7分重度疼痛入院时NRS评分

7分，属重度疼痛；翻身、起坐时加重至

8分，静卧时降至

3~4分。疼痛性质为持续性钝痛，定位清晰，是椎体骨折的典型表现。能功能评估Barthel50分中度依赖日常生活能力评估显示，穿衣、如厕、下床行走均需他人协助，卧床时间显著延长。Barthel指数

50分，中度依赖。险风险评估17分Braden：有压疮风险50分Morse：跌倒高风险5分Caprini：卧床、高龄、肥胖倾向，静脉血栓中高危肺功能合并慢阻肺，重点关注俯卧位耐受与术中通气护理诊断与护理措施问题导向，措施落地确立护理诊断，落实围手术期护理措施03护理诊断：优先排序列出排序逻辑1首优·疼痛疼痛是眼前急迫问题，列为首优。2中段·感染/压疮/血栓卧床引出的连锁风险，排在中段。3全程·焦虑/知识缺乏贯穿全程，靠宣教逐步消化。七条诊断彼此牵连——疼痛压不住，活动就起不来，后续风险全跟着恶化。疼痛与椎体压缩骨折、手术创伤有关首优躯体活动障碍与椎体骨折疼痛、医嘱限制活动有关有感染的危险与高龄、糖尿病史、有创穿刺操作有关中段有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、疼痛限制翻身有关中段有下肢深静脉血栓形成的危险与卧床制动、高龄有关中段焦虑与对手术不了解、疼痛持续不缓解有关全程知识缺乏缺乏骨质疏松防治及术后康复相关知识全程1234567术前心理护理：先解心结高龄患者嘴上说不怕，夜里却翻来覆去睡不着。与其泛泛讲手术有多微创，不如直击她最担心的三件事——疼不疼多久能下地麻药风险大不大1沟通要点直击三大顾虑切口不到

1厘米，局麻醒着做，不用全麻术后疼痛缓解快，多数人

第二天

就能戴腰围下床请邻床刚做过同样手术的患者现身说法，比护士说十遍都强2家属协同术前敲定照护安排独居老人术后谁来照顾、出院后怎么安排，术前必须落实查房时多问一句，往往能问出不少实际问题「出院后家里谁搭把手？」3术前晚干预不硬扛睡眠不好、血压往上蹿的，及时请示医生用助眠药，别扛着术前准备：体位训练先行体位训练俯卧位·慢阻肺老人趴卧易呼吸不畅术前·训练启动提前2天→5分钟起步5→30分钟1头偏向一侧→2胸下、骨盆下各垫软枕→3腹部悬空呼吸顺畅逐步延长以试探耐受极限，无法耐受者提前沟通，术中可改侧卧位胃肠道准备PKP全程在X线透视下操作，肠道积气会致椎体显影模糊；术前两三天即开始调整饮食。宜：粗纤维宜：适量植物油禁：牛奶禁：豆制品禁：甜食等产气食物必要时术前晚用开塞露通便术日晨准备皮肤准备按常规执行，并复测血压、血糖，确认身体状态后再行手术。≥180mmHg须先控制血压，再行手术“一平二轴三支具”骨科行话回病房用平车，过床靠几人托住肩、腰、臀整体平移，严禁一人拽一人抱的扭曲式搬运。平卧时限2–4小时术后回床严格平卧：一是局部压迫止血，二是让骨水泥充分固化。轴式翻身核心动作两小时后可翻身：肩、腰、髋保持一条直线，中单兜住整体翻转，手脚一起动，不许扭身蹭；抓一侧肩膀生拽，极易在软组织炎症期重新勾起疼痛。科室规不规范，看一眼翻身动作就心里有数。腰围佩戴1–3个月下床必戴腰围，夜间休息可摘。术后搬运与体位：细节定成败搬运讲规范，翻身有章法，支具护全程疼痛护理：多管齐下降痛术后疼痛护理，不是发了止痛药就完事。评估得勤：术后

6小时

内每小时评估一次，之后常规每班评估。NRS评分量化记录!术后第二天疼痛不减反增，或出现新发放射痛，别急着加药——先排查骨水泥渗漏压迫神经，拍片确认比一味止痛更要紧。💊药物阶梯镇痛1轻中度疼痛首选非甾体抗炎药，注意胃肠道反应，尤其有胃病史的老年人2重度疼痛升级阿片类，警惕呼吸抑制，合并慢阻肺者须盯呼吸频率🧊非药物镇痛1穿刺部位疼痛毛巾裹冰袋外敷，单次

10–20分钟，术后

3天

内可间歇循环2平稳期隐痛体位调整、分散注意力、放松训练生命体征与神经观察立即通知医生下肢肌力下降、感觉减退或大小便排出困难。神经损伤的抢救，时间就是功能——早发现半小时，预后完全不一样。观察频次逐项打勾，写进护理记录单，不能凭印象。生命体征监测术后头两小时是观察窗口。警惕一过性血压波动，低血压低氧血症须排查

骨水泥植入综合征。每小时记录一次每四小时测一次神经功能观察·每班必查双侧脚趾活动踝关节背伸跖屈膝反射下肢麻木与放射痛「脚能不能勾起来，麻不麻」教会家属一句判断——观察神经受压最朴素的指标血压·心率·呼吸·血氧体温骨水泥渗漏：盯紧这些信号骨水泥渗漏是PKP最常见的并发症PKP渗漏率比PVP低得多，但绝不能掉以轻心无症状渗漏多在术后复查影像时发现，以动态观察为主，不必过度干预。渗漏路径与观察重点椎管与神经孔需紧急处理盯神经症状——下肢麻木、无力、放射性刺痛椎旁静脉易跑进肺里盯呼吸——胸闷、胸痛、呼吸困难、血氧往下掉椎间盘与椎旁软组织随访观察为主短期症状往往不重护理记录与查房提问1护理记录中，将

下肢感觉运动情况

与

呼吸情况

单独列两条，每班必填。2查房提问：骨水泥渗漏最紧急的两种后果是什么？——脊髓压迫

和

肺栓塞。最紧急后果脊髓压迫肺栓塞肺栓塞与感染：两道暗雷术后两大高危并发症，拼的是识别速度与处置果断预防三板斧并发症预防术前血糖调平稳术后合理使用抗生素保持切口干燥三招缺一不可。高龄合并糖尿病感染起病常不典型，烧也不太高，靠的就是护士的细致观察。肺栓塞要命的大雷危险信号突发

胸闷胸痛、呼吸困难、血氧骤降处置原则不管是否骨水泥引起，先按栓塞流程走——吸氧、制动、立即呼叫医生第一道防线术中术后

严密血氧监测，脂肪微粒与骨水泥微粒均可经椎旁静脉入肺切口感染八年糖尿病的暗雷危险信号敷料渗血渗液、皮肤

红肿热痛、体温升高伴寒战高危因素八年糖尿病史，血糖波动拖累切口愈合观察要点换药严格无菌操作，多摸切口、多问一句"这里还疼不"早期锻炼：从踝泵开始功能锻炼讲究梯度，一步别跳活动限制6周内不搬不抬3个月内提重≤2-3公斤禁区：弯腰、扭腰、久坐久站拾物：只能屈膝下蹲，腰部保持挺直术后当天踝泵运动麻醉清醒即开始，双腿同时勾脚、绷脚交替进行5秒勾脚5秒绷脚20次一组5-6组每天防血栓的底盘，下床正常行走前不要停术后1-2天直腿抬高平卧抬腿

30度

左右，维持数秒再放下30度抬腿高度数秒维持再放下锻炼股四头肌，为下地做准备术后3-7天五点支撑经医生评估后过渡：仰卧屈膝，以头、双肘、双足为支点把腰撑起5点头·双肘·双足初步激活腰背肌伤口饮食与生活护理清淡餐食搭配示例1切口护理保持敷料干燥，一般

1-2天

后撤除，之后

3-5天

内避免沾水，淋浴暂缓。穿刺点少许渗血属正常，若量多或颜色异常须及时报告。2饮食支持补钙补蛋白促愈合，同时避免油腻刺激胃肠；瘦肉、鱼、蛋、奶适量摄入，新鲜蔬果跟上。便秘是卧床老人常见问题，粗纤维与水分须保证，必要时请示医生使用缓泻剂。血糖偏高者主食定量、定时，水果选低升糖品种。3生活起居皮肤护理最易被忽视——卧床期间骶尾部、足跟须定时检查，

每2小时翻身一次

。二便护理同样关键，便后及时清理，保持会阴部干燥。琐碎细节，正是护理质量的试金石。效果评价与难点研讨用效果说话，以研讨深化验证护理成效，聚焦临床难点与教学讨论验证护理成效，聚焦临床难点与教学讨论04疼痛评分：术前术后对比各时间点NRS疼痛评分术前→出院

变化趋势7分术前NRS评分3分术后24小时1~2分出院时稳定镇痛效果确切术前NRS评分

7分，术后24小时降至

3分，出院时稳定在

1~2分，疼痛缓解显著且持续。活动限制明显解除配合镇痛护理，患者术后第二天即可佩戴腰围下床旁短距离活动，疼痛对躯体活动的限制明显解除。早期锻炼按计划推进疼痛缓解后，早期功能锻炼得以按计划顺利推进。文献对比显示，PKP骨水泥渗漏发生率明显低于PVP，差异具有统计学意义，安全优势明确。骨水泥渗漏发生率对比（PVPvsPKP）本病例验证与PKP低渗漏特性相符术中采用低压灌注，控制注入压力侧位透视全程监视骨水泥分布术后复查未发现骨水泥渗漏与PKP技术本身的低渗漏特性相符渗漏发生率：PKP更安全效果好不好，数据说话，也看患者脸上的表情。总体结论一项护理措施有没有效，归根结底看患者是否真正获益。本例各项预期目标均达成，护理计划有效。疼痛维度NRS7→1分NRS从入院

7分降到出院

1分，翻身起坐不再龇牙咧嘴，这是最直观的改善。功能维度Barthel70分出院时独立佩戴腰围下床行走，Barthel指数回升到

70分，从依赖走向基本自理。安全维度并发症零发生围术期无骨水泥渗漏、无肺栓塞、无切口感染、无压疮、无深静脉血栓，并发症零发生。满意度维度多方认可患者及家属对疼痛控制、翻身指导和出院宣教均表示认可，邻床老太成了病房的"义务宣教员"。护理效果：多维综合评价难点一：高龄多病如何破七十八岁患者，高血压、糖尿病、慢阻肺三座大山压着，护理难点首先就出在“既要又要”上。多病共存的护理，拼的是统筹能力，不是单项操作熟练度。1三组护理矛盾vs防血栓要早期活动，骨折疼痛却限制活动vs防压疮要勤翻身，翻身动作又怕牵动术椎vs控糖要限制碳水，术后修复又需要营养支持2破局策略分清先后急性期先保安全——疼痛压住、体位管住、渗漏防住；平稳期再推康复——活动量逐步放，控糖与营养支持动态调整。用药梳理术后医生往往停了部分口服药，护理上协助梳理用药清单，别让降压药、降糖药漏服或错服。难点二：俯卧位耐受难题难点核心慢阻肺叠加俯卧位，是本例术前评估里最让人心里打鼓的点：术中要趴半小时到一小时，胸部受压、腹部悬空不够，肺的扩张就受限，氧合一下来，手术再小也是风险。体位耐受这事，术前练三分，术中盯七分，两头都得抓。1术前体位训练破解耐受难题的关键预备训练目标：稳定俯卧

20分钟+，呼吸平稳、血氧不掉监测重点：血氧饱和度与主观感受及时调整：老人说不舒服别勉强，及时反馈医生调整方案，如术中改侧卧位2术中巡回监护全程盯紧，第一时间预警胸腹部垫枕位置是否正确呼吸音有无变化血氧饱和度持续下降，第一时间提醒术者教学讨论：骨水泥注入时机床旁查房·课堂提问查房讨论环节，抛个问题出去：骨水泥调好之后，什么状态下往里注射最合适？骨水泥三状态对比状态黏度特征临床风险太稀流动性大，一推就乱跑渗漏风险高拉丝期最理想调拌棒挑起可拉出细丝，黏度适中可推注、可控性好团状后期过稠，推注困难易堵管，弥散不佳术中配合要点洗手护士把控骨水泥状态，巡回护士关注环境温度与调拌时间——冬温室温低聚合慢，夏温室温高转眼就硬，这些都得有数。追问设计问如果注入过程中透视发现骨水泥往椎旁静脉跑，该怎么处理？答立即停止注入，调整针尖位置，必要时等水泥再聚合一点继续。“这种一问一答，比照着课件念十页都管用。”健康宣教与查房小结护理不止于病房延伸出院指导，完成教学查房闭环延伸出院指导，完成教学查房闭环05院外管理：防再折是核心出院不是终点，抗骨松才是根本PKP解决了这根椎体的骨折疼痛，可骨质疏松这个病根还在，不治，旁边的椎体还会接着折。抗骨质疏松三联一补钙饮食搭配钙剂，每日钙摄入量要够二补D维生素D促进钙吸收，光补钙不补D等于白补一半三用药抗骨吸收或促骨形成药物遵医嘱规范使用，定期监测骨密度居家防跌倒浴室加扶手地面防滑照明要足夜间先坐稳再下地防跌倒和抗骨松，两手都要硬。出院了，该怎么动，患者心里是模糊的。宣教要具体到

能做

和

不能做。✓能做的饭后慢走，从每次

十分钟

起步慢慢加佩戴腰围下床，腰围戴满医生要求的时间再撤天气好晒晒太阳，给维生素D活化创造条件弯腰捡东西一律

屈膝下蹲

替代✕不能做的

三到六个月

内提重物、长久弯腰、久坐打牌剧烈扭转、跳跃性运动起床别一个鲤鱼打挺猛坐起来，先

侧身、腿先下床、手撑着

慢慢起康复训练康复训练出院后继续做，五点支撑、小燕飞

这些腰背肌锻炼要等医生复查评估后再加量，做得太猛反而伤腰。分寸感，就是既不躺着不动，也不逞强蛮干。活动指导：动