静脉血栓栓塞症（VTE）临床诊疗规范

临床规范静脉血栓栓塞症（VTE）临床诊疗规范2026定义·诊断·治疗·预防课程导览01认识VTE定义与发病机制02识别与诊断临床表现与检查流程03规范治疗抗凝与介入策略04系统预防院内防控体系认识VTE同一疾病，不同阶段DVT与PE是同一疾病在不同阶段的表现01一个病名，两种表现VTE是一组疾病的总称：血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍。一体两面，而非两种独立疾病DVT血栓先在深静脉内形成，多发生于下肢深静脉，约占三分之二PE血栓脱落后随血流进入肺动脉，造成阻塞理解这一"一体两面"的关系，是后续学习临床表现、诊断思路与治疗策略的起点。魏尔啸三要素决定血栓形成静脉血栓形成遵循经典的魏尔啸三要素，三要素常相互叠加。血流滞缓长期卧床、制动、静脉曲张或右心衰竭使静脉回流减慢，是血栓形成的始动因素。血液高凝状态恶性肿瘤、妊娠、口服雌激素及遗传性易栓症使凝血因子增多或抗凝物质减少。静脉壁损伤骨折、手术、静脉置管及输注刺激性药物直接损伤血管内皮，暴露胶原并激活凝血系统。临床中多数VTE患者同时具备多项危险因素，这也是风险评估量表设计的理论基础。流行病学提示防控必要性VTE是住院患者中可防可控却常被忽视的重要并发症，掌握识别与预防是临床基本功。100–200/10万例VTE年发病率，居心血管疾病第三大致死原因100万例/年每年DVT相关死亡，约

60%

与院内未预防相关40%–60%骨科大手术后未预防者DVT发生率全球负担VTE年发病率

100–200/10万例，居心血管疾病第三大致死原因每年DVT相关死亡超

100万例，约

60%

与院内未预防相关院内数据我国内科住院患者DVT患病率

10.5%–14.3%骨科大手术后未预防者DVT发生率高达

40%–60%致死性肺血栓栓塞居院内死亡原因第三位分期与解剖分型指导处理时间分期与解剖分型共同决定血栓处理策略◆分期与分型共同决定后续抗凝强度、介入指征及随访策略。时间分期急性期：14天以内，血栓新鲜，溶栓/取栓窗口期亚急性期：15–30天，血栓开始机化，介入获益下降慢性期：超过30天，血栓机化固定，以抗凝与远期管理为主解剖分型中央型：累及髂股静脉，起病急骤、肿胀明显周围型：腘静脉以下小腿深静脉，症状隐匿，可仅有小腿轻度肿痛与Homans征阳性混合型：广泛累及全下肢深静脉股青肿与远期并发症股青肿：急性DVT最严重形式急性救治与长期随访同样重要。01急性危象股青肿病理：髂股静脉急性血栓→回流严重受阻→动脉受压痉挛表现：患肢剧痛、极度肿胀、皮肤青紫、皮温下降、足背动脉搏动消失处理：须紧急处理防肢体坏死02远期随访远期并发症PTS：患肢慢性疼痛、肿胀、色素沉着、溃疡CTEPH：肺动脉血栓机化→压力进行性升高→呼吸困难、右心功能不全识别与诊断识别是诊断的前提掌握症状识别与规范化诊断路径02单侧腿肿提示深静脉血栓01典型表现单侧肢体突发肿胀疼痛单侧肢体突然肿胀、疼痛，活动后加重；患肢皮肤发红、皮温升高，浅静脉扩张。突发呼吸困难警惕肺栓塞肺栓塞典型三联征伴随警示，高危时间窗需高度警惕。1典型三联征突发呼吸困难、胸痛（深呼吸时加重）、咯血心率加快、口唇发紫，严重者晕厥、低血压甚至猝死高危时间窗下肢DVT形成后

1–4天鉴别难点症状缺乏特异性，易与肺炎、心绞痛、气胸混淆临床意识无法用常见疾病解释的突发胸闷、气促

→主动考虑肺栓塞多数患者症状隐匿易漏诊核心不是等待典型三联征，而是基于危险因素暴露主动筛查。约80%的深静脉血栓患者无明显症状，肺栓塞确诊率不足50%——VTE因此被称为“沉寂的杀手”。高危人群即便症状不典型也应保持警惕。鉴别诊断2类DVT肌肉拉伤、蜂窝织炎、淋巴水肿、心肾功能不全所致水肿PE肺炎、气胸、心绞痛、主动脉夹层诊断思维2项高危人群长期卧床、肿瘤、近期手术核心基于危险因素暴露主动筛查，把漏诊风险降到最低诊断遵循分层递进路径核心价值：避免一律做昂贵或侵入性检查，同时防止漏诊高危病例。1步骤01先评估临床初判结合临床表现与临床可能性评分完成初步分流2步骤02再筛查实验室检测低、中度可能者行

D-二聚体

检测利用高阴性预测值排除3步骤03后确诊影像学检查高度可能或D-二聚体阳性者行影像学检查确诊Wells评分评估临床可能性评分条目肿瘤活动期瘫痪或近期制动卧床超过3天沿深静脉走行局部压痛整个下肢肿胀小腿周径差大于3厘米凹陷性水肿浅静脉侧支既往DVT病史减分项存在更可能的其他诊断≥2分高度可能直接行超声检查›<2分低度可能先检测D-二聚体Wells评分本身不确诊，其意义在于确定后续检查路径。风险评估量表按场景选用量表的价值在于把“感觉有风险”转化为可操作的阈值。按患者类型选择合适的风险评估量表外科手术患者Caprini评分内科非手术患者Padua评分肿瘤患者Khorana量表按患者类型选表3类外科手术患者→Caprini评分综合年龄、手术类型、恶性肿瘤、制动时间等四十余项因素内科非手术患者→Padua评分涵盖活动受限、恶性肿瘤、急性感染、既往VTE等项目肿瘤患者→Khorana量表评分

≥3分需警惕阈值即行动线2类Caprini分级0分

极低危1–2分

低危3–4分

中危≥5分

高危Padua分级<4分

低危≥4分

高危D-二聚体与影像学确诊D-二聚体负责排除，影像学负责确诊。CTPA肺动脉造影检查患者于CT扫描床接受肺动脉造影，医生在操作间透过观察窗查看图像D-二聚体阴性低、中度可能患者排除价值高阳性缺乏特异性，感染、肿瘤、妊娠均可升高影像学确诊DVT首选下肢静脉超声，敏感性、特异性均

>90%PE首选CTPA，直观显示肺动脉内血栓，确诊金标准替代肾功能不全或造影剂过敏→V/Q扫描；危重患者→超声心动图评估右心功能规范治疗抗凝是治疗的基石理解抗凝治疗三阶段与介入选择03抗凝是VTE治疗的基石抗凝治疗是VTE治疗的基石，可抑制血栓蔓延、促进血栓自溶与血管再通，减少肺栓塞与死亡风险。01初始治疗迅速实现有效抗凝02主要治疗维持稳定抗凝水平03延长治疗按复发与出血风险决定是否继续VTE治疗不是“打几天针”，而是需要动态评估、按时程推进的系统管理；任何阶段的中断或不当减量都可能带来复发风险。直接口服抗凝药成为首选多数DVT首选DOAC：利伐沙班、阿哌沙班等药代动力学可预测、药物相互作用少、无需常规监测凝血功能，通常优于华法林。替代方案LMWH联合华法林，待INR达标且稳定超过24小时后停用肝素。特殊情形普通肝素仅用于血流动力学不稳定或需快速逆转抗凝者。综合判断药物选择需结合肾功能、出血风险与依从性综合判断。监测指标保障用药安全INR与APTT是医学生必须掌握的抗凝监测核心指标。华法林看INR目标区间

2.0–3.0：低于2.0抗凝不足、血栓风险上升；高于3.0出血风险显著增加。普通肝素看APTT维持正常参考值的

1.5–2.5倍。低分子肝素与DOAC通常无需常规监测；高出血风险或浓度波动过大时仍需监测。INR与APTT

是医学生必须掌握的抗凝监测核心指标。123抗凝疗程因病因人而异核心思路：以3个月为基线、按诱因调整，把固定方案转变为个体化决策。3个月基线短程抗凝合并强一过性或可逆性危险因素（大手术、骨折创伤、因急症住院且限制性卧床超过3天）→抗凝

3个月。延长抗凝长期权衡无明确诱因的VTE→延长抗凝，按复发与出血风险动态权衡。癌症相关DVT特殊人群优先低分子肝素，抗凝可持续

6个月

或直至肿瘤活动期结束。溶栓与取栓解决重症血栓适用对象患者筛选标准广泛DVT（髂股静脉血栓）、症状严重且出血风险低者、高危PE患者。手段分层导管导向溶栓/机械取栓症状严重的近端DVT，发病

14天内

进行，与抗凝联用手术取栓仅限

股青肿

等极端情况或溶栓禁忌者共同前提：严格评估出血风险，获益明显大于风险方可实施；目标为尽快恢复静脉通畅、降低血栓后综合征风险。下腔静脉滤器与特殊人群滤器定位：过渡性方案，而非终极手段下腔静脉滤器为过渡性方案——拦截脱落血栓，为抗凝治疗争取时间窗口，而非终极治疗手段。取出原则：抗凝可行后尽快取出，避免长期留置增加血栓风险滤器定位：过渡性方案，而非终极手段适用抗凝禁忌且肺栓塞风险极高，如近端血栓伴心肺功能不全目的拦截脱落血栓取出抗凝可行后尽快取出，避免长期留置增加血栓风险妊娠期调整：通用原则之外，须结合个体特征一线用药低分子肝素禁用直接口服抗凝药产后抗凝至少维持

6周系统预防预防大于治疗构建院内VTE三级预防体系04预防大于治疗的防控理念三级预防层层递进，共同前提是入院即完成规范风险评估。基础预防基础层适用人群所有住院患者早期活动鼓励患者尽早下床活动，促进下肢静脉回流体位护理抬高下肢、避免长时间卧床制动充足饮水维持水化，避免血液浓缩物理预防物理层适用人群中高危或出血风险高者梯度弹力袜自远端向近端递减压力，促进静脉回流间歇充气加压装置周期性挤压下肢，模拟肌肉泵作用药物预防药物层适用人群高危且排除出血禁忌者低分子肝素皮下注射，抗凝效果稳定、出血风险较低利伐沙班口服直接Xa因子抑制剂，用于VTE预防踝泵运动是最基础的措施踝泵运动是预防深静脉血栓的简单有效方法。动作要领脚尖用力勾起（背伸）保持10秒再下压（跖屈）保持10秒配合踝关节环绕每组10–15次，每1–2小时一组背伸10秒跖屈10秒环绕辅助措施抬高下肢20–30度腘窝处避免垫枕定时翻身，病情允许时尽早下床无液体禁忌者每日饮水1500–2000毫升抬高20–30度尽早下床饮水1500–2000毫升物理预防适用于出血高危者存在活动性出血、严重肝功能异常等抗凝禁忌时，物理预防成为首选方案。梯度压力弹力袜脚踝处压力最高、向上递减白天穿戴，夜间脱下间歇充气加压装置（IPC）周期性充气放气模拟小腿肌肉收缩每天约

18小时禁忌症严重下肢动脉缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT急性期、局部皮肤异常药物预防针对高危人群启动条件：风险评估高危（评分

≥4分）且排除出血禁忌。常用方案依诺肝素40mg皮下注射，每日一次普通肝素5000单位，每8小时一次部分术后患者利伐沙班10mg，每日一次疗程与延长常规疗程

7–14天，恢复下床活动后遵医嘱停用骨科大手术后延长至

35天肿瘤患者术后延长至

4周出血风险低者可在术后

12小时内启动出血风险评估贯穿全程24小时入院后24小时内首次VTE风险评估

首次VTE风险评估24