风电场安全活动会材料

马头发电公司物体打击人身重伤事故（一）事故经过2008年5月19日11时40分，河北马头发电公司运行二值锅炉值班员李XX(男，50岁)到厂区东环路买饭，经过8号炉脱硫施工工地南侧通道时，不听现场监护人员劝告，强行通行，被从6.5m高处落下的一根长1480mm、管径50mm、重4.9kg的钢制架子管砸中头部受伤。现场人员立即对伤者止血，并迅速送往邯郸市中心医院手术救治。目前，伤者情况稳定。（二）暴露的主要问题1、#8炉脱硫工地施工现场安全措施组织不力。现场下方有正在运行的引风机等设备，运行人员日常巡回检查等都要进入施工区域，但未设安全通道。2、施工工地脚手架上管件随意放置，未采取可靠的防止坠落措施，对作业点监督检查管理不善。3、运行人员安全意识差，通过施工现场不戴安全帽；不听现场监护人员劝阻，强行通过不安全区域被高空落物砸伤。关于大唐安阳发电有限责任公司“5.19”有关责任人的处理决定大唐安阳发电有限责任公司：2008年5月19日15时40分，大唐安阳发电有限责任公司（以下简称：安阳公司）发生一起人员高空坠落伤亡事故，造成一人死亡、三人重伤。根据以安阳市安全生产监督管理局为组长单位的事故调查组对本次事故的调查结果以及《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩规定》，现将事故情况和对有关责任人的处理决定通报如下：一、事故发生经过：安阳公司#10脱硫吸收塔内部防腐检查工作是#10机组B级检修项目计划书内容。该计划书于2008年4月20日下发，#10机组于5月7日3时30分5月9日上午8时30分，在检修协调会上，安排脱硫吸收塔内部检查工作，16日脱硫吸收塔内部清淤工作结束，具备塔内搭设脚手架条件。5月16日上午，设备维修部副部长张挺军向起重班班长徐永国布置脱硫吸收塔内部检查搭架子工作。起重班班长徐永国到现场检查后，向张挺军提出要外委。张挺军向公司领导反映，公司领导不同意外委。5月17日上午，起重班班长徐永国组织有关人员做准备工作。下午17时左右，组织人员开始搭架子。20时30分左右，因为长脚手杆用完，停止了搭架子作业。18日刚上班，徐永国告知张挺军缺少长脚手杆。张挺军联系物资公司立即购买。13时左右，新脚手杆拉到现场。17时30分，徐永国组织人员进行搭架子作业。5月18日22时左右，起重班班长徐永国要求除灰脱硫班人员到现场确认架子搭设范围，并确认是否满足要求，约22时40分左右，除灰脱硫班副班长陈学超回话，搭设范围由起重班根据情况自己确定。5月19日上午，脱硫点检员、除灰脱硫班与起重班未就脱硫塔内搭设架子事宜进行联系，未共同到现场确认架子搭设范围，也未对架子进行验收。5月19日上午，脱硫点检员曹庆国通知除灰脱硫班副班长陈学超一起共同上到脱硫吸收塔内脚手架上，对塔内部腐蚀情况进行初步检查；发现腐蚀严重，确定下午再进一步检查确认。5月19日下午15时10分，设备维修部副部长张挺军（男，35岁，非工作班成员）、脱硫点检员曹庆国（男，37岁，非工作班成员）、除灰脱硫班副班长陈学超（工作班成员）、除灰脱硫班技术员张涛（男，31岁，工作负责人）、工作成员沈超（男，25岁，工作班成员）及2名生产用工（非工作班成员）共7人到达工作现场。其中，2名生产用工在脱硫吸收塔人孔门外等候，其余五人攀到约17.5米高的作业平台进行检查。曹庆国、张涛、沈超等三人分散站在作业平台；张挺军、陈学超站在作业平台上方1.5米处的横梁上。15时40分左右，张挺军从横梁下到作业平台，瞬间，脚手架平台东南侧一架板支撑横杆突然断裂，张挺军、沈超、张涛和曹庆国四名职工先后坠落至脱硫吸收塔底部。站在横梁上的陈学超随即拨打120电话并大声呼喊在塔外的人员施救。同时，立即向公司领导进行汇报，并通知职工医院到现场抢救。正在参加集团公司视频会的公司领导立即赶往事故现场组织施救，16时02分左右，120急救车到达现场接走曹庆国、张涛，张挺军、沈超由公司车辆送医院急救。伤员送到医院后，张挺军因伤势过重，经抢救无效于16时40分死亡。其他三人住院观察治疗，情况稳定。二、事故原因分析（一）直接原因1.折断的脚手杆断裂处存在一深3.5cm、长5cm（沿横杆外周边测量）、宽约0.2cm左右的旧伤，强度不够，载荷超过了其承受能力。2.员工安全意识不强，脚手架未经验收，五名作业人员高处作业未使用安全带，集体严重违章作业，领导带头违章作业。（二）间接原因1.脚手架的管理存在漏洞。脚手架杆使用前没有检查、验收，脚手架搭设、验收与使用等环节脱节，工作随意性大，特殊工种作业管理不到位是本次事故的重要原因。2.工作票管理存在漏洞。锅炉区域的全部脚手架搭设仅使用一张通用工作票，工作票安全措施失去针对性；脱硫塔检查工作危险点分析存在严重漏洞，没有提出可能发生高空坠落这一危险点，没有针对高空坠落采取有针对性的防范措施。“两票”管理不到位是本次事故的又一原因。3.现场监督工作薄弱。在脚手架搭设、使用过程中，各级管理人员没有进行有效地检查、监督，工作敏锐性不足，没有对该项工作提出具体的要求，未能及时发现并纠正作业人员的违章行为。现场监督管理不到位是本次事故的另一原因。三、暴露问题（一）公司领导安全生产责任未落实到位1.反违章管理不到位，采取措施不得力，没有形成良好的反违章氛围（1）安阳公司领导虽然能够利用安委会、生产调度会以及MIS系统等形式组织对集团公司一号文和安全生产工作报告的学习和宣传，但是，没有真正领会集团公司提出的“员工违章引发不安全事件，领导要承担主要责任”的含义，没有采取强有力措施对违章行为进行有效制止，现场违章现象普遍，以致发生“群体性违章、中层干部带头违章”的严重违章事件。（2）安阳公司反违章管理仅仅停留在安全监察部和公司反违章检查组监督检查的层面上，部分中层干部及管理人员对反违章的重视程度和参与力度不够，没有履行好自己的职责，没有真正形成全公司齐抓共管的反违章氛围。（3）安阳公司对生产现场的违章行为检查、监督不力，考核不严，客观上纵容了员工违章。发电部今年以来检查发现违章13人次，处罚了650元；维修部今年以来检查发现违章11人次，处罚了550元；安全监察部1～4月份检查发现违章23人次，处罚了2250元。“5·19”2.“两票”管理未落实到位，没有认真执行“两票”动态检查、考核和管理的要求（1）安阳公司领导没有认真执行分公司《关于对两票三制管理的补充规定》“分级管理、逐级考核”的要求，总经理、生产副总经理没有按照规定时间要求对“两票”的管理情况进行检查、考核。（2）安阳公司对“两票”的动态检查和考核存在“应付上级检查”的现象，动态检查质量不高，不可能发现“两票”执行中存在的问题。设备部今年以来的“两票”动态检查仅有4次记录；设备维修部3、4月份“两票”动态检查仅有8次记录；发电部和安全监察部虽能按要求每天进行检查，但是，每天只有一、两份检查记录。3.技术管理不严谨，存在薄弱环节（1）本次检修的管理手册未履行审批手续#10机组检修开工前，安阳公司编制了《检修管理手册》，但未经主管生产领导审批，就在本次机组检修中使用，管理随意性大。（2）脚手架的技术管理存在严重漏洞①技术管理组织不健全。起重班（负责脚手架搭设工作）没有设置技术员岗位，对脚手杆的检查、脚手架的搭设及拆除等作业缺乏必要的技术指导和监督。②维修部综合高级主管分管起重班技术管理工作，对起重和脚手架作业的相关技术要求、技术标准不清楚，不能对脚手架的搭设、验收、拆除等工作进行技术指导。③脚手架管理制度不完善。安阳公司脚手架管理制度中没有明确相关部门和工作人员的责任，没有脚手杆、脚手板等进厂验收以及日常管理内容；没有明确脚手架存放地点、出入库的手续、办理流程等相关事项。（二）安全生产管理粗放，基础管理工作薄弱1.公司领导思想认识不高，管理粗放，作风浮漂（1）安阳公司领导虽然能够按照要求召开月度安全分析会，能够对工作做出部署，但是，没有做到“项目、责任、时间、验收”等四落实，没有做到关口前移，没有深入生产现场对布置工作的落实情况进行检查和考核，没有做到闭环管理。（2）针对“5·6”高空坠落事件，集团公司在5月12日视频会上部署了外包工程和基本建设专项隐患排查工作，要求基层企业立即召开安委会进行落实，并下发文件，明确排查的重点内容；分公司领导5月9日提前用短信方式提醒基层企业主管生产领导，要求举一反三，防止高空坠落事故；安阳公司领导5月16日（3）安阳公司领导没有充分发挥党、政、工、团的作用，没有对安全生产进行综合治理，正面宣传的多，反面曝光的少，没有营造良好的企业安全文化氛围，使部分员工丧失了安全警惕性。（4）现场管理松懈。安阳公司反违章管理、“两票”管理等有关生产管理制度形同虚设，各级管理人员在实际工作中没有严格执行规章制度，我行我素，甚至个别领导干部带头违章，没有建立起规范、有序的安全生产秩序。2.各级管理人员对现场问题的敏感性不强，执行力不足安全监察部5月12日通过违章曝光、5月15日在生产调度会通报了现场脚手架管理存在问题，要求设备维修部进行整改；5月13日这一系列违章行为没有引起主管生产领导的高度重视，没有结合集团公司外包工程管理和基本建设专项隐患排查工作的要求，对这些违章行为进行反思和深入剖析，没有采取有效措施进行果断处理。设备维修部对该问题的认识不高，对安全监察部提出的脚手架存在问题没有引起重视，没有制定并落实具体的、有针对性的措施进行整改，执行力不足。3.各级生产管理人员忽视班组安全管理工作从公司领导、生产管理负责人到安全监督人员都没有按要求检查、点评部门安全分析会、班组安全日活动和班前班后会等安全基础管理工作，没有提出相关要求和考核意见，放任自流。4.主要生产部门没有落实安全生产“五同时”原则（1）在设备与工程管理部负责编制的#10机组检修管理手册中，没有明确具体负责本次机组检修安全管理的部门或人员。（2）设备与工程管理部没有对#10机组脱硫吸收塔内部防腐检查相关工作进行全面策划。#10机组脱硫吸收塔内部防腐检查工作是机组B级检修项目计划书内容，#10机组脱硫吸收塔内部搭设、拆除脚手架已明确列入#10机组脱硫吸收塔检修计划，但是针对这一大型脚手架没有组织编制专项的安全措施。（3）设备与工程管理部主持#10机组检修协调会，对当天工作进行总结，对第二天的工作进行布置，#10机组脱硫吸收塔内部脚手架是在5月17日、18日搭设的，但是在5月17日、18日检修协调会议上，设备与工程管理部没有对该项工作进行布置，更不要说对该项工作安措的布置、落实和检查。（三）安全规章制度的执行流于形式1.脚手架管理制度流于形式（1）按照《大唐安阳发电厂脚手架安全管理标准》要求，搭拆脚手架应办理《脚手架搭设工作联系单》手续，明确脚手架联系、搭设、验收等责任、人员和流程。但是，在脱硫吸收塔内脚手架搭设前，没有办理《脚手架搭拆工作联系单》手续，以行政命令代替工作流程，造成脚手架联系、搭设、验收等阶段工作责任不落实，工作脱节。（2）按照规定，脚手架杆应使用剥皮杉木或其它各种坚韧的硬木，脚手杆有效部分直径不能小于70mm。但是，现场检查发现脱硫吸收塔内脚手架约有1/4脚手杆使用了没有剥皮的木料；部分脚手杆的有效部分直径小于70mm。（3）员工延续错误的“老习惯、旧观念”，在搭设脚手架前没有按照规定对脚手杆进行检查，致使有缺陷的脚手杆用在脚手架上。2.工作票制度流于形式（1）非工作班组成员随意进入工作现场。事故发生时，七名作业人员中（其中两人在吸收塔外），有四名不是工作班成员；19日上午，在工作负责人不在现场，也未对工作班成员陈学超交代安全注意事项的情况下，陈学超和点检员曹庆国（非工作班成员）擅自进入吸收塔内进行检查；在吸收塔内搭设脚手架随意增加人员，起重班成员杜洪峰原是#10汽机侧搭设、拆除脚手架工作负责人，5月18日前夜，却被安排参与本项工作。（2）#10机组检修只用两张工作票就涵盖了所有脚手架的搭设和拆除作业。一张为“#10汽机侧搭设、拆除脚手架”，有效期从2008年5月7日至6月20日；一张为“#10锅炉侧搭设、拆除脚手架”，有效期从2008年5月1日至6月20日，区域跨度较广，时间跨度较长，危险点分析与控制措施失去了针对性和可操作性。（3）危险点分析与控制工作流于形式。“#10炉烟气脱硫吸收塔检查”（炉X2008-05-032工作票），危险点分析没有针对性，没有将防止人员高空坠落列为危险点，各级人员对危险点分析与控制的内容把关不严。（4）在接受脱硫吸收塔内脚手架搭设的任务后，起重班班长徐永国没有按要求组织作业人员进行危险点分析，也没有制订预防和控制措施，更不要说组织有关人员进行学习和落实。（5）工作票格式不符合集团公司要求，一种工作票没有点检员的签字栏。3.安规考试流于形式设备维修部对所有班组的安规考试使用同一份试卷，未针对各专业现场作业的特点编制不同的试题；安阳公司组织的抽考，使用的仍然是部门考试的试卷，没有通过考试达到教育员工、提高员工安全意识、树立员工遵章守纪意识的目的。4.部门分析会、班组安全日活动以及班前班后会流于形式发电部、设备维修部安全分析会记录，没有本部门当月不安全事件、反违章管理、“两票”管理、重大危险源管理、星级考评管理等分析内容。除灰脱硫班和起重班的班前、班后会没有结合工作任务做好危险点分析，没有进行“三交三评”工作，班组安全日活动没有针对性。（四）现场安全监督工作存在薄弱环节1.安全监察部对发现问题的处理不到位安全监察部虽然在5月12日、5月15日两次提出脚手架存在问题并要求设备维修部整改，5月13日发现生产现场有两处共五人高空作业不系安全带并进行了考核，但是，没有及时下达《安全监督通知书》，也没有采取停工整顿等有效措施及时纠正。2.安全监督人员对生产现场监督不到位安全监察部、设备及工程管理部和设备维修部等相关专业安全监督人员深入生产现场不够，没有及时发现并纠正脱硫吸收塔内一系列违章作业行为。四、处理意见在全国人民沉痛哀悼“5·12”汶川大地震遇难同胞的当天，在集团公司系统为确保“奥运”、“迎峰度夏”期间持续稳定的生产局面开展攻坚的关键时刻，在集团公司要求吸取“5·6”事故教训，开展专项隐患排查治理之际，安阳公司发生了“5·19”人员高空坠落事故，事故性质严重，给企业、分公司和集团公司造成较大负面影响。本次事故暴露出领导班子责任制落实不到位，缺乏安全生产忧患意识，生产管理粗放，现场管理松懈，反违章工作不力，安全教育不到位等诸多问题，公司领导班子应对事故的发生负主要责任。根据《安阳市人民政府安全生产委员会关于对大唐安阳发电有限责任公司“5·19”高处坠落一般事故结案的批复》、《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩规定》以及中国大唐河南分公司《企业各级安全生产第一责任人及主要生产管理人员安全职责》的要求，结合集团公司2008年安全生产一号文精神，对安阳公司“5·19”高空坠落人身伤亡事故有关责任人的处理如下：（一）对安阳公司有关责任人处理意见如下：1.总经理助理王明军，对总经理授权范围内的具体工作承担相应的安全管理责任。没有协助好生产副总经理做好安全生产管理工作，对现场存在的问题认识不高，工作不到位。对本次事故负领导责任和技术责任，给予行政记大过处分，并给予1500元的经济处罚。2.副总经理兼总工程师李文田，作为分管工作范围内的安全第一责任人，安全生产管理不到位，在布置生产工作时没有落实“五同时”要求；反违章管理工作不力；对发现的脚手架问题重视不够，整改不力。对本次事故负直接领导责任和技术责任，给予行政撤职处分，并给予1000元经济处罚。（二）同意安阳公司《关于我公司5·19人员高空坠落伤亡事故有关责任人处理的请示》对其他相关责任人的处理意见。（三）按照《中国大唐河南分公司2008年度经济责任制考核办法》对安阳公司进行处罚。（四）对中国大唐河南分公司本部有关人员的处理意见“5·19”事故暴露出分公司对基层企业各级人员安全生产责任制、反违章管理、“两票”管理等监督落实不力。为进一步落实责任，加强分公司对基层企业的监督，强化基层企业的执行力，把安全生产责任落实到每个环节、每个岗位、每个人，确保分公司安全生产稳定局面，经分公司党组会研究决定，对分公司本部有关责任人处理如下：1.分公司安全生产部安全监察高级主管庄煜，对基层单位执行反违章管理、“两票”管理等生产管理制度情况的监督检查不到位，没有针对去年发生的系统内人身伤亡事故采取有力的措施，对本次事故负监督责任，给予行政警告处分，并给予1500元的经济处罚。2.分公司安全生产部副主任李伟，对基层单位安全生产管理检查、指导不到位，对集团公司关于“5·6”3.按照干部管理权限，对安阳公司王顺启、分公司有关领导的处理由集团公司另行下文。河南分公司安阳电厂“12·8”事故2009年12月8日，河南分公司安阳发电厂在220kV变电站进行#9机组主开关安229改造，拆除开关引线过程中，工作人员在升压站随意抛掷放静电接地线，造成母线对地线放电，两人被电弧轻度灼伤，母线停电，运行中的#10机组掉闸。事故原因及暴露出的问题：（一）工作组织存在漏洞。作业指导书粗糙，对危险性较大作业的工序、工艺规定不清晰，缺乏对现场作业的指导性。（二）现场监护工作流于形式，监护人员没有认真监督工作人员的行为。日常的监督管理不能及时发现安全生产管理的深层次问题。（三）员工基本技术素质不满足工作要求，在升压站作业随意抛掷地线。相关要求：（一）切实加强现场作业的组织管理，从认真开展“三讲一落实”活动入手，针对作业的具体情况，结合人员精神状态、工序、工艺、工器具、作业环境等因素，认真分析作业的危险点，提出有针对性、可操作的控制措施，严格抓好落实环节。（二）切实加强安全教育培训工作，提高员工安全意识和技术素质。要转变《安全工作规程》的考试形式，根据专业、工种分别出题，除公用部分外，专业内容的考试，必须达到满分才能视为合格。（三）对违章作业不能以罚代管，必须掌握违章背后的深层次原因，究竟是业务能力、技术素质的问题，还是侥幸、麻痹、不负责任。安全监督部门要联合人力资源、工会等相关部门，建立谈话制度，与每个违章作业人员谈话，必要时要与其家属进行交流和沟通，采取人性化管理，提高员工遵章守纪自觉性。关于XX集团公司XX电厂“6.24”触电事故的情况通报2012年6月24日，XX电厂发生一起外包人身触电死亡事故，现通报如下：一、事故经过：2012年6月24日18时左右，由于突降暴雨，造成XX电厂燃料#2牵车台负米积水严重。20时左右值班员通知外委单位主值及当班值班员共4人进行排水作业，并通知承担燃料检修的电气检修班长接潜水泵，在翻车机变频柜内备用开关下口处给潜水泵接线后启动抽水正常。20时35分左右，水位抽至低位时泵不打水，主值班员认为潜水泵堵塞，将潜水泵停电后，通知其他人用铁钩子活动潜水泵，并在配电室负责拉合空气开关启停泵。20时40分左右，主值班听到现场工作人员说了一声“好了”后启动潜水泵，随后听到有喊叫声，立即将潜水泵停电并前往牵车台，发现一工作人员躺在负米。该工作人员经抢救无效，于25日凌晨0时30分死亡。二、初步原因分析（XX集团公司）1、事故后，经解体检查发现该潜水泵两相断线，内有焦糊味；测电机绝缘对地为0MΩ，相线与泵体构成回路，导致单相接地，泵体带电。2、承包XX电厂燃料检修维护的XX工程有限公司电气检修值班人员违章作业：一是电气接线人员无证作业；二是未将潜水泵电源接入到检修电源箱内；三是接入临时电源时没有按规定接漏电保护器，失去了保护接地措施；四是潜水泵电源线四芯电缆缺少一根零线，实为三芯电缆，不符合潜水泵使用规定的情况下，未汇报班长擅自做主取消零线接线后送电；五是潜水泵空气开关选择不当，容量过大，潜水泵功率为3kW,电流6.5A,而选用的开关容量为63A，潜水泵故障时空气开关未能及时跳闸。3、XX实业有限公司翻车机值班员没有按潜水泵使用规定用绳索，而是采用金属铁丝、铁钩子固定、挪动潜水泵；翻车机主值违章送电，在现场作业人员挪泵工作没结束，未脱离铁钩子退至安全区域且未发出明确要求合闸指令的情况下，即擅自合上潜水泵电源开关送电。4、个人安全防护不到位，绝缘鞋因暴雨而进水，失去绝缘保护作用，在送电后电流通过手抓铁钩子的作业人员形成回路，导致该作业人员触电跌入牵车台负米。5、翻车机牵车台负米排水不畅，暴雨后导致积水严重，是事故发生的间接起因之一。三、针对本次事故分公司提出相关要求1、各单位要深刻汲取本次事故的教训，进一步加强生产人员预防触电专项培训，提高全员防触电伤害的意识，要求电气从业人员必须持证上岗。2、加强电动工器具和临时电源的安全监督管理，尤其是外来施工单位使用临时的用电设备，必须确保电动工器具经检验合格，处于安全状态。具体提出以下几点要求：（1）现场作业用电动工器具、检修电源等必须配备漏电保护器，要确保接地良好，禁止中性线和保护线（或地线）混用。（2）加强漏电保护器的日常管理，重点检查现场电气检修箱、配电箱、试验台、操作台以及经插座和空气开关供电回路中的漏电保护器是否正常，至少每月进行一次带电试验，确保漏电保护器正常使用。（漏电保护器技术要求应符合GB6829的规定，安装和使用应符合GB13955规定）。（3）各单位要全面检查放置在班组、仓库内的电源线盘、潜水泵、手持电动工具、临时照明和轴流风机等移动电气设备和电缆（线），除定期检测外，在使用前必须经绝缘检测合格后方可投入使用。（4）用于湿度、粉尘较大的或排水的场所，必须对电气接头进行防水处理，防止触电事故的发生。3、防止高压触电事故的发生。现在正值雨季，高压电气设备绝缘性能降低，各单位要做好“五防”设备和安全工器具的管理，禁止“五防”设备带缺陷运行；按安规规定对绝缘杆，验电器、绝缘手套（鞋）等安全工器具进行检测检验，禁止使用有缺陷和超有效期的工器具。关于大唐武安发电有限公司“7·7”渣仓坍塌人身伤亡事故的通报一、事故经过2013年7月7日4时10分，大唐武安发电有限公司（以下简称武安电厂）1号机组负荷197MW，主汽压力15.52MPa，主汽温度541℃，床压8.04kPa，床温912℃，DCS显示渣仓料位17.11m（允许最高料位二、事故原因（一）事故直接原因1、无锡华电电力设备有限公司未按照大唐武安发电项目《灰渣输送及储渣系统设备技术协议》规定对钢结构的荷载能力进行设计。协议规定渣的堆积密度为1.6t/m3，实际按渣的堆积密度0.9t/m3进行设计，致使渣仓结构设计荷载能力严重不足，存在重大安全隐患。2、武安电厂现场，邯郸开发区燊烨物资有限公司灰渣处置操作员把操作室作为值班室，在渣仓无放渣操作时，长时间滞留在操作室内。（二）事故间接原因1、武安电厂在渣仓设备招标资格预审和招评标过程中把关不严，导致无设计资质的单位通过资格预审、参加投标并中标。2、无锡华电电力设备有限公司在渣仓钢结构制作中质量把关不严，违反《钢结构工程施工规范》等规定，下料、组装、焊缝尺寸偏差大于规范要求，导致钢结构承载力下降。3、监理单位未认真履行监理职责，渣仓设备到场检查验收不严，未发现渣仓结构件制造缺陷。4、武安电厂对辅机设备的设计审查、设备监造把关不严，未发现渣仓设计、制造中存在的隐患和问题。5、武安电厂投产后，未能及时发现渣仓存在的安全隐患并及时处理，最终直至渣仓坍塌。6、武安电厂对外来人员工作和休息场所未做统一规范，渣仓操作员长时间在操作室滞留。三、暴露问题（一）武安电厂在招标资格预审和招评标管理存在把关不严的问题。对辅属设备的招投标、设备监造、安装、调试监督和管控不到位。（二）武安电厂对施工监理单位监督不到位，对其履责到位情况监管不力。（三）武安电厂在正式投产之后，设备管理不到位，未能及时发现存在的安全隐患并及时处理。（四）武安电厂在正式投产后，生产现场制度执行不严格，对外委单位管理不到位，未对外来人员工作和休息场所做统一规定。四、责任分析及对相关责任人员的处理（一）责任分析邯郸市政府7月8日组成事故调查组对事故原因开展调查，编制了事故调查报告，9月12日通过邯郸市政府批复，认定该事故是一起因渣仓设计错误、审查把关不严，致使渣仓在运行中坍塌而造成的一般生产安全责任事故，主要责任方是无锡华电电力设备有限公司。根据集团公司加强内部安全管理的要求，依据《中国大唐集团公司电力生产安全事故调查规程》，按照“四不放过”的原则，对本次事故河北武安电厂应承担的安全责任进行了深层次剖析，具体如下：1、武安电厂工程建设阶段招标资格预审把关不严，致使无设计资质的单位通过资格预审、参加投标并中标；作为业主方对辅属设备的招投标、设备监造、安装、调试监督和管控不到位。2、武安电厂正式投产后规章制度落实不到位，对外委单位管理不到位，外来人员随意滞留工作场所，设备管理不到位，未能及时发现存在的安全隐患并及时处理。（二）对相关责任人的处理意见根据《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩规定》和《中国大唐集团公司系统安全生产责任制管理办法》，依据“7·7”事故调查组对本次事故的调查分析结果，对相关责任人的处理如下：1、集团公司对有关人员的处理决定：原武安电厂总经理（现任大唐科技产业公司工程部主任）赵国庆，作为安全生产第一责任人，对武安公司工程建设期间渣仓设计及设备招投标过程、设备监造和验收等环节管理不到位，对此次事故负领导责任。由于其目前已经调离河北公司，由集团公司给予行政警告处分，并给予800元的经济处罚。2、河北公司对相关责任人员的处理决定：（1）原武安电厂副总经理李玉虎，作为工程基建分管领导，对渣仓设备招投标过程、设备监造和验收等管理不到位，致使渣仓设备招投标、设备监造和验收管理工作存在漏洞，对此次事故负直接领导责任。给予行政记过处分，并给予1000元的经济处罚。（2）原武安电厂工程部主任袁伟（现武安电厂副总经理），未能及时发现渣仓设备招投标过程、设备监造和验收管理存在的问题。对此次事故负管理责任。给予行政警告处分，并给予1000元的经济处罚。（3）武安电厂副总经理胡晓安，作为生产分管领导，投产后设备管理不到位、外委单位管理不到位，对此次事故负领导责任。给予行政警告处分，并给予800元的经济处罚。（4）武安电厂总经理李志平，作为公司安全第一责任人，投产后的安全生产制度落实不到位，对此次事故负领导责任。给予行政警告处分，并给予800元的经济处罚。（5）武安电厂党委书记张利亚，对公司职工队伍的安全宣传、培训不到位，没有营造良好的企业安全文化氛围。根据“一岗双责，党政同责”要求，对此次事故负领导责任。给予行政警告处分，并给予800元的经济处罚。3、武安电厂对相关责任人员的处理决定：（1）武安电厂物资部主管张翔，作为渣仓设备招标资格审查组成员及评标商务组组长，在资格审查中把关不严，导致无设计资质单位通过资格审查、参加投标并中标，对此次事故负渣仓设备招标资格审查不严责任。给予行政警告处分，并给予1000元的经济处罚。（2）原武安电厂工程部锅炉专业主管王爱栋，负责项目建设期的除尘、输渣、脱硫工作，作为渣仓设备招标资格审查组成员及评标技术组成员，在资格审查中把关不严，导致无设计资质单位通过资格审查、参加投标并中标；建设期对设备制造、监理等单位监督检查不到位，未能发现渣仓设备存在的安全隐患。对此次事故负资格审查把关不严、监督检查不到位责任。给予行政记过处分，并给予1000元的经济处罚。（3）武安电厂专工连庆湖，作为渣仓设备招标评标委员会主任，在招标评标过程中，组织专家审查评标不到位，导致无设计资质单位参加投标并中标，对渣仓设备招投标工作负管理责任。给予通报批评，并给予500元的经济处罚。（4）原武安电厂工程部副主任吴振兵，负责项目建设期的设备安装、调试工作，对设备制造、监理等单位监督检查不到位，对事故发生负有管理责任。给予行政记过处分，并给予1000元的经济处罚。五、吸取事故教训采取的防范措施（一）各分、子公司和基层企业要认真汲取武安电厂“7·7”（二）进一步加大贯彻《中央企业安全生产禁令》的监督检查力度，规范招投标管理，严格资质审查和过程监督，坚决杜绝资质和生产能力不符合要求的企业从事电力生产工作。（三）各基层企业要加强对外包单位的管理，严格执行《中国大唐集团公司发承包工程安全管理规定》（大唐集团制〔2011〕11号），严格资质审查，严禁“以包代管”。要将附属设施的外委运行纳入全厂生产一体化管理，按照主设备同等对待，加强过程监督和检查，加强对从事附属设施运行维护人员的安全教育和生产技能培训。（四）加强设备全过程管理，加强隐患排查力度，对单独设立的值班室、操作室进行专项检查，存在高风险因素的值班室、操作室应另行选址，严禁将操作室做为值班室。邓州生物质能热电公司“7·26”交通事故情况（一）事故经过2013年7月26日14时13分，邓州生物质能热电公司租用长安星光SC6443C3型面包车（驾驶员为邓州生物质能热电公司雇佣人员）送职工及3名外聘专家回洛阳，行至南阳境内高速南召服务区前1000米处时，右后轮胎突然爆胎，紧接着左后轮爆胎，车辆失去控制，撞上高速公路护栏，车后部对开门变形、甩开，5人被甩出。事发时车上共有10人（含司机），相关人员立即开展紧急处置和自救。14:40分，南召县人民医院救护车赶到事故现场，对受伤人员进行急救，并送至南召县医院进行急救。其中1名职工因伤势过重，经抢救无效死亡。有2人头部受伤，病情稳定，处于观察中；另外4人伤势较轻，经处理后出院。事故详细情况南阳市高速交警支队正在调查中。（二）相关要求1.系统各企业要高度重视交通安全管理，立即组织开展一次车况的全面检查，特别是加强对制动系统、轮胎磨损情况、轮胎压力的检查，确保车况良好。加强车辆日常维护保养，严格执行出车前、行驶中、收车后三检制度。2.严格驾驶员准驾制度，组织全体驾驶员学习事故通报，有针对性地加强驾驶员处置突发情况的技能培训。加强驾驶员、乘车人员的管理，做到系好安全带、不开超速车、不违章行车。3.针对汛期道路交通安全风险，要严格控制途径山区、行洪路段、泥石流高发区的通勤车辆，坚决防范群伤事故的发生。关于大唐太原第二热电厂“7•27”人身触电死亡事故的通报一、事故经过根据山西省调命令，大唐太原第二热电厂（以下简称太原二热）10号机组于2013年7月23日13时49分停机备用，遂决定利用此次机会对6kVA段母线进行检修，检修内容为：10号机组6kVA段母线停电,工作电源10BBA03、备用电源10BBA06开关、工作电源PT10BBA01、母线PT10BBA15、所有负荷开关、间隔小修，母线进行清扫，继保、高压、仪表试验，电缆检查。工作负责人为电气工程部配电班专责工郭剑。7月26日，电气工程部主任李团恩通知配电班班长崔更新准备在7月27日进行10号机组6kVA段母线检修。崔更新向李团恩提出：因本次检修时间短、任务重，希望能够派人支援。7月27日，电气工程部主任李团恩主持召开工程部早碰头会，对10号机组6kVA段母线检修工作进行了部署，安排当日无检修工作的低压班班长啜某某（死者，男，43岁）支援配电班的10号机组6kVA段母线检修工作，并交待配电班班长崔更新安排啜某某的工作。7月27日10时20分，配电班班长崔更新带领啜某某进入10号机组6kV配电室6kVA段母线检修现场。崔更新和专责监护人崔少鹤分别向啜某某交待了工作任务、工作中存在的危险点及防范措施后，由崔少鹤监护啜某某进行10号机组6kVA段工作电源电压互感器（10BBA01）间隔、工作电源开关（10BBA03）间隔母线清扫、螺丝紧固工作。11时30分左右，检修人员陆续在10号机组6kV配电室休息，等待吃午饭。11时56分，现场检修人员突然听到6kVB段母线间隔后部有放电声。11时57分，崔少鹤发现啜某某在6kVB段母线工作电源开关（10BBB03）间隔后部触电，戴绝缘手套将其拖离带电设备。现场检修人员立即对其进行心肺复苏法施救，并拨打厂内120与太原市120急救电话。13时00分，啜某某经抢救无效死亡。二、事故原因（一）事故直接原因1．太原二热电气工程部低压班班长啜某某（死者），误入非检修区域带电间隔，触碰带电设备。2．专责监护人未能严格履行监护职责，导致啜某某失去监护。3．现场隔离防护措施不到位。同一配电室内带电运行设备与检修设备之间未能有效隔离，10号机组6kVA段与6kVB段之间两侧通道未设置临时遮栏。4．在10号机组6kVB段母线工作电源开关（10BBB03）间隔后部柜门未装设防误装置，导致该间隔上部虽然带电但是未能闭锁后部柜门，未能有效防止后部柜门被错误地打开。（二）事故间接原因1．作业组织不合理。高压开关室作业，安排不熟悉设备、系统的低压班人员参加配电班检修工作。2．工作票负责人、签发人和许可人审查流于形式。作业人员与票面人员不符，票面安全措施不完善，缺少在6kVA段与B段之间设置临时遮栏的安全隔离防护措施等问题均未把关。三、暴露问题（一）生产作业组织不合理。安排不熟悉高压厂用系统的1名低压班人员参加检修工作，没有考虑人员技术技能、作业环境、运行方式等方面的因素。（二）现场安全措施不到位。现场未设置有效的防护隔离措施，带电区域和检修区域不能有效隔离。（三）现场监护责任不落实。专责监护人擅自离开工作监护岗位，工作负责人也未严格按照《电力安全工作规程》履行工作监护职责。（四）安全意识不强，日常培训不到位。从事危险作业时，当事人对可能接触高压电的危险没有足够的警觉，在没有监护人监护的情况下，擅自独立进行高压电气设备作业。（五）规章制度不落实，“两票”管理存在漏洞。标准票不标准，工作票安全措施的审查流于形式；母线检修与高压试验共用一张工作票，存在搭票作业现象；三讲一落实不到位，危险点分析不全面，控制措施不完善，签名人数少于实际作业人数，且当事人啜某某也未签名。（六）安全生产危机意识不强。太原二热在保持长周期安全生产记录、安全生产形势相对平稳的情况下，各级人员安全生产思想麻痹，在电气设备防误管理、“两票”管理、“三讲一落实”活动、员工安全教育等方面存在诸多漏洞。四、责任分析及对相关责任人员的处理（一）责任分析依据《中国大唐集团公司电力生产安全事故调查规程》，按照“四不放过”的原则，对此次事故进行事故调查分析，太原二热由于生产作业组织不合理，现场安全措施不完备，电气作业工作监护不到位，电气“五防”装置不完善，检修作业人员误入带电间隔，导致发生一起1人触电死亡的一般责任事故。（二）对相关责任人员的处理根据《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩规定》和《中国大唐集团公司系统安全生产责任制管理办法》，依据“7·27”事故调查组对本次事故的调查分析结果，对相关责任人的处理如下：1、集团公司对有关人员的处理决定：（1）太原二热厂长张国军，作为安全第一责任人，没有充分发挥安全生产保证体系和安全生产监督体系作用，对企业安全生产管理不到位负领导责任。给予行政记过处分，并给予1000元的经济处罚。（2）太原二热党委书记刘学东，未能充分发挥党群组织对安全生产的保障监督作用，职工安全思想教育工作不力，根据“一岗双责，党政同责”要求，对本次事故负领导责任。给予行政记过处分，并给予1000元的经济处罚。2、山西分公司对有关人员的处理决定：（1）太原二热副厂长贺晋年，作为分管工作范围内的安全第一责任人，对生产组织不合理，安全措施不完备，“两票”管理、“三讲一落实”活动等方面存在问题负直接领导责任。给予行政记过处分，并给予1000元的经济处罚。（2）太原二热总工程师薛贵平，负责全厂安全生产技术管理工作，电气设备防误闭锁管理不到位，对本次事故负技术管理不到位责任。给予行政警告处分，并给予1000元的经济处罚。3、太原二热依据《大唐太原第二热电厂安全生产工作奖惩规定》对有关人员的处理决定：（1）啜某某（死者），擅自进入非工作范围的带电区域触电死亡，违反《电力安全工作规程》（GB26860-2011）第5.4.5条关于工作班成员安全责任的要求，是本次事故的主要责任者。鉴于本人已死亡，不再追究责任。（2）太原二热电气工程部配电班专责工崔少鹤，作为该项工作专责监护人，未严格履行工作监护职责，致使啜某某（死者）在一段时间失去监护、误入带电间隔，违反《电力安全工作规程》（GB26860-2011）第5.4.4条和5.6.2条关于工作监护的要求，对本次事故负监护不到位责任。给予行政记过处分，并给予3000元的经济处罚。（3）太原二热电气工程部配电班专责工郭剑，作为10号机组6kVA段母线检修工作负责人，未严格履行工作组织与工作监护职责，致使啜某某（死者）在一段时间失去监护、误入带电间隔，违反《电力安全工作规程》（GB26860-2011）第5.4.2条和5.6.2条，对本次事故负监护不到位责任。给予行政记过处分，并给予3000元的经济处罚。（4）太原二热电气工程部配电班班长崔更新，作为配电班的安全第一责任人，班前会上未能针对外班组人员配合作业进行针对性的风险分析，没有制订相应的、有效的作业风险控制措施，且在作业现场未能发现并制止工作负责人和专责监护人不履行安全监护职责的问题，对本次事故负现场直接管理责任。给予行政记过处分，并给予3000元的经济处罚。（5）太原二热电气工程部主任李团恩，作为电气工程部安全第一责任人，在签发工作票时没有认真履行工作票签发人安全职责，未能认真审查安全措施是否完备，安排不熟悉系统、设备的人员参加高风险的检修工作，对本次事故负生产组织不合理和现场直接管理责任。给予行政记过处分，并给予2000元的经济处罚。（6）太原二热电气工程部副主任王志，对作业现场的检查流于形式，未能发现现场安全措施不完善的问题，对本次事故负现场直接管理责任。给予行政警告处分，并给予2000元的经济处罚。（7）太原二热电气工程部书记连立东，对职工思想教育不力，对本次事故负管理责任。给予行政警告处分，并给予2000元的经济处罚。（8）太原二热发电部300MW机组二单元二主值付文东、副值张新元，未发现安全措施不完善，且未进行补充、未进行布置，未能将停电与带电部分有效隔离，致使检修人员可在带电设备区域与检修设备区域自由通行，违反《电力安全工作规程》（GB26860-2011）第6.5.4条，对安全措施不完善负责。分别给予通报批评和500元的经济处罚。（9）太原二热安全监察部副主任王诚（主持工作），安全监督、检查不力，对本次事故负监督责任。给予行政警告处分，并给予2000元的经济处罚。五、吸取事故教训采取的防范措施（一）严格执行安全生产规章制度，加强现场生产作业管理。合理组织策划生产作业，认真开展“三讲一落实”，抓好危险因素控制措施的落实，做好隔离措施，落实现场监护职责。（二）进一步加强“两票”管理，认真总结、分析本企业“两票”执行环节、标准票管理工作存在的问题，完善管理流程，强化执行监督，严把标准票编制、审核流程，杜绝标准票不标准的现象。（三）严格按照《中国大唐集团公司防止电力生产重大事故二十五项重点要求实施导则》，全面排查治理电气设备“五防”装置存在的隐患，确保高压开关柜“五防”功能齐全、性能良好。关于大唐信阳发电有限责任公司“9·3”脱硝改造现场高处坠落人身死亡事故的通报一、事故经过大唐信阳发电有限责任公司（以下简称信阳发电公司）4号机组脱硝项目由中国大唐集团环境技术有限公司（以下简称大唐环境公司）总承包，河南省第二火电建设公司（以下简称河南火电二公司）负责施工，苏州天河中电电力工程技术有限公司（以下简称苏州天河公司）负责监理。2013年6月15日4号机组脱硝项目开工建设，8月21日4号机组停机大修，开展脱硝改造项目与锅炉烟道系统接口作业。2013年9月2日，施工方安排9月3日进行脱硝38米A侧平台喷氨管道（管道规格：Φ600×6mm、长度15100mm）向下延伸的作业。9月2日15时，该项作业人员雷某某和候某某，在脱硝38米A侧喷氨管道阀门下部格栅平台两侧加装临时隔离遮栏，以备第二天进行管道向下延伸的安装作业。9月3日9时左右，雷某某、候某某将该处管道阀门下方格栅（长1500mm×宽770mm）拆除，2人同时离开现场取手拉葫芦等工具，准备进行喷氨管道吊装工作。随后，该作业施工方监护人员张某某擅自离开作业点。9月3日9时19分，信阳发电公司发电部脱硝高管王某某（死者）携带相关资料独自进入38米4号炉脱硝改造现场。9时30分左右，王某某越过38米A侧喷氨管道阀门处设置的临时遮栏，从拆除格栅后遗留的孔洞处不慎坠落，穿破设在28米和16.4米两层安全防护网后，坠落至零米地面。经抢救无效死亡。事发后，施工方作业人员雷某某、候某某私自将拆除的格栅重新盖好并点焊，并且在两侧临时遮拦上各增加一根斜向栏杆，破坏了事故现场。二、事故原因（一）事故直接原因1.信阳发电公司王某某自我保护意识不强，风险辨识不充分，违章越过作业点设置的临时遮栏，导致高处坠落死亡。2.河南火电二公司信阳项目部施工人员没有落实《电力安全生产规程》的要求，没有在临时隔离遮栏设置明显的警告标志，未能有效提示作业现场存在的安全风险；没有按照《施工组织总设计》的要求在拆除格栅留下孔洞上加装盖板，现场留下安全隐患。3．河南火电二公司信阳项目部该项作业监护人员擅自离开作业点，没有履行监护责任。4.河南火电二公司信阳项目部未按照《安全网》（GB5725-2009）技术标准搭设安全网，将立网当平网使用，现场留下安全隐患。（二）事故间接原因1.信阳发电公司对脱硝项目管理不到位，对脱硝改造区域与生产区域没有有效隔离管理不到位；对苏州天河公司安全监理人员资质审查不严；对现场使用的安全网验收把关不到位；24小时现场安全监督管理不到位，存在以包代管现象；反违章管理存在薄弱环节，没有杜绝习惯性违章。2.大唐环境公司信阳脱硝项目部现场安全管理不到位，对当天喷氨管道施工需要拆除格栅作业的安全风险不清楚；未按要求对该项作业进行审批；没有按照技术标准对安全网进行验收和检查；没有对脱硝项目施工区域与生产区域进行有效隔离。3.苏州天河公司对脱硝项目的安全监理不到位。没有安排具有合格资质的人员开展安全监理工作；没有对现场安全网进行检查和验收；没有及时发现该作业安全防护措施存在的隐患。4.河南公司没有设置安全监察处和专职安全监督人员，对脱硝改造项目安全管理缺乏有效的监督。5.大唐环境公司对信阳脱硝项目部落实集团公司《环保改造及外包工程安全检查指导手册》等相关要求监管不到位。三、暴露问题本次事故的发生暴露出信阳发电公司、大唐环境公司环保分公司的安全生产主体责任落实不到位，规章制度落实不到位。（一）信阳发电公司对脱硝改造项目安全管理存在以包代管现象，没有及时发现脱硝改造现场存在的安全问题和隐患，也没有采取积极有效措施督促相关方整改到位；对安全网的管理不到位；对监理公司的管理流于形式；反违章管理还存在薄弱环节。（二）大唐环境公司环保分公司对项目部的管控能力不足，对项目部落实集团公司的有关脱硝改造项目的要求督查不力。信阳项目部现场管理不力，对重大危险作业管理不到位，对施工方关键作业环节把关不严。（三）苏州天河公司对国家有关规章制度贯彻落实不到位，没有正确认识监理方在施工作业中起到的重要作用和应负的安全责任，人员组织不力。四、责任分析及对相关责任人员的处理（一）责任分析2013年9月3日，信阳市政府组织的事故调查组进驻信阳发电公司开展事故调查工作。10月10日，事故调查组完成了事故调查工作，10月11日受信阳市政府委托信阳市安全监督管理局对事故报告进行了批复，认定“9.3”高处坠落人身事故是一般责任事故，由河南火电二公司承担主要责任。但是，根据集团公司加强内部安全管理的要求，强化系统内各基层企业安全生产主体责任的落实和规章制度的落实，按照“四不放过”的原则，对本次事故集团公司系统内相关单位应承担的安全责任进行深层次剖析，内部事故调查组认定信阳发电公司和大唐环境公司环保分公司对本次事故负同等责任，具体如下：1.信阳发电公司反违章管理存在薄弱环节，技术人员违章翻越隔离遮栏，导致高处坠落死亡；对脱硝改造项目的管理不到位；对安全网验收、使用的监督管理不到位；对监理人员岗位资质审查不严。对本起事故在人员的不安全行为方面负主要责任。2.大唐环境公司信阳项目部现场安全管理不到位，没有对作业现场进行有效隔离；没有按照国家相关标准对脱硝施工区域安全网进行验收和检查；作业现场留有安全隐患。对本次事故在物的不安全状态方面负主要责任。3.苏州天河公司安排不具备资质的人员开展安全监理工作；没有对现场安全网以及安全网的使用组织验收；没有及时发现该作业安全防护措施存在的隐患，没有提出整改意见。对本次事故负次要责任。（二）对相关责任人员的处理根据《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩规定》和《中国大唐集团公司系统安全生产责任制管理办法》，依据“9·3”事故调查组对本次事故的调查分析结果，对相关责任人的处理如下：1.集团公司对相关人员的处理决定：（1）大唐信阳发电公司总经理白献锁，作为信阳发电公司安全生产第一责任人，没有把集团公司、河南公司关于安全生产的工作要求和部署落到实处，没有充分发挥安全生产保证体系和安全生产监督体系的作用。对本次事故负领导责任。给予行政警告处分，并给予800元的经济处罚。（2）大唐信阳发电公司党委书记吴利民，作为信阳发电公司党委主要负责人，没有协助总经理做好安全生产工作，未能充分发挥党群组织对安全生产的保障监督作用，没有做好安全宣传教育工作，没有营造良好的企业安全文化氛围。根据“一岗双责，党政同责”要求，对本次事故负领导责任。给予行政警告处分，并给予800元的经济处罚。2.河南公司对相关责任人员的处理决定：（1）大唐信阳发电公司生产副总经理王杰，作为分管工作范围内的安全第一责任人，脱硝改造项目的安全生产管理不到位，反违章管理存在薄弱环节；对脱硝改造现场带队检查发现的问题闭环管理不到位。对本次事故负直接领导责任。给予行政记过处分，并给予1000元的经济处罚。（2）大唐信阳发电公司总工程师李红平，没有协助好生产副总经理做好脱硝项目的安全生产管理工作；对脱硝现场带队检查发现的“三措一案”存在问题闭环管理不到位。对本次事故负有领导责任和技术责任。给予行政警告处分，并给予800元的经济处罚。3.大唐环境公司对相关责任人员的处理决定：（1）大唐环境公司环保分公司总经理申镇作为环保分公司安全生产第一责任人，没有把集团公司和大唐环境公司对脱硝改造项目安全管理的工作要求和部署落到实处。对本次事故负有领导责任。给予行政警告处分，并给予1000元的经济处罚。（2）大唐环境公司环保分公司副总经理、河南区域项目经理胡振杰对所管理区域的脱硝改造项目管控不力，脱硝改造工程的安全管理工作落实不到位，对本次事故负直接领导责任。给予行政记过处分，并给予1000元的经济处罚。4.信阳发电公司对相关责任人员的处理决定：（1）大唐信阳发电公司王某某，自我保护意识不强，违章越过作业点设置的临时遮栏，发生高处坠落。对本次事故负主要责任。因其已死亡，不再追究责任。（2）大唐信阳发电公司设备管理部点检员信平生作为脱硝现场管理专责，对施工方在拆除格栅前没有履行施工审批手续监督不到位；未及时发现喷氨管道施工搭设的临时遮栏没有悬挂安全警告标志、拆除格栅留下孔洞后没有加装盖板等安全隐患。对本次事故负主要现场管理责任。给予行政记过处分，并给予1000元的经济处罚。（3）大唐信阳发电公司设备管理部脱硝现场专职安全员张国富分工负责防高处坠落工作，未及时发现搭设的临时遮栏没有悬挂安全警告标志、拆除格栅留下孔洞后没有加装盖板等安全隐患；对现场使用的安全网安全监督管理不到位。对本次事故负主要监督责任。给予行政记过处分，并给予1000元的经济处罚。（4）大唐信阳发电公司设备管理部副部长吴干要分管脱硝改造项目的管理工作，现场管理不到位。对本事故负现场管理责任。给予行政记过处分，并给予800元的经济处罚。（5）大唐信阳发电公司安全监察部主任工程师高建国分管脱硝改造项目的安全监督管理，对大唐环境公司没有落实集团公司《环保改造及外包工程安全检查指导手册》第2.4项第4条“施工区域隔离完整，隔离区出口设唯一出口，设专人看管”的要求，整改督促不力；对监理方资质审查把关不严；作为当时代替该区域24小时现场监督人员，未及时发现作业点安全防护措施存在的隐患。对本次事故负监督责任。给予行政警告处分，并给予1000元的经济处罚。（6）大唐信阳发电公司发电部部长陈星对部门的反违章管理不到位。对本次事故负次要管理责任。给予行政警告处分，并给予800元的经济处罚。（7）大唐信阳发电公司发电部安全监督主管张根峰对本部门反违章管理监督不到位。对本次事故负次要管理责任。给予行政警告处分，并给予800元的经济处罚。（8）大唐信阳发电公司安全监察部部长朱斌对现场安全监督管理不到位；没有认真审核信阳发电公司制定的《安全设施管理标准》，标准中缺少安全网管理的相关要求，验收分工不明确、管理责任不清晰。对本次事故负监督责任。给予警告处分，并给予800元的经济处罚。（9）大唐信阳发电公司设备管理部部长唐志对脱硝项目组的工作监督、检查不到位；对整改问题没有做到闭环管理。对本次事故负次要管理责任。给予通报批评，并给予800元的经济处罚。5.大唐环境公司环保分公司对相关人员的处理决定：（1）大唐环境信阳脱硝项目部机务专工任会军没有及时发现对当天喷氨管道安装施工拆除格栅作业未履行作业审批手续，危险作业“三措一案”把关不严。对本次事故负技术管理责任。给予开除留用察看一年的处分，并给予1000元的经济处罚。（2）大唐环境信阳脱硝项目部安全主管熊旺民未及时发现作业点搭设的临时遮栏没有悬挂安全警告标志、拆除格栅留下孔洞后没有加装盖板等安全隐患；未发现安全网搭设、验收、使用过程中存在的问题。对本次事故负责直接监督责任。给予开除留用察看一年的处分，并给予1000元的经济处罚。（3）大唐环境信阳脱硝项目部现场经理陈志刚是脱硝改造项目施工现场管理的直接负责人，现场管理不到位。对本次事故负直接现场管理责任。给予开除留用察看一年的处分，并给予1000元的经济处罚。（4）大唐环境信阳脱硝项目部经理范伟是脱硝改造项目负责人，贯彻落实集团公司有关脱硝改造项目安全管理要求不力。对本次事故负现场管理责任。给予免除项目经理职务的处分，并给予1000元的经济处罚。（5）大唐环境环保分公司安全质量部经理高崇雷作为分公司安全质量部门负责人，没有把集团公司关于环保改造工程有关部署和要求落到实处，对项目部安全监管不力。对本次事故负监管责任。给予行政警告处分，并给予800元的经济处罚。五、吸取事故教训采取的防范措施（一）各分子公司、专业公司和基层企业都要认真反思信阳发电公司“9·3”的高处坠落事故的教训，切实提高对安全生产极端重要性的认识，深入开展“两落实”督查活动。进一步提高对落实安全生产主体责任的认识，进一步强化领导的安全意识，要把责任不落实、制度不落实作为最大的隐患，强化闭环管理。（二）各分子公司、专业公司和基层企业进一步加大对基层单位落实集团公司《发承包工程安全管理规定》、《脱硝改造工程安全质量管理指导意见》和《环保改造及外包工程安全检查指导手册》的监督检查力度，加大对外包工程的安全管理，严禁以包代管，提高对项目部的管控能力，确保安全生产局面的稳定。（三）基层企业要加强过程管控，强化反违章管理，严格“三措一案”、作业指导书的编制、审查，切实落实到现场具体作业中，要把24小时监督落实到位，提高作业现场本质安全生产水平。（四）加强安全教育培训工作，进一步提高员工安全防范能力。特别是针对防范高处坠落、起重伤害、物体打击、触电等事故的安全培训，加强监督，确保正确使用安全防护用具和正确落实安全防护措施。鸡西热电有限责任公司“12·20”人身伤亡事故通报事故经过2013年12月20日21时50分左右，鸡西热电有限责任公司生产燃料部运行三班值班员贺某某（堆取料机司机）完成上煤后，检查堆取料机时，发现堆取料机个别轮斗粘煤严重，向班长苗某某汇报。苗某某确认后，亲自办理了小型作业票和停电操作票。然后联系电工班班长马某某，两人停电作业完毕后，苗某某带领工作班成员郑某、贺某某到达现场，在完成安全交底、工作班成员签字后，郑某、贺某某便用大锤、镐头和钎子等工具对轮斗内的粘煤进行清理，苗某某监护。22时14分左右，轮斗清理完毕后，苗某某去办理送电操作票，贺某某上斗轮机操作室做试运准备，郑某对现场作业工具进行清理。22时17分左右，送电完成后，苗某某回到作业现场用对讲机告诉贺某某送电完毕了可以试运。然后与郑某一起清理工具。贺某某在堆取料机操作室内接到苗某某的试运指令后，进行堆取料机滚轮试运前的预警铃操作（预警铃响三次，间隔两次，时间各为30秒）。22时19分左右，3号皮带值班员孙某某（死者，男，51岁）完成皮带清洗工作回班组时路过斗轮机处，看到苗某某在斗轮机处，问：“苗班，轮斗清理完了吗？”苗某某回答了一句“完事了”，就和郑某一起继续整理作业工具准备送回库房，并未注意到孙某某何时靠近滚轮。22时20分左右，堆取料机滚轮启动，随即滚轮处发出一声叫喊，苗某某回头发现孙某某卡在滚轮和弧形挡板之间，立刻用对讲机喊贺某某停机。停机后，苗某某奔到滚轮处查看情况，发现孙某某卡在堆取料机滚轮和弧形挡板之间，苗某某立即召集运行三班其他人员赶到事故现场组织施救，在抬孙某某时发现卡在孙某某的轮斗处有一个断柄的大锤。事故发生后，现场人员苗某某立即拨打120急救电话。并向有关领导汇报相关情况。22时30分左右120救护车到达现场，将孙某某送往鸡西市矿务局医院，23时05分经医院抢救无效，确认孙某某死亡。事故原因（一）直接原因：1.非作业组人员孙某某，擅自进入堆取料机轮斗积煤作业现场，并在设备即将试运时走近堆取料机滚轮。2.工作负责人参与清理作业工具，设备试运时监护出现间断，且在没有再次对试运设备及周边状态确认的情况下，便开始下达设备试运指令。3.现场人员未完全离开作业现场的情况下，试运设备处在带电状态；在作业现场照明没有完全恢复正常亮度的情况下，设备开始试运，且现场作业区域未设立安全警示围栏。4.没有做到工完料尽场地清，工具不清点、随意乱扔，工作结束已准备试运大锤仍遗留在轮斗内，为事故的发生埋下了隐患。（二）间接原因：1.生产组织不合理。一是为图省事对需要做安全措施的工作，没有安排检修人员开展，而是允许运行人员进行作业；二是执行规章制度不严肃，工作终结、试运把关不严，现场安全风险不清楚，采取措施针对性不强；三是没有严格执行设备试运监护程序，非工作班成员进入工作现场，现场作业人员没有监护到位，试运时没有对现场人员、设备做到完全清楚的情况下，启动试运设备，并且试运期间工作负责人忙于其他工作。2.“两票”管理存在漏洞。一是龙江公司将非生产区域允许使用的小型作业票错误纳入“两票”管理规定，造成“两票”概念含糊不清；二是企业违反“两票”管理规定流程，工作票签发人、工作票负责人、工作票许可人由一人担当，“两票”执行不严肃；三是部门“两票”管理存在漏洞，允许燃料部运行人员在生产现场使用票面无安全措施栏的小型作业票作业。四是监督不力，没有认真对两票执行情况进行动态监控和统计分析，使下半年四次清理轮斗清理作业均错误使用小型作业票而没有得到及时制止纠正。3.“三讲一落实”流于形式。一是对现场风险掌握不清，安全交底流于形式，现场作业措施不到位，执行规程不严格；二是对此项工作图省事，没有开展“三讲一落实”，只是现场进行了简单的安全交底。暴露问题（一）安全教育培训不到位，遵章守纪安全意识不强。孙某某作为非工作班成员擅自进入作业区，危险识别能力不强，对轮斗试运的不安全状态认识不清，日常安全教育培训不到位；现场两票、三讲一落实等规章制度执行不严肃，遵章守纪的安全意识不强。（二）工作终结、试运把关不严。轮斗清理工作结束后，大锤留在轮斗内未能发现，非工作班人员进入工作区域状态不清，在轮斗试运前对人员、设备、工具的状态没有核对清楚的情况下，便下令开始试运工作，责任意识不强，监控不到位。（三）生产管理不严肃，工作票种类使用错误。《集团公司两票使用和管理标准》中明确规定需要生产设备、系统停止运行，由运行值班人员采取断开电源操作的工作必须使用一种工作票，但是鸡西热电以工作便利为由，在需要做停送电措施的生产设备、设施上错误使用小型作业票，在轮斗清理工作中小型作业票签发人、许可人、负责人均由一人担任，小型作业票中没有设置停电等必备的安全措施栏，生产管理不严肃，“两票”管理存在漏洞。责任分析及对相关责任人的处分（一）对事故的责任分析鸡西热电有限责任公司“12•20”人身死亡事故，是一起由于错误使用工作票种类，现场作业工作监护不到位，工作终结、试运把关不严、生产管理不严肃造成的机械伤害人身死亡责任事故。暴露出鸡西热电公司生产组织不合理，规章制度执行不严格，“两票”管理、“三讲一落实”活动、员工安全教育等方面存在诸多漏洞。（二）对相关责任人员的处理根据《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩规定》和《中国大唐集团公司系统安全生产责任制管理办法》，依据“12•20”事故调查组对本次事故的调查分析结果，按照干部管理权限，对相关责任人的处理如下：1.龙江公司对相关责任人员的处理决定：（1）鸡西热电有限责任公司总经理鲁宝全：作为鸡西热电有限责任公司安全生产第一责任人，未能把集团公司、龙江公司关于安全生产的工作要求和部署落实到位，对安全生产保证体系和安全生产监督体系没有充分发挥作用负有责任。对本次事故负领导责任。给予行政记过处分，并给予1000元的经济处罚。（2）鸡西热电有限责任公司党委书记姜月刚：作为鸡西热电有限责任公司党委主要负责人，未能协助总经理做好安全生产工作，未能充分发挥党群组织对安全生产的保障作用，没有做好安全宣传教育工作，没有营造良好的企业安全文化氛围。根据“一岗双责，党政同责”要求，对本次事故负领导责任。给予行政记过处分，并给予1000元的经济处罚。（3）鸡西热电有限责任公司生产副总经理单朋文：作为分管安全生产工作范围内的领导，对生产组织不合理，对部门缺乏有效的管理，使现场安全措施不完备，“两票”管理、“三讲一落实”等方面存在诸多问题，负直接领导责任。给予行政记大过处分，并给予1000元的经济处罚。2.鸡西热电有限责任公司对相关责任人员的处理决定：（1）生产燃料部运行三班员工孙某某：作为非工作组成员，自我保护意识不强，未经允许，私自进入作业现场作业，导致事故发生。对本次事故负主要责任。因其已死亡，不再追究责任。（2）生产燃料部运行三班班长苗雨祥：作为班长、工作负责人，班组安全培训不到位，作业现场管理不到位，未能有效履行监护人职责。给予行政记大过处分并考核1500元；撤销班长职务，内部下岗三个月。（3）生产燃料部运行三班员工郑军：作为工作班成员，发生非作业组成员进入现场，对可能发生的不安全因素没有及时警示，负有连带责任。考核1000元。（4）生产燃料部主任赵明伟：部门安全管理不到位，“三讲一落实”工作开展不力，“两票”管理、现场作业风险控制责任落实不到位，负管理责任。给予行政记过处分并考核1500元，降职使用。（5）生产燃料部书记曾庆林：部门安全警示教育、安全培训不到位，负管理责任。给予行政警告处分并考核1000元。（6）生产燃料部运行专工李强：部门运行专业安全管理不到位，“两票”管理、培训不力，现场作业危险点分析和控制措施的落实管理不到位，负管理责任。给以行政警告处分并考核1000元。（7）生产燃料部安全员辛继成：部门安全监督工作不到位，“三讲一落实”工作开展不力，“两票”管理存在漏洞，现场作业票种适用不当，负管理责任；给予行政警告处分并考核1000元。（8）安全监察部主任刘武：公司现场作业安全风险控制和监督管理不到位，对“两票”执行监督不到位，“三讲一落实”工作开展不力，负监督责任。给予行政警告处分并考核1500元。（9）安全监察部副主任庞东华：协助部门主任开展工作，对公司现场作业安全风险控制和安全监督管理不到位，“三讲一落实”工作开展不力，负监督责任。给予行政警告处分并考核1000元。（10）安全监察部人身安全专工、“两票”管理专责于凯军：现场作业人身安全监督管理不到位，“两票”管理存在漏洞，负监督责任。考核1000元。吸取事故教训采取的防范措施（一）强化“红线意识”，落实安全责任。各级领导特别是主要领导，要贯彻落实党中央、国务院关于安全生产工作有关要求，深刻领会“一岗双责、党政同责”、“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的职责所在，强化责任落实和制度落实，深入开展反违章工作，培育对标工作的企业安全文化，提高安全风险管理能力。（二）合理组织现场作业，降低安全风险。需要采取安全措施且需运行许可的工作，不得安排运行值班人员进行现场作业；能安排在白班作业的工作原则上不在夜间进行，如必须夜间进行作业，相关管理人员应到位监督。（三）严格“两票”管理，严肃规章制度的落实。电力生产作业严禁使用小型作业票，严格执行工作票签发、许可、押票试运、总结等各环节管理，定期开展生产任务与“两票”对照检查，强化动态监管和日常分析总结，严禁无票作业或操作，完善计算机办票流程中的自动识别和闭锁功能。（四）规范“三讲一落实”，严格管控安全风险。以“三率两榜”为手段，落实各级管理人员职责，指导帮助一线班组开展好“三讲一落实”，涉及第一种工作票、危险作业、重大操作、公用系统操作等，严格领导和管理人员到位制，做到风险分析到位、措施有效可操作、现场落实到位。（五）结合企业实际实施技术改造，提高安全可靠性。完善输煤皮带、堆取料机启动程序，将警铃预警要求（凡是启动前必须按警示铃的设备，如起重机、输煤皮带、斗轮机等，按要求需进行两次预警，每次预警铃声不短于10s，两次预警间隔30s，最后一次铃声停止10s后方可启动设备。）作为启动的必备条件加入启动程序中，实现必须先警铃才能启动设备的程序控制方式；针对轮斗粘煤的问题，在保证强度的情况下，可采取将轮斗底部改造成附着力较小的链条等方式，杜绝或减少轮斗粘煤清理作业。（六）深入开展隐患排查，消除安全隐患。从查人身伤害隐患、设备隐患、环境隐患、管理隐患四个方面，按照“横向到边，纵向到底，不留死角”和边查边改的原则，突出查和治，彻底消除一批共性问题、难点问题、棘手问题，堵塞管理漏洞，坚决杜绝人身伤亡事故的发生。安阳兴源物资有限责任公司“5·20”人身伤亡事故调查报告书1事故简称：“5·20”灰库清灰人身伤亡事故2企业详细名称：安阳兴源物资有限责任公司业别：商业贸易3企业隶属关系：上级直接管理单位：安阳电力（集团）有限责任公司产权控股单位：安阳电力（集团）有限责任公司4企业经济类型：集体经济5企业详细地址：河南省安阳市华祥路1号大唐安阳发电厂院内联系电话：6企业成立时间：1999年07月07日注册地址：安阳市殷都区华祥路所有制性质：其他有限责任公司执照情况：1999年07月07日至2021年12月31日注册号为410500100007746（1-1）经营范围：五金、交电、电缆电线、木材、建材、煤炭（凭经营许可证）、电力器材、百货、铁合金型材、钢材、矿产品、废钢、废铁、保温材料销售；粉煤灰销售、综合利用；房屋租赁。7事故起止时间：2014年5月20日16时56分至2014年5月20日17时01分8事故发生地点：6号粉煤灰仓9事故现场紧急救护情况：事故发生后，山东三佳公司项目负责人张振斌在5.5米高平台上发现有粉煤灰突然从步道大量散落，并有人呼救，急忙赶到作业平台灰库人孔门处，发现有两人腿卡在人孔门处挣扎，头在灰库内，仰面埋在灰中。张振斌立即组织人员施救，救出左侧人员后，放置在平台上，进行心肺复苏急救。在对第二人施救时，发现第三名人员蹲在库内人孔门右侧，左小腿埋入灰中。在将这两名人员救出后，均放置在平台上进行心肺复苏施救。17时01分左右，人员全部救出，吴德洪、周华彬被其他人员背到零米，胡朝友被搀扶走下楼梯。期间多人拨打了“120”急救电话。随后赶到的救护车将三名作业人员送往医院进行抢救。10事故发生时气象及自然灾害情况：气温：28℃晴11事故归属：安阳兴源物资有限责任公司12安全周期是否中断：是（√）否（）13事故等级(事故性质)：一般人身事故14事故类别：坍塌15本次事故伤亡情况：死亡2人，重伤0人，轻伤0人16本次事故经济损失情况：98.5万元17危险作业分类：受限空间作业18事故发生时不安全状态：灰库中储存的粉煤灰具有较强的流动性，暂时稳定状态被破坏后，直接造成坍塌。19事故发生时不安全行为：项目负责人张振斌违章指挥，擅自改变施工方案，进入灰库作业的胡朝友、吴德洪、周华彬等三人作业方式不当。20触电类别：无21事故经过：大唐安阳发电厂（以下简称安阳电厂）#1、2机组共用三座灰库(#4、#5、#6)，其中#6灰库为细灰库。灰库内部直径为11.8m，内部有效容灰标高为11.2m-30m，有效容积约2000m3。2012年12