冠状动脉内旋磨术中国专家共识（2026 年更新版）

冠状动脉内旋磨术中国专家共识（2026年更新版）【摘要】冠状动脉钙化病变增加经皮冠状动脉介入治疗的难度及风险，旋磨是充分进行斑块修饰、保证介入治疗效果的重要环节。本共识在2017年《冠状动脉内旋磨术中国专家共识》的基础上，结合最新临床研究与器械进展，系统更新冠状动脉内旋磨术的临床应用建议，涵盖循证依据、器械特征、适应证与禁忌证、操作要点、并发症防治、腔内影像学应用及特定临床情境等。强调根据病变特征与风险获益评估制订治疗策略，合理采用主动旋磨，规范导丝、旋磨头及旋磨参数的选择；腔内影像学贯穿病变评估、术中决策及疗效判断；针对复杂高危患者，强调个体化决策、经验要求及必要的循环支持与外科后援。本共识旨在为临床实践提供系统指导，提高旋磨应用的规范性与安全性，推动我国钙化病变介入治疗同质化发展。【关键词】冠状动脉钙化；旋磨；经皮冠状动脉介入治疗随着人口老龄化进程的加速，以及冠状动脉粥样硬化性心脏病合并糖尿病、肾功能不全的患者比例升高，冠状动脉钙化在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）中的发生率显著增高，已成为导致PCI手术失败及远期预后不良的关键因素［1-2］。严重钙化病变，尤其是累及冠状动脉内膜的环形钙化、钙化结节，是冠状动脉介入失败的常见原因，容易出现器械相关的并发症，包括支架毁损、支架膨胀不良等，增加支架内血栓形成及再狭窄的风险［3］。国内外研究显示，腔内影像学指导下的精准评估与充分的“斑块修饰”是处理严重钙化病变的基石［4-5］。其中，以冠状动脉内旋磨术为代表的斑块修饰技术，通过物理性斑块消蚀、断裂钙化环，恢复血管顺应性，成为保障球囊充分扩张、药物洗脱支架（drug-elutingstents，DES）即刻成功、远期疗效的核心手段［6］。2017年《冠状动脉内旋磨术中国专家共识》［7］（以下简称《2017版共识》）发表以后，经过近年来多方宣传及推广，我国旋磨手术呈现出持续增长与技术下沉的双重趋势，旋磨术在PCI中的比例由0.5%增长到1%左右。然而，与国际领先水平相比，我国在标准化操作规范、腔内影像学融合应用、“主动旋磨”理念推广及旋磨使用率方面仍存在提升空间，且地区间发展不平衡。基于此，《冠状动脉内旋磨术中国专家共识（2026年更新版）》（以下简称《2026年更新版》）在《2017版共识》基础上，结合最新临床研究证据及新型旋磨器械的技术特性进行修订，旨在推动钙化病变介入治疗的同质化发展，助力“健康中国2030”战略目标的早日实现。1旋磨证据更新自《2017版共识》发布以来，多项高质量随机对照试验结果陆续公布，旋磨术在严重钙化病变中的临床证据得到了明显提升。PREPARE-CALC研究的5年随访结果［6］显示，在200例随机分配至特殊球囊（切割/刻痕）或旋磨术预处理的严重钙化病变患者中，旋磨组的靶病变再次血运重建发生率显著低于特殊球囊组。这是首个证实旋磨术在长期临床结局上优于单纯特殊球囊预处理的随机对照试验证据。ROTA.shock研究［8］通过光学相干断层成像（opticalcoherencetomography，OCT）评估了血管内碎石术（intravascularlithotripsy，IVL）与旋磨术对严重钙化病变的即刻斑块修饰效果。结果显示，旋磨组较IVL组获得了更大的即刻管腔获得，提示旋磨术在即刻扩展管腔方面具有优势。DIRO研究［9］比较了旋磨术与轨道旋磨术治疗后的支架扩张效果，在冠状动脉钙化中，旋磨术支架扩张率高于轨道旋磨术。ROLLERCOASTR-EPIC22研究［10］比较了旋磨术、IVL与准分子激光冠状动脉斑块消蚀术（excimerlasercoronaryatherectomy，ELCA）对支架扩张效果的影响。结果表明，IVL在支架扩张方面不劣于旋磨术，但ELCA相较旋磨术未能达到非劣效性界值。这一结果既确认了IVL作为斑块碎裂技术的有效性，也再次验证了旋磨术的“金标准”地位。Dual-Prep注册研究［11］显示旋磨术+IVL序贯预处理模式手术成功率高，提示在重度钙化存在时，通过旋磨术行斑块修饰，可为后续IVL的治疗创造更有利的条件。在当前PCI实践中，尽管IVL等新技术为术者提供了更多选择，但旋磨术凭借其确切的消蚀效果和不断累积的高质量证据，依然是钙化病变治疗中不可或缺的工具。2旋磨器械分类与特征近年来，旋磨器械的创新与发展呈现百花齐放的态势［9］。除了采用同心旋磨构造的传统旋磨系统，诸多新型偏心旋磨系统（如轨道旋磨术）也在临床推广，并且涌现了一批优秀的国产器械，器械的电控化与智能化成为主流趋势。常见旋磨系统对比见表1。2.1传统（同心）旋磨系统采用橄榄形且前端带有金刚石颗粒的旋磨头，在导丝上进行同心圆高速旋转。其核心原理为“差异性切割”，选择性磨削无弹性的硬质钙化或纤维化斑块，而富有弹性的血管组织在接触时被弹开，从而减少对正常血管内膜的损伤。新型旋磨系统简化了传统的气动装置，以手柄按钮替代脚踏开关，实现转速的数字化实时精确显示。代表产品为ROTAPROTM（美国波士顿科学公司）。2.2偏心旋磨系统采用偏心、表面覆盖金刚石颗粒的旋磨头，旋磨头旋转时产生的离心力使其在血管横截面上偏移，旋磨头与血管壁的接触力随转速增加而增大，从而可调节消蚀直径。相较于传统旋磨系统，偏心旋磨系统无需更换旋磨头或较少更换旋磨头即可实现对不同直径血管的有效修饰。代表产品如上海微创医疗器械（集团）有限公司的FireRaptor®、嘉兴匠鑫医疗科技有限公司的轨道旋磨系统及美国雅培公司的Diamondback360TM。3适应证与禁忌证旋磨不应只作为球囊扩张失败的补救措施（bail-outrotablation），而应基于冠状动脉造影及腔内影像学进行前瞻性决策，对于重度钙化病变应采取主动旋磨策略（plannedrotablation）。对于高度怀疑存在严重钙化的病变，应遵循“早发现、早修饰”的原则，采用主动旋磨。与补救性旋磨相比，主动旋磨可以显著减少手术时间、X线暴露时间、对比剂用量和球囊用量，提高手术效率［12］。3.1适应证（1）器械无法通过或无法充分扩张的病变：球囊、影像导管或微导管无法通过的钙化病变，以及非顺应性球囊以16atm（1atm=101.325kPa）压力仍无法充分扩张的病变。（2）腔内影像学证实的严重钙化：血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）或OCT提示为严重钙化，建议旋磨（表2）［13-14］。亦有新提出的改良版OCT钙化评分［15］。需注意，这些评分阈值主要考虑了支架膨胀率的因素，研究病例也较少。在临床实践中，部分OCT或IVUS钙化评分≥1分的情况也需要旋磨治疗（图1）。（3）支架内再狭窄：支架内钙化病变造成的再狭窄，可通过旋磨术获得更大管腔面积。（4）特殊情况下的应用：随着旋磨技术的发展，早期被认为是旋磨术禁忌证的特殊病变，逐渐成为特定情景下的适应证，包括：无保护左主干病变、冠状动脉开口病变、弥漫性病变、慢性完全闭塞（chronictotalocclusion，CTO）病变、严重冠状动脉夹层、严重心功能不全及仅存唯一供血血管病变等。但需要强调的是，对于这些特定适应证，必须由经验丰富的术者操作，或在循环辅助装置的支持下完成，如果操作不慎，可导致严重并发症的发生。考虑到旋磨治疗的风险与获益，上述（1）和（2）为旋磨的主要适应证。3.2禁忌证（1）血管造影明确富含血栓的病变：易诱发大面积慢血流/无复流。（2）大隐静脉桥血管病变：血栓栓塞及远端栓塞风险高。（3）成角（＞90°）病变：易导致血管穿孔或导丝断裂。4旋磨操作要点4.1旋磨导丝旋磨导丝一般分柔软型（如ROTAWIRETMDriveFloppy）和强支撑型（如ROTAWIRETMDriveExtraSupport和LMRW330）。柔软型导丝柔韧性佳，能减少对血管结构的直线化拉力，显著降低导丝偏移引起的非靶向切削风险，是大多数病变及初学者的首选。强支撑型导丝支撑力强，可拉直扭曲血管，有利于旋磨头通过严重成角或开口部病变，但易引发近端血管痉挛及导丝偏移。若造影或腔内影像学无法准确判定导丝偏移方向，应坚持柔软型导丝优先原则，严禁盲目使用强支撑型导丝以防血管穿孔。对于旋磨头无法通过的病变，可尝试更换不同类型的导丝，通过改变旋磨头与病变接触点从而完成手术。特定偏心旋磨系统（如上海微创FireRaptor®旋磨系统）因设计差异，常规配套导丝（LMRW330）为强支撑型。推荐使用常规PCI导丝通过病变，在微导管或整体交换型（over-the-wire，OTW）球囊辅助下交换旋磨导丝至靶血管远端。对于微导管或OTW球囊无法通过的病变，可尝试操作旋磨导丝直接通过病变，耐心操作导丝通过的成功率在90%以上。但是花费时间往往较长，在这过程中，需警惕导丝打折与毁损。旋磨导丝全程不能有折痕、弯曲，否则会导致术中导丝旋转，造成远端血管破裂或导丝打结、断裂等。导丝显影段近端应距离靶病变至少2~3cm，以防旋磨头意外滑行磨损显影段线圈导致导丝离断。导丝远端应放置在主支血管的平直段，严禁停留于细小侧支或血管末梢。若导丝锚定在小血管内，旋磨头高速旋转产生的张力可能导致导丝嵌入心肌，引发心搏骤停、穿孔或导丝断裂。反复旋磨同一靶病变需要移动导丝位置，避免金属疲劳导致导丝断裂，必要时更换新导丝。旋磨完成后，考虑到导丝可能存在的不可见金属疲劳，建议更换为常规工作导丝，以确保后续器械递送的稳定与安全。4.2旋磨头选择目前美国波士顿科学公司的旋磨头有多种尺寸，与指引导管的兼容性见表3。现今旋磨技术的主要目的在于修饰斑块、扩大管腔，方便后续器械通过，旋磨头/参考血管直径比基本为（0.4~0.6）。如需使用更大旋磨头，建议通过腔内影像学辅助决策。偏心旋磨系统的旋磨头尺寸多为固定，通过调节转速获得不同大小管腔，兼容6F指引导管（表4~5）。在处理主动脉-开口病变或管径较大的血管时，若较小尺寸的旋磨头无法与斑块实现物理接触（旋磨头通过无明显阻力及转速下降），则可能需要使用更大尺寸的旋磨头。当病变存在扭曲成角、病变弥漫或微导管无法通过时，应采取逐级递增的策略，首先使用1.25mm旋磨头谨慎旋磨，随后升级为更大尺寸的旋磨头；或更换支撑力更强/管径更大的指引导管；或在延伸导管辅助下使用1.25mm旋磨头旋磨（需要7F及以上指引导管）。若大尺寸旋磨头在操作中出现过度转速下降（＞10000r/min），亦应考虑换用更小尺寸的旋磨头。4.3冲洗液旋磨推进器的侧孔连接至加压冲洗液，该冲洗液用于润滑器械运动、减少热量产生、防止转速骤降。通常冲洗液为生理盐水加适当肝素（通常500ml生理盐水加5000IU肝素）。建议术中检测活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT），若ACT已达标，冲洗液可仅用生理盐水。冲洗液可根据患者实际情况加入血管扩张药物（包括硝酸甘油、维拉帕米、尼卡地平、腺苷和尼可地尔等）以降低微血管阻塞的风险，但可能伴随心动过缓和低血压等不良反应。现无明确证据支持某一配方的冲洗液存在明显临床获益。有研究显示，低温冲洗液能够减少旋磨术后心肌酶升高、减少慢血流与冠状动脉痉挛的发生［16］。4.4术前准备（DRAW原则）旋磨头进入体内前必须严格执行DRAW原则验证系统状态。（1）D（Drip）-滴注验证：确认冲洗液持续滴注。加压袋压力需维持在200mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上。（2）R（Rotation）-转速设定与体外测试：旋磨推荐初始转速为140000~180000r/min，轨道旋磨术推荐80000~120000r/min。如果旋磨头转速不对或旋磨头声响异常等则需要重新调试，排除故障直至转速与声响正常。（3）A（Advancement）-推进检查：确保推进器活动自如，无机械阻力。（4）W（Wire）-导丝确认：确认旋磨导丝位于病变血管远端，且导丝刹车（WireClip）已紧固，防止导丝随旋磨头旋转。4.5旋磨头操作与转速旋磨正式启动前应前后轻微移动推进器旋钮（旋磨头位于指引导管开口附近或病变近端平台区），释放系统在血管内的向前张力，防止启动时旋磨头“突跳”进入病变引发嵌顿。旋磨操作方式常见的有2种：（1）“啄木鸟”式（pecking）。操作采用“轻进快退”的手法，每次接触钙化病变2~3s后迅速回撤至平台区，能有效防止局部热量积聚，允许血流冲刷碎屑，可以起到减少慢血流发生的作用。（2）慢进快退式。以缓慢的速度推送旋磨头前进，感知阻力反馈，遇到明显阻力时立即回撤，此方式消蚀效率高，是旋磨操作方式中的标准动作，能够减少旋磨头嵌顿发生。无论何种手法，均需避免暴力、持续地推送旋磨头，尤其在成角病变处，以防旋磨头挤过狭窄后造成回撤困难（kokeshi或“挤瓜子”现象）。旋磨头转速建议140000~180000r/min（轨道旋磨术推荐80000~120000r/min），相对低速可能获得额外管腔。当旋磨头无法通过病变时，有经验的术者可考虑提高转速直至230000r/min；或更换更小旋磨头和更强支撑力的指引导管。旋磨头接触到病变时会有转速下降，通常建议速度下降不超过10000r/min。如果速度下降超过了这个范围，极易发生旋磨头嵌顿及旋磨杆断裂。如果反复高速旋磨数次后旋磨头仍未通过钙化部位，并且旋磨过程中未见转速明显下降，需要警惕旋磨头损耗的可能，此时需要更换新的旋磨头。每次旋磨时间建议15~20s。旋磨时观察心电图、心率、血压，有下降趋势则及时停止旋磨，待恢复后再开始下一次旋磨。每次旋磨结束建议保存透视图像，从而回顾检查有无并发症的发生。对于弥漫性钙化病变，应遵循分段处理原则。在近端病变充分修饰、形成稳定平台后，方可谨慎地向远端推进。也可尝试近端病变旋磨、远端病变球囊扩张的混合处理模式。严禁在近端钙化未有效处理的情况下强行推送旋磨头至远端，以防旋磨头嵌顿。4.6旋磨终点判断既往传统旋磨终点主要依赖于术者手感（旋磨头通过无阻力、转速无下降）和造影结果，现多根据腔内影像学的检查评估判断旋磨终点。（1）钙化环断裂的判断：旋磨成功的核心标志是钙化环出现物理性断裂或多处裂缝，这标志着血管顺应性已发生质变，为后续支架的充分膨胀创造了条件。（2）残留钙化厚度的测量：OCT可精确测量旋磨后残留钙化的厚度。对于旋磨术后无钙化环断裂的患者，如旋磨后最大钙化厚度＜0.6mm，通常球囊扩张可以造成钙化环的断裂；如最大钙化厚度为0.6~0.8mm，建议行棘突球囊、切割球囊或非顺应性球囊等扩张，多可在球囊扩张后可出现钙化环断裂；对于OCT评估钙化厚度仍＞0.8mm的患者，建议升级旋磨头再次进行旋磨［1］，或采用IVL治疗。如无腔内影像学指导，一般需要使用非顺应性球囊扩张［球囊直径:参考血管直径为（0.8~1.0）:1］，并于电影或支架精显模式下评估球囊是否充分膨胀（无“狗骨头”现象）。4.7旋磨并发症及处理4.7.1冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛是旋磨术中较为常见的并发症，通常预后良好，但其发生可影响手术进程，严重时可能诱发血流动力学波动。一旦发生冠状动脉痉挛，首要处理措施为立即暂停旋磨操作，并将旋磨头回撤至指引导管内以减轻对血管壁的刺激。随后经冠状动脉内推注硝酸甘油（100~200μg），多数痉挛可迅速缓解。若症状持续或造影证实痉挛仍未解除，可考虑经冠状动脉给予维拉帕米（100~200μg）或地尔硫䓬（0.5~2.5mg），但需密切监测心率及血压变化，避免发生心动过缓或低血压。预防措施：根据临床情况在冲洗液中加入血管扩张药物；从直径较小的旋磨头开始旋磨；每次旋磨的时间不宜过长，建议15~20s。4.7.2慢血流/无复流慢血流/无复流的核心机制为旋磨产生的斑块碎屑、微血栓等栓塞远端微血管，同时伴随血管活性介质的释放，导致微循环功能障碍。一旦发生慢血流/无复流，应立即启动阶梯式处理流程：（1）暂停旋磨，恢复灌注。立即停止旋磨，将旋磨头回撤至指引导管内，恢复前向血流。（2）纠正低血压。若血压下降，予静脉补液、血管加压药（如去甲肾上腺素）维持收缩压≥100mmHg。（3）冠状动脉内给药。经指引导管或微导管向冠状动脉内推注血管扩张剂，包括硝普钠（50~100μg）、尼可地尔（0.5~1mg）、硝酸甘油（100~200μg）或维拉帕米（100~200μg）。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂也可以考虑应用。经微导管远端给药可显著提高药物到达微循环的效率，增强疗效。若使用微导管给药，可同时推注少量对比剂，有助于鉴别微血管阻塞与近端夹层。（4）机械循环支持。若上述措施无效且血流动力学难以维持，及时置入机械循环装置，以提高冠状动脉灌注压。预防措施：遵循“小磨头、短时长”原则——旋磨头/血管直径比（0.4~0.6），单次旋磨时间＜20s；采用“啄木鸟”式轻进快退手法，避免暴力推送及转速骤降，如左心功能明显受损且病变弥漫、远端血管细小者不宜行旋磨治疗。4.7.3旋磨头嵌顿旋磨头嵌顿多由操作不当引起，如推送旋磨头用力过猛、单次旋磨时间过长、转速下降过快、在成角病变或支架内病变中操作等。旋磨头嵌顿发生时，冷静处理至关重要。切忌匆忙暴力回拉，以免导致驱动杆断裂。术者应迅速评估以下3项核心指标：（1）前向血流状态。造影确认嵌顿处以远是否存在前向血流；（2）心电图变化。是否存在ST段动态改变；（3）患者症状。是否出现剧烈胸痛。如病变远端无前向血流，此时经皮介入处理极为困难，仅限于经验丰富的术者尝试。应立即联系心外科，准备急诊冠状动脉旁路移植术。如病变远端存在前向血流且无ST段变化，则术者有相对充裕的时间尝试经皮介入处理。（1）尝试在低速（Dynaglide）或高速旋转模式下，轻柔地将旋磨头向前推送或向后回撤。全金刚石旋磨头可以在低速或高速模式下逆向旋磨退出。（2）可在操作指引导管脱离冠状动脉口后，用力牵拉出整个旋磨系统。（3）亦有报道用止血钳夹住旋磨导管与推进器连接处，逆时针旋转20圈，然后拉出旋磨头。需注意，（2）（3）两种措施仅适用经验丰富术者，且需在确保导丝未断裂的情况下谨慎尝试，暴力操作可能加重血管损伤。（4）尝试沿另一根工作导丝送入小球囊至嵌顿处近端或旁侧（7F及以下指引导管需剪断驱动杆并移除驱动杆外鞘，或尝试“乒乓”指引导管技术），低压扩张以挤压斑块，释放嵌顿的旋磨头间隙。（5）若上述方法无效，可剪断驱动杆及旋磨导丝，通过5F或6F子母导管（延长导管）深插至旋磨头近端，将其作为支点将旋磨头整体套出。（6）沿驱动杆推送圈套器至嵌顿旋磨头近端，在透视下将圈套器套旋磨头近端，同步回撤圈套器与指引导管，利用圈套器的抓持力将嵌顿旋磨头整体拉出。经皮处理措施失败并非罕见，术者应提前与心外科沟通，确保具备急诊手术条件。延迟性心脏压塞亦有报道，术后应严密监测。4.7.4旋磨导丝断裂导丝断裂多发生于：（1）旋磨头长时间接触导丝头端显影段（弹簧圈）；（2）导丝在指引导管外形成襻；（3）在成角病变中反复旋磨。若为导丝显影段断裂，可尝试抓捕器或双导丝缠绕法取出；若为非显影段断裂，因断端锐利，强行取出可能导致血管壁损伤，建议以支架覆盖固定。4.7.5旋磨头脱落/驱动杆断裂旋磨头脱落或驱动杆断裂是旋磨中极为罕见的并发症，可导致血管闭塞或破裂，文献鲜有报道其确切发生率。其发生机制可能为：旋磨头嵌顿后强行激活；在支架内或成角病变中遭遇阻力时暴力推送；近端血管严重迂曲或扩张导致驱动杆反复弯折；旋磨系统与靶病变同轴性不佳。操作中的预警信号包括推进器旋钮与旋磨头运动不协调、旋磨时转速下降过多、旋磨时声音尖锐刺耳、透视下旋磨头与驱动杆连接处出现“透亮征”［17］，以及驱动杆在近端血管腔内频繁弯折。一旦发生，若旋磨导丝未断裂，可尝试经皮介入取出，如采用球囊联合延长导管“三明治”技术将断裂部分整体拉出；借助旋磨导丝不透光部分不能回撤通过旋磨头的原理直接将旋磨头拉出；若旋磨导丝已经撤出体外，在病情允许时，经旋磨头中间孔送入FielderXT-A导丝至病变远端，反复推送导丝卡牢旋磨头，然后一起取出。若取出失败或出现严重并发症，应及时行外科手术。在极少数满足特定条件（无管腔阻塞、无移位风险、无心肌缺血）的情况下，可考虑将断裂旋磨头留置于体内。早期识别预警信号、规范操作是预防此类并发症的根本。4.7.6血管穿孔/破裂血管穿孔的独立预测因素包括：成角病变（＞60°）、偏心性钙化、旋磨头/血管直径比＞0.6、导丝置于小分支等。预防要点：（1）术前腔内影像学评估至关重要，IVUS可识别“帐篷征”（图2），此为穿孔的高危预警信号；（2）导丝远端必须置于主支血管平直段，避开小分支，并全程透视监测导丝位置；（3）对于成角（＞60°）病变，可尝试“半程旋磨”策略，即仅处理弯曲近端钙化，避免旋磨头强行通过弯点。一旦发生穿孔，立即停止旋磨，保留导丝于原位。根据Ellis分型采取阶梯式处理：Ⅰ型穿孔（对比剂局限性外渗），球囊低压长时间扩张（2~4atm，5~10min）多可封堵，可使用灌注球囊避免心肌缺血。Ⅱ型及以上穿孔需置入覆膜支架，并联系心外科以备介入处理失败。可考虑使用延长导管辅助从而减少覆膜支架脱落风险。也可尝试“乒乓”指引导管技术（双指引导管交替操作），此时第1根指引导管内的球囊可以在准备覆膜支架期间封堵血管破口，同时在覆膜支架输送过程中发挥锚定作用。术者应熟练掌握心包穿刺技术，若心包积液导致心脏压塞，立即行心包穿刺引流。需注意，迟发性心脏压塞可发生于术后数小时，术后应密切监测超声心动图及血流动力学变化。4.7.7缓慢性心律失常缓慢性心律失常多见于对优势型左回旋支或优势型右冠状动脉旋磨时。可静脉予以阿托品等药物对症处理，并嘱患者咳嗽以维持心排血量。必要时可植入临时起搏器，但不建议术前常规预防性植入临时起搏器。经导丝冠状动脉内临时起搏技术虽有报道，但不作为常规推荐。5腔内影像学在旋磨术中的应用在冠状动脉钙化的介入治疗中，传统冠状动脉造影存在显著局限性。冠状动脉造影对钙化的诊断敏感度低，且难以识别钙化的深度、厚度及偏心性等，无法为斑块修饰策略提供量化依据［18］。IVUS的穿透力较强，能够提供关于血管壁和斑块的详细信息。OCT具有更高的分辨率，可以清晰显示钙化斑块的厚度、角度，在检测支架膨胀不良和边缘夹层等方面更加敏感。腔内影像学能够提供钙化病变的精准形态学信息，实现从“经验性治疗”向“精准斑块修饰”的跨越［19］。建议将腔内影像学（IVUS或OCT）作为钙化病变，尤其是复杂、高危病变介入治疗的辅助手段，用于术前评估、术中指导和疗效判定［20-21］。5.1术前评估腔内影像学的首要价值在于识别需要积极行旋磨处理的钙化病变，为启动旋磨提供客观、可量化的决策依据。（1）如前所述，IVUS或OCT提示为重度钙化，建议行主动旋磨。（2）影像导管无法通过的狭窄冠状动脉钙化，应视为旋磨指征。对于该类病例，应从小规格旋磨头开始，待通道打开后再补做影像学评估。（3）浅表钙化，尤其是累及内膜的环形钙化，是导致器械通过困难和支架膨胀不良的主要因素，应作为旋磨干预的重点目标。（4）钙化结节是凸入管腔的特殊类型钙化，易导致器械通过困难、球囊破裂、支架膨胀不良及远期不良事件［22］。腔内影像学可准确识别钙化结节的形态及基底钙化程度，对于明显凸入管腔或基底层钙化较重的钙化结节，应根据腔内影像学检查结果选择合适旋磨头，采用主动旋磨以减小结节体积，优化PCI结果［17］。5.2术中指导在旋磨操作过程中，腔内影像学可实时提供关键信息，指导旋磨头尺寸选择、评估旋磨效果并规避并发症。（1）导丝偏移（guidewirebias）：腔内影像学可清晰显示导丝与钙化斑块的相对位置关系。只有当导丝偏移至邻近钙化侧时，旋磨头才能有效接触并消蚀钙化。若导丝偏移至非钙化区域，对正常血管壁产生侧向挤压现象（“帐篷征”，tentingsign），则是血管破裂的高危预警信号［23］，应终止旋磨，立即调整策略。可通过更换导丝类型或调整导丝位置来纠正导丝偏移。（2）指导旋磨头尺寸选择：腔内影像学能精确测量病变及参考血管直径，指导术者遵循旋磨头/血管直径比＜0.6的原则选择旋磨头尺寸，避免因旋磨头过大引起穿孔或夹层。（3）对于成角（＞60°）病变，可在腔内影像学指导下采用“半程旋磨”策略，即仅处理弯曲近端钙化，避免旋磨头强行通过弯曲顶点导致嵌顿或血管穿孔。（4）旋磨术中若出现前向血流中断，腔内影像学可帮助鉴别原因。夹层/血肿表现为血管壁内边界清晰的低回声区（IVUS）或血管内膜撕裂（OCT）。一经证实为严重夹层或血肿，应立即支架覆盖，并再次行腔内影像学检查确认完全封闭。（5）手术优化：腔内影像学可指导后续球囊的压力选择，以及支架尺寸的匹配，确保支架充分膨胀与贴壁［24］。5.3疗效判断同前所述，腔内影像学可用于辅助旋磨终点的判断并指导下一步操作。6旋磨术联合其他策略随着冠状动脉钙化治疗器械及理念的发展，旋磨术不再是孤立的治疗手段。通过将旋磨术与切割球囊、IVL或药物涂层球囊（drug-coatedballoon，DCB）有机结合，旋磨术已成为当代“联合修饰策略”的基石。6.1旋磨术+切割球囊（ROTA-CUT）在旋磨完成初步斑块修饰后，使用切割球囊进行后扩张。旋磨将钙化表面磨平，切割球囊通过其刀刃将应力定向集中，诱发钙化环产生裂纹。ROTA-CUT随机对照研究［25］证实，旋磨术后联合切割球囊进行扩张，可使96.4%的病变出现钙化环的多处断裂，支架膨胀率高于旋磨术联合非顺应性球囊。6.2旋磨术+IVL（RotaTripsy）在球囊无法通过或充分膨胀的重度狭窄冠状动脉钙化中，RotaTripsy应用旋磨选择性消蚀浅表钙化斑块，打通器械通道，降低斑块负荷，为IVL球囊通过创造条件。在旋磨对浅表钙化充分修饰后，IVL低压扩张释放脉冲式声压波作用于深层钙化，使其产生多处断裂，从而在不损伤软组织的前提下显著改善血管顺应性［26-27］。这是处理严重钙化病变的进阶策略，可实现从表浅到深部的“全层钙化修饰”。旋磨处理后，腔内影像学提示残留钙化厚度仍＞0.8mm，或非顺应性/切割球囊仍无法充分扩张病变时，建议应用RotaTripsy策略。6.3旋磨术+DCB随着“介入无置入”理念的深入，旋磨术联合DCB的策略也越来越被关注。相较于旋磨术联合DES的策略，旋磨术+DCB的核心理念在于避免金属支架的永久置入，从而降低支架内血栓形成、支架内再狭窄及双联抗血小板治疗时长等风险，尤其适用于小血管、分叉病变、高出血风险及需要保留未来治疗选择的患者。若预处理后出现累及中膜的C型或更严重夹层，建议转换为DES置入。当前旋磨术+DCB证据主要来源于回顾性研究和小样本病例，存在选择偏倚、混杂因素控制不足等局限［28-29］。旋磨术+DCB与旋磨术+DES的头对头随机对照试验仍为空白，远期疗效有待验证。7特定情境下的旋磨术经验丰富的术者在有心外科支持的情况下，可进行特定适应证的旋磨术。7.1CTO病变当导丝已成功通过病变闭塞段进入远端真腔，但常规球囊无法通过或无法充分扩张病变时，可使用旋磨术［30］。CTO病变的难点是旋磨导丝的通过，通常需要微导管交换。如果微导管不能通过闭塞处，可以将微导管送至病变内，尝试将旋磨导丝直接通过闭塞处并确认导丝未打折、毁损。须通过造影或腔内影像学检查确认导丝位于远端真腔。如判断旋磨导丝在假腔内，多仍可旋磨，建议从小旋磨头开始，旋磨通过后行腔内影像学检查明确导丝位置［31］，必要时再升级旋磨头以优化管腔获益。由于CTO病变闭塞长且钙化重，硬导丝进入闭塞病变内，各种器械均无法突破入口且逆向导丝也无法通过闭塞段时，在确认正向导丝位于血管轮廓内的情况下，可尝试将旋磨导丝送至闭塞病变内，采用“半程旋磨”策略，或者必要时通过旋磨闭塞入口的方式，修饰闭塞入口处，便于后续器械跟进，开通CTO病变。7.2开口病变冠状动脉开口病变（包括主动脉-冠状动脉开口及分叉开口）富含弹性纤维、易发生斑块移位及逆向夹层，因此旋磨具有独特价值。对开口病变采用旋磨时指引导管必须与血管开口保持同轴，建议使用7F或8F指引导管，以获得更强支撑力，并在指引导管内启动旋磨，防止旋磨头在冠状动脉开口处发生“突跳”而损伤主动脉窦。强支撑型旋磨导丝可提供更强支撑，但需警惕导丝偏移导致深层切割。推荐采用主动旋磨，避免反复球囊扩张诱发逆向夹层。7.3成角病变严重成角病变是旋磨的相对禁忌，操作不当易导致血管穿孔、导丝断裂或旋磨头嵌顿。针对成角（＞60°）病变，可先采用“半程旋磨”策略，即旋磨头仅处理弯曲近端的钙化节段，不强求通过弯曲顶点；如果“半程旋磨”后远端病变仍然无法充分扩张，再尝试旋磨整个病变。弯曲顶点处的钙化可改用非顺应性球囊、切割球囊或IVL处理，以最大程度避开在此处操作带来的风险。旋磨操作建议从1.25mm旋磨头开始，旋磨头/血管直径比≤0.5，采用轻柔的慢进快退手法，在成角病变的近端先轻轻磨出一个新的平台，此时旋磨导丝可以相对减少偏移，然后再旋磨成角拐弯处。柔软型导丝柔顺性高、拉直效应小，对成角病变的导丝偏移影响较小，视为首选。若柔软型导丝无法通过，可尝试强支撑型导丝，但需警惕其更强的拉直效应可能使旋磨头紧贴小弯侧，增加穿孔风险。术中需多体位投照，密切观察旋磨头与导丝的位置关系，一旦发现导丝偏移或“帐篷征”，应立即停止操作。对于成角（＞90°）病变一般不推荐旋磨。7.4弥漫性病变弥漫性病变由于旋磨产生的碎屑相对较多，易引起慢血流/无复流，通常不建议旋磨，尤其是心功能差或靶血管为唯一供血血管时。对于有经验的术者，可以尝试分段旋磨法。在近端病变充分修饰、形成稳定平台后，再向中段及远端推进。严禁在近端未充分处理的情况下强行向远端推送。同时，旋磨中间需间隔一定时间，让血流充分冲刷，减少碎屑的堆积。旋磨过程中若出现心电图ST段动态改变（慢血流先兆），应立即暂停操作，将旋磨头回撤至指引导管，待ST段恢复后再继续。可在冠状动脉内推注血管扩张药物预防慢血流。7.5支架膨胀不良旋磨可用于原发钙化病变未充分预处理导致的支架膨胀不良［32］。OCT可精确评估支架膨胀不良的原因（鉴别支架外钙化或支架内组织增生），指导旋磨深度及范围。但需注意，支架内旋磨风险极高，包括旋磨头嵌顿、驱动杆断裂、支架丝损伤及微循环功能障碍等。有条件的医院可先尝试激光治疗，或IVL导管可通过时先尝试IVL治疗，激光治疗或IVL治疗无效时再考虑旋磨治疗，推荐经验丰富的术者在有外科支持的条件下开展。因1.25mm的旋磨头为纺锤体形状（其余型号更接近橄榄形），极易挂住支架小梁导致严重的旋磨头嵌顿，穿过支架网樑时应首选≥1.5mm的旋磨头。对于支架外深层钙化，旋磨术+IVL（RotaTripsy）或旋磨术+ELCA可有效断裂钙化、促进支架扩张。7.6无保护左主干病变/心力衰竭无保护左主干病变/心力衰竭均是旋磨术相对禁忌。但对于外科手术高风险的患者，还是可供选择的治疗方式。由于手术操作复杂，术中易出现血流动力学不稳定，建议结合血管直径、狭窄程度及腔内影像选择旋磨头，必要时分段旋磨。建议提前采取机械循环支持下进行此类操作。7.7经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR）随着TAVR的推广，TAVR围手术期需行PCI的情况越来越多见。此外，近年来TAVR适应证扩展到更年轻的患者，TAVR术后的长期随访中发现冠状动脉钙化严重狭窄的情况也越来越多。重度主动脉瓣狭窄本身不是旋磨术禁忌证，一项研究对比了合并与不合并重度主动脉狭窄的旋磨患者，结果显示两组在慢血流、冠状动脉夹层、穿孔等并发症发生率上并无显著差异［33］。但是，这类患者确实属于高危人群，一旦出现并发症，更容易出现血流动力学崩溃。因此，操作时必须格外谨慎，坚持“小磨头、短时长”的原则，术中密切监测血压和心电图变化。必要时需要机械循环支持。技术上，TAVR后导管与冠状动脉的同轴会增加一点难度，尤其是自膨胀式瓣膜，其瓣架高度更高，容易对导管送入冠状动脉开口产生影响。有经验的术者采用合适的指引导管、导丝漂浮技术（airmailing）或通过延长导管辅助，一般都可以成功将导管送入冠状动脉［34］。8展望未来，旋磨术将向智能化、精准化、简单化方向迈进。可以预见，人工智能将深度整合术前影像（如冠状动脉CT）与腔内影像学（IVUS或OCT），建立钙化环的三维模型，由系统智能推荐旋磨术策略，实现介入策略的自动规划与实时指导，提高手术效率、减少并发症发生［35］。在旋磨头端整合压力感受器，或通过旋磨系统的反馈显示头端阻力，实时量化旋磨头与钙化灶之间的接触力，有望将旋磨从“经验驱动”转变为“数据驱动”。手术机器人系统的发展，将提升器械操控的精准度，减少术者射线暴露，实现复杂病变的远程或标准化操作。同时，更小尺寸旋磨头（如1.00mm）的研发以及兼容常规工作导丝的新型旋磨器械研发将简化操作流程、降低导丝相关并发症发生率，使旋磨技术更安全、更易普及，最终推动冠状动脉钙化介入治疗的高质量发展。9结论旋磨历经三十余年发展与验证，已成为处理严重钙化病变的基石。《2026年更新版》系统阐述了旋磨术操作规范、并发症防治及联合治疗策略等，强调规范化操作与影像学指导对于保障手术安全、改善预后的关键作用。掌握旋磨术技术、遵循规范流程、善用影像指导、警惕并发症，应成为每一位介入医师的基本素养，唯此方能推动我国钙化病变介入治疗向同质化、高质量发展，最终使更多患者获益。参考文献［1］《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》专家组.冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识(2021版)[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(5):251-259.DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2021.05.002.［2］WangX,ZhangH,BaiX,etal.PracticesandoutcomesofrotationalatherectomyinChina:theRotaChinaregistry[J].CatheterCardiovascInterv,2024,104(4):664-675.DOI:10.1002/ccd.31211.［3］GuedeneyP,ClaessenBE,MehranR,etal.Coronarycalcificationandlong-termoutcomesaccordingtodrug-elutingstentgeneration[J].JACCCardiovascInterv,2020,13(12):1417-1428.DOI:10.1016/j.jcin.2020.03.053.［4］IkariY,SuganoT,OgataN,etal.Deviceindicationforcalcifiedcoronarylesionsbasedoncoronaryimagingfindings[J].CardiovascIntervTher,2025,40(4):733-735.DOI:10.1007/s12928-025-01179-6.［5］胥家开,聂文畅,侯昌,等.冠状动脉钙化病变预处理手段的研究进展[J].中国介入心脏病学杂志,2024,32(3):159-163.DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2024.03.006.［6］MankeriousN,RichardtG,AllaliA,etal.Lowerrevascularizationratesafterhigh-speedrotationalatherectomycomparedtomodifiedballoonsincalcifiedcoronarylesions:5-yearoutcomesoftherandomizedPREPARE-CALCtrial[J].ClinResCardiol,2024,113(7):1051-1059.DOI:10.1007/s00392-024-02434-1.［7］冠状动脉内旋磨术中国专家共识专家组.冠状动脉内旋磨术中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2017,25(2):61-66.DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2017.02.001.［8］BlachutzikF,MeierS,WeissnerM,etal.Coronaryintravascularlithotripsyandrotationalatherectomyforseverelycalcifiedstenosis:resultsfromtheROTA.shocktrial[J].CatheterCardiovascInterv,2023,102(5):823-833.DOI:10.1002/ccd.30815.［9］OkamotoN,EgamiY,NoharaH,etal.Directcomparisonofrotationalvs.orbitalatherectomyforcalcifiedlesionsguidedbyopticalcoherencetomography[J].JACCCardiovascInterv,2023,16(17):2125-2136.DOI:10.1016/j.jcin.2023.06.016.［10］Jurado-RománA,Gómez-MencheroA,Rivero-SantanaB,etal.Rotationalatherectomy,lithotripsy,orlaserforcalcifiedcoronarystenosis:theROLLERCOASTR-EPIC22trial[J].JACCCardiovascInterv,2025,18(5):606-618.DOI:10.1016/j.jcin.2024.11.012.［11］NakamuraM,KuriyamaN,TanakaY,etal.Dual-Prepregistry:atherectomydevicesandintravascUlArlithotripsyforthePREParationofheavilycalcifiedcoronarylesionsregistry[J].CardiovascIntervTher,2025,40(3):553-564.DOI:10.1007/s12928-025-01130-9.［12］KawamotoH,LatibA,RupareliaN,etal.Plannedversusprovisionalrotationalatherectomyforseverecalcifiedcoronarylesions:insightsfromtheROTATEmulti-centerregistry[J].CatheterCardiovascInterv,2016,88(6):881-889.DOI:10.1002/ccd.26411.［13］张茵,宋雷.腔内影像学评价冠状动脉钙化病变操作规范[J].中华心血管病杂志(网络版),2023,6(1):1-10.DOI:10.3760/cma.116031.2023.1000152.［14］SakakuraK,ItoY,ShibataY,etal.ClinicalexpertconsensusdocumentonrotationalatherectomyfromtheJapaneseassociationofcardiovascularinterventionandtherapeutics:update2026[J].CardiovascIntervTher,2026,41(2):256-282.DOI:10.1007/s12928-025-01233-3.［15］SatoT,MatsumuraM,YamamotoK,etal.Arevisedopticalcoherencetomography-derivedcalciumscoretopredictstentunderexpansioninseverelycalcifiedlesions[J].JACCCardiovascInterv,2025,18(5):622-633.DOI:10.1016/j.jcin.2024.12.001.［16］YouW,WuXQ,WuZM,etal.SafetyandefficacyoflowtemperatureRA-flushsolutioninpatientswithmoderate-toseverecalcifiedlesions(LOTA-Ⅱ):arandomized,double-blind,multicenterstudy[J].SciRep,2025,15(1):18280.DOI:10.1038/s41598-025-02799-x.［17］ShinD,KarimiGalougahiK,SprattJC,etal.Calcifiednoduleinpercutaneouscoronaryintervention:therapeuticchallenges[J].JACCCardiovascInterv,2024,17(10):1187-1199.DOI:10.1016/j.jcin.2024.03.032.［18］WangX,MatsumuraM,MintzGS,etal.Invivocalciumdetectionbycomparingopticalcoherencetomography,intravascularultrasound,andangiography[J].JACCCardiovascImaging,2017,10(8):869-879.DOI:10.1016/j.jcmg.2017.05.014.［19］KobayashiN,ItoY,YamawakiM,etal.Opticalcoherencetomography-guidedversusintravascularultrasound-guidedrotationalatherectomyinpatientswithcalcifiedcoronarylesions[J].EuroIntervention,2020,16(4):e313-e321.DOI:10.4244/EIJ-D-19-00725.［20］BarbatoE,GallinoroE,Abdel-WahabM,etal.Managementstrategiesforheavilycalcifiedcoronarystenoses:anEAPCIclinicalconsensusstatementincollaborationwiththeEURO4CPCRgroup[J].EurHeartJ,2023,44(41):4340-4356.DOI:10.1093/eurheartj/ehad342.［21］StoneGW,GenereuxP,MaeharaA,etal.Intravascularimagingvs.angiographyguidanceforPCIofseverelycalcifiedlesions:theECLIPSEtrial[J].JACCCardiovascInterv,2025,18(19):2338-2351.DOI:10.1016/j.jcin.2025.08.024.［22］SatoT,MatsumuraM,YamamotoK,etal.Impactoferuptivevs.noneruptivecalcifiednodulemorphologyonacuteandlongtermoutcomesafterstenting[J].JACCCardiovascInterv,2023,16(9):1024-1035.DOI:10.1016/j.jcin.2023.03.009.［23］FuHN,KuramitsuS,TsaoTP,etal.Tentingsignonintravascularultrasound:aredflagforcoronaryperforationriskduringrotationalatherectomy[J].CatheterCardiovascInterv,2025,106(2):974-977.DOI:10.1002/ccd.31650.［24］KimY,KimJH,HongSJ,etal.Widespreaduseofimaging-guidedPCIinAsia:timeforextendedapplication[J].JACCAsia,2024,4(9):639-656.DOI:10.1016/j.jacasi.2024.07.003.［25］SharmaSK,MehranR,VogelB,etal.Rotationalatherectomycombinedwithcuttingballoontooptimisestentexpansionincalcifiedlesions:theROTA-CUTrandomisedtrial[J].EuroIntervention,2024,20(1):75-84.DOI:10.4244/EIJ-D-23-00811.［26］HaoT,SongZ,LiJ,etal."R