肺栓塞的预防与识别

肺栓塞的预防与识别识别·分层·预防·协同日期2026年课程导览01认识隐形杀手流行病学负担与危害共识02抓住求救信号临床表现与早期识别线索03精准诊断分层规范化诊断流程与危险分层04筑牢预防防线风险评估与三级预防体系05团队协同救治医护培训与快速响应机制认识隐形杀手发病率持续攀升，漏诊即致命从疾病负担出发，理解为何必须重视肺栓塞01栓子阻塞肺动脉的急症肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支的急症，以肺血栓栓塞症最常见。栓子来源深静脉血栓约70%–95%的栓子来源于下肢深静脉血栓病死率延误诊治未及时诊治病死率约20%–30%规范诊治规范诊治后可降至8%以下疾病排位第3大心血管疾病急性肺栓塞是继心肌梗死、脑卒中之后的第3大致死性心血管疾病住院发病率十五年增逾十倍住院肺血栓栓塞症发病率单位：每10万住院患者01疾病负担发病率持续攀升，疾病负担快速加重2021年绝对患病人数超过20万2007年发病率1.2/10万2016年发病率7.1/10万2021年发病率14.2/10万15年增幅约12倍持续上升谁在承受最重的负担2021年我国住院肺栓塞发病率14.19/10万，死亡率约1/10万人群分布共病特征人群分布男性发病率14.43/10万，略高于女性的

13.95/10万60岁以上占75.3%，发病率与死亡率随年龄增长显著升高共病特征高血压、缺血性心脏病、心力衰竭是最常见共病肺癌、结直肠癌、胃癌居肺栓塞合并癌症前三位18%癌症患者占肺栓塞患者9倍其血栓风险为普通人群的七类人群需格外警惕识别高危人群是肺栓塞预防的第一步长期制动者术后卧床、卒中瘫痪及久坐超过4小时的人群手术与创伤患者髋膝关节置换、骨盆及下肢骨折，术后1至2周为高发期肿瘤患者肿瘤释放促凝物质，化疗进一步增加血栓风险孕产妇妊娠期及产后6周内风险显著升高心血管疾病患者心力衰竭、房颤、慢性阻塞性肺疾病抓住求救信号症状隐匿，识别就是抢时间掌握临床表现，抓住身体发出的求救信号02呼吸困难是最常见的信号肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）同时出现者仅约28%六项症状发生率对比（按发生率高低排列）呼吸困难发生率最高，84%–90%——是最常见、最应警惕的肺栓塞信号症状背后的临床逻辑症状即线索，从表现推断栓塞部位与严重程度呼吸困难轻者活动后气促重者静息缺氧甚至端坐呼吸胸痛胸膜性疼痛呈尖锐刺痛，呼吸咳嗽时加剧，提示栓塞靠近肺外周心绞痛样压榨痛由右心室缺血引起，易误认为心肌梗死咯血与晕厥危险信号咯血多为少量鲜红色血丝，常见于栓塞后24至48小时，提示肺梗死晕厥可能提示大面积栓塞导致心输出量骤降别忽视下肢这一源头呼吸循环体征20次/分约70%患者呼吸频率>20次/分，听诊可闻及湿啰音或哮鸣音100次/分心动过速心动过速（心率>100次/分）、低血压、颈静脉怒张提示右心衰竭下肢血栓线索50%肺栓塞患者约

50%

肺栓塞患者合并下肢深静脉血栓单侧下肢肿胀周径差≥2cm、皮温升高、压痛、Homans征阳性约

1/3

患者无下肢血栓表现，称为

孤立性肺栓塞建议对疑似患者常规测量双下肢周径并观察皮温与浅静脉变化不典型表现更容易漏诊约

20%

的患者症状轻微甚至无症状，显著增加漏诊风险不典型表现与误诊陷阱叠加，使部分症状轻微甚至无症状的患者成为漏诊的高风险人群不典型表现4项唯一主诉不明原因心悸、头晕、烦躁、惊恐甚至濒死感可能为唯一主诉易误判为呼吸道感染部分患者以发热（多低于38.5℃）、干咳就诊，易误判为呼吸道感染老年患者表现老年患者可仅表现为意识模糊或乏力慢性心肺疾病患者原有症状突然加重需高度警惕误诊陷阱2项高误诊率组合慢性咳嗽伴发热及下肢肿胀的组合误诊率高达82%症状重叠主动脉夹层与肺栓塞症状重叠可达37%两者叠加——症状隐匿叠加高误诊组合，漏诊风险显著上升精准诊断分层先评估、再化验、后影像遵循三步流程，实现精准诊断与危险分层03疑诊到确诊的三步路径中国2025版指南推荐规范化三步诊断流程新版指南强调先评估、再化验、后影像的简化路径，减少不必要的影像学检查1第一步疑诊评估存在危险因素且出现不明原因呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或低血压者先完成临床可能性评分2第二步实验室与影像检查首选血浆D-二聚体检测再按病情分层选择确诊手段3第三步危险分层基于早期死亡风险分层决定治疗强度与监护级别评分与化验先做减法修正版Geneva评分低度可能≤1分中度可能2-4分高度可能≥5分Wells评分低度可能≤2分高度可能>2分检查前完成风险初筛，用临床评分与阈值锁定疑诊边界D-二聚体检测4项年龄校正临界值50岁以下500纳克/毫升，50岁以上年龄×10低度疑诊且低于临界值可排除肺栓塞，无需影像学检查不推荐用于肿瘤患者不用于肺栓塞诊断年龄80岁以上采用校正临界值阴性预测值98.1%影像学确诊手段怎么选CT肺动脉造影为首选，兼顾诊断效能与右心功能评估CT肺动脉造影特异度为

90%–96%

，可清晰显示直径≥2毫米的肺段及以上血栓检查手段诊断效能适用情况CT肺动脉造影敏感度

83%–95%首选，可同时评估右心功能核素肺通气灌注显像阴性预测值

97%肾功能不全或碘造影剂过敏者磁共振肺动脉造影敏感度

90%妊娠期及年轻人群肺动脉造影敏感度

98%有创，仅用于疑难病例四档分层决定救治强度分层决定救治强度——血流动力学、右心功能与心肌标志物三重评估分层血流动力学右心功能与心肌标志物30天病死率高危不稳定均异常超过15%中危稳定至少一项异常3%至15%低危稳定均正常低于1%1.3%中国注册研究住院病死率（2015年）较2009年的

3.1%

持续下降5%高危患者占比其病死率仍高达

7.7%核心环节超声心动图与CT肺动脉造影评估右心功能是分层的核心环节新指南带来的关键变化2025年中国指南与国际新指南同步更新，诊断体系更精细、更前瞻中国指南更新要点危险分层细化引入

YEARS模型评估临床疑似患者识别血压正常型休克血压正常但存在组织低灌注判断依据乳酸>2mmol/L尿量减少肌酐升高国际新指南更新要点五分类体系，首次将无症状偶然发现的肺栓塞单独列出多学科快速反应团队救治建议与出院后定期随访策略肺栓塞后综合征内容，规范

CTEPH

诊疗路径筑牢预防防线预防胜于治疗，评估贯穿全程构建基础、物理、药物三级预防体系04预防从打破三要素开始依据评分分层，制定个性化预防方案遗传性因素抗凝血酶缺乏易致血液高凝，增加血栓风险蛋白C或蛋白S缺乏天然抗凝系统功能受损因子VLeiden突变获得性因素年龄增加、肥胖血流缓慢，静脉淤滞加重既往血栓史、恶性肿瘤高凝状态持续存在妊娠与产褥期生理性高凝阶段外科患者→Caprini模型

内科患者→Padua评分入院、术后、转科及病情变化时动态复评，贯穿住院全程低危、中危、高危与极高危分层，匹配个性化预防方案不同场景的血栓风险差异风险无处不在，分层预防势在必行高危场景风险数据髋膝关节置换等骨科大手术术后深静脉血栓发生率

40%至80%普外科与妇科大手术15%至40%卧床超过3天深静脉血栓风险增加

5倍妊娠期静脉血栓栓塞风险较非孕期高

4至5倍恶性肿瘤血栓风险为普通人群

4至7倍口服避孕药血栓风险增加

4至7倍约75%产后6周内妊娠相关血栓事件发生于产后6周内，围产期全程需保持警惕。基础预防人人可做预防从日常护理动作开始，人人可做、即刻可执行早期活动术后麻醉清醒后即可床上活动，术后24小时内鼓励下床。踝泵运动：双足勾起背伸坚持

5至10秒，再下踩跖屈

5至10秒，每日至少

3至4次、每次

20至30组。踝泵运动体位与静脉保护卧床时抬高下肢

20至30度，略高于心脏水平，避免膝下垫枕。避免下肢静脉穿刺，尤其左下肢，优先选择上肢静脉输液。抬高下肢生活方式心肾功能允许时每日饮水

1500至2000毫升。久坐每

30分钟

起身活动，做踮脚、勾脚、屈膝循环动作。每日饮水物理与药物双管齐下预防策略物理预防与药物预防协同，构建完整预防工具箱物理预防2项医用梯度压力弹力袜医生建议下穿戴，由脚踝至大腿形成递减压力间歇充气加压装置术后或长期卧床者配合使用，模拟肌肉收缩推动血液回流药物预防4项抗凝药物高风险人群遵医嘱使用低分子肝素、华法林等监测凝血功能用药期间警惕出血倾向骨科术后注射按疗程规范注射，不可擅自停药长途旅行者每隔1小时活动下肢5分钟并穿着梯度压力袜预防率仍有明显差距血栓预防可使发病风险降低

60%以上，我国每年因静脉血栓栓塞症死亡人数超过

50万国内提升显著预防率由

2016年14.3%

提升至

2021年37.9%，仍有较大提升空间全球居中全球预防率为

54.5%，处于中等水平欧美领先欧洲66.8%

与

北美68.6%

处于领先水平团队协同救治快速响应，团队即生命线落地医护培训与多学科快速响应机制05从识别到抢救的闭环危险分层，即刻响应危险分层，即刻响应高危持续性低血压或休克→立即启动抢救流程，尽早抗凝，首选静脉泵入普通肝素，便于及时转为溶栓中低危通过血氧饱和度、心电图、动脉血气初步判断病情辅助检查关键征象心电图：S1Q3T3改变或右心室劳损表现动脉血气：多见低氧血症急救流程五步闭环1快速评估病情2启动急救预案3供氧与监护4对症给药5团队配合处置存在溶栓禁忌或溶栓失败者，可启动经导管介入治疗时间窗内完成关键决策2025年指南强调组建多学科急性肺栓塞救治团队，实现快速响应与决策时间窗关键节点60分钟已入住具备能力的中心，经导管介入治疗启动时间窗90分钟需要转诊的患者，最多时限内启动介入治疗救治难治性循环衰竭或心搏骤停患者，可考虑体外膜肺氧合联合取栓抗凝治疗决策要点无抗凝禁忌证者，抗凝治疗优选直接口服抗凝剂无明确诱因者，建议延长抗凝疗程肿瘤或复发患者，考虑长期抗凝护理监测贯穿全程急性期严密监测恢复期持续管理急性期严密监测，恢复期持续管理，全周期照护贯穿始终定时监测生命体征每

15至30分钟

测量一次生命体征，包括呼吸、心率、血压持续观察病情变化持续观察药物反应与神经系统症状，及时发现病情变化警惕右心负荷过重血流动力学不稳定者补液需警惕右心负荷过重顽固性低氧血症支持顽固性低氧血症予高流量吸氧或无创通气，必要时机械通气预防下肢血栓复发急性期后建议穿着弹力袜预防下肢血栓复发，避免长时间静坐随访与规范抗凝出院后定期随访，规范抗凝3个月后仍有症状者需筛查

慢性血栓栓塞性肺疾病培训把知识变成能力约

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