2022 ACS实践指南脊柱损伤

临床实践指南解读2022ACS实践指南脊柱损伤临床路径解读院前识别·急诊评估·影像判读·分级处置汇报时间：2026COURSEOVERVIEW课程导览五章临床路径结构预知全片决策链条1院前

识别

与制动锁定高危场景与固定搬运2急诊

评估

与分级建立神经功能基线3影像

诊断

判读锁定损伤与不稳定征象4分级

处置

与时机按评分决定手术优先级5临床

要点

与展望循证要点与体系衔接院前识别与制动固定优先于速度，轴线稳定高于一切01院前筛查·创伤机制以固定优先锁定高危场景高能量损伤是脊柱脊髓损伤最关键的筛查线索。车祸、高处坠落、重物砸伤场景下，应默认伤者存在脊柱损伤风险。现场存在起火、爆炸等直接威胁生命的危险→可搬动其余情况→固定优先于速度，不得随意搬动建立“先怀疑、再排除”的意识，是守住脊髓功能的第一道防线。成人急性脊柱脊髓损伤救治流程专家共识04/23成人急性脊柱脊髓损伤救治流程专家共识要求：高能量损伤患者常规筛查脊柱脊髓损伤在不移动脊柱的前提下完成简要神经学评估，避免任何旋转与牵拉动作能说话、能活动不能排除骨折；随意站立或行走都可能造成二次损伤现场急救规范中立位固定与四人轴向搬抬固定原则怀疑脊柱损伤立即中立位固定：硬质背板+颈托+头部固定装置。搬抬规范三至四人配合，一人固定头部并发出指令，按“原木滚动”原则轴向翻身，头、颈、胸、腰、腹始终同一轴线。头颈胸腰腹禁忌动作禁止一人抱起、背负或拖拉禁止软担架与床单兜运禁止让伤员坐起300%搬运中不恰当移动，可使脊髓损伤恶化风险提高高达300%2022ACS实践指南·脊柱损伤05/23临床路径·院前处置气道优先与血流动力学维持气道高位颈髓损伤常伴呼吸抑制，院前须优先保障气道通畅，提前准备高级气道管理与机械通气。SpO₂>95%维持血氧饱和度目标循环低血压患者快速建立静脉通路，以液体复苏维持目标血压，必要时使用血管活性药物——脊髓灌注依赖稳定的全身血压。MAP≥85mmHg平均动脉压目标休克鉴别：创伤性休克与神经源性休克处理方向不同，盲目补液或忽视血管活性药物都会延误脊髓灌注窗口。处置顺序气道呼吸循环脊柱固定精细操作三者稳定后方可进入2022ACS实践指南·脊柱损伤06/23临床路径转运衔接与目标医院决策直达不中转ASIAA/B级、进行性肌力下降、呼吸障碍者，直接送往脊柱创伤中心，避免二次转运延误神经保护窗口。交接四要素受伤时间致伤机制初步神经状态已实施处置提前通知接收团队，做好接诊准备90%伤后第一年死亡者中，90%死于现场转运途中——转运链条质量与救治同等关键2022ACS实践指南·脊柱损伤07/23急诊评估与分级先保命，再保脊髓；先评估，再决策02临床路径以ABCDE顺序锁定致命伤先救命，再救脊髓：ABCDE顺序不可颠倒。A/B/C/D优先先处理气道、呼吸、循环、意识障碍中的致命问题脊柱保护并行全程轴线稳定，禁止因体位变动造成二次损伤上下原则神经评估按颈椎→胸椎→腰椎顺序进行高能量机制即预警意识障碍、胸腹联合伤患者须高度警惕合并脊柱损伤——多发伤中脊柱损伤常被颅脑或内脏伤掩盖，漏诊后果是灾难性的。2022ACS实践指南·脊柱损伤09/23神经功能评估ASIA分级建立神经基线神经功能评估首选

ASIA分级，围绕感觉与运动两大核心功能，纳入肛门括约肌功能与神经平面判定。A完全性损伤A级损伤平面以下骶段无任何功能保留，神经恢复率低。B/C/D不完全性损伤B/C/D级经早期干预功能改善更显著。E接近正常E级神经功能接近正常水平。会阴部感觉保留是不完全性损伤的重要标志。肛门反射与球海绵体反射存在，提示脊髓休克期结束。基线记录要求急诊医生应在接诊早期完成一次完整分级记录，作为后续处置与疗效对比的基线，避免因拖延丢失原始神经状态证据。2022ACS实践指南·脊柱损伤10/23治疗决策评分系统辅助手术决策1TLICS评分三要素加权骨折形态+神经功能+后方韧带复合体≤3分保守治疗可行4分个体化判断≥5分倾向手术干预2AOSpine分型按损伤机制分层A轴向压缩B牵张C旋转常伴严重韧带损伤，稳定性最差下颈椎损伤可换用

SLIC评分，同样覆盖形态、神经、韧带三要素。↓约15%采用评分指导决策不必要手术比例下降评分是辅助，不是结论——复苏完成、生命体征稳定后重新评估才定论TLICS·AOSpine分型·SLIC评分——手术决策参考11/23影像诊断判读CT看骨，MRI看髓，两者不可互替03影像学评估CT成为骨折判读一线手段CT取代X线成人颈椎创伤中，普通X线摄影已基本被CT取代。扫描规范生命体征平稳且无禁忌时尽早行脊柱CT——层厚≤1mm

连续轴位薄层，结合矢状位、冠状位与三维成像；范围至少覆盖损伤节段上下

1至2个

椎体。筛查扩展高能量、昏迷或多发伤患者可行全脊柱CT筛查，避免跳跃性损伤漏诊。CT对骨性结构灵敏度高，是判断椎管狭窄程度与减压依据的核心影像。脊柱损伤影像学评估·CT检查规范13/23影像学评估MRI补足软组织与脊髓信息CT的盲区对脊髓水肿、出血分辨率低韧带撕裂与椎间盘突出显示有限MRI补足什么脊髓受压的来源、部位、程度及髓内损伤区分完全性与不完全性损伤评估后方韧带复合体是否断裂两类必须完善MRI1X线或CT轻微骨折甚至无异常，但存在明显感觉或运动功能障碍2伤后症状进行性加重检查时机存在神经功能障碍者，在生命体征允许且不延误救命处置的前提下尽早完成。脊柱损伤临床路径·影像学评估14/23影像判读·稳定性评估锁定不稳定与神经压迫征象影像判读的落点是判断脊柱稳定性与神经压迫风险。黄金三联征软组织浸润椎体滑脱棘突间隙增宽超过

7mm韧带复合体损伤颈椎脂肪垫浸润提示后韧带复合体损伤胸腰段筋膜间血肿提示深层结构受累最具特异性椎体滑脱关节突分离水平棘突骨折AOSpine分型A3.3型爆裂骨折伴椎管侵占B型·C型不稳定与神经高风险判读要点把骨折形态与韧带、椎管三方面信息整合，避免只看骨不看软组织。2022ACS实践指南·脊柱损伤15/23分级处置与时机评分定方向，时机定结局04MDT分层决策按神经与影像分层定优先级分层依据ASIA分级+TLICS/AOSpine评分1急诊手术完全性损伤·进行性肌力下降·影像明确受压优先级依次递减2早期手术不完全性损伤伴神经功能恶化风险3限期手术神经功能稳定·无明确压迫进展MDT绿色通道三甲医院神经外科、骨科、重症医学科、麻醉科、康复科尽早联合会诊二级及以下医院依托区域医联体与远程会诊平台，在上级医院指导下联合评估核心原则避免因等待会诊而错过减压窗口脊柱损伤MDT诊疗·分层决策路径17/23治疗决策保守与手术的边界判断保守治疗轻度压缩骨折无神经损伤、稳定性尚可的轻度压缩骨折处理方案卧床制动+支具保护手术指征出现以下任一情况下肢无力、麻木等神经症状，或影像显示椎管明显受压、脊柱不稳处理方案尽早手术临床举证南方医科大学深圳坪山医院·胸腰椎爆裂骨折一例核心变量是神经状态与影像压迫程度，

而非

单纯骨折形态胸腰椎骨折诊疗路径·保守与手术决策18/23椎体后缘骨折块突入椎管压迫脊髓患者出现下肢麻木无力神经症状明确后路切开复位内固定解除椎管压迫麻木明显减轻神经功能改善时机决策神经保护窗口与时机价值神经保护窗口72小时损伤后干预效果最佳水肿与出血压迫神经造成继发损伤，及时减压与稳定脊柱可阻断恶性循环。早期手术获益48.6%ASIA分级改善率比延迟组高约

22个百分点。时机与全身状况权衡多发伤、血流动力学不稳定先复苏再评估手术神经功能进行性恶化尽早处理急诊科职责：稳定生命体征的同时，尽快完成评估、影像与专科会诊，不因流程等待消耗窗内时间。脊柱损伤临床路径·时机决策19/23临床要点与展望规范流程，守住神经功能恢复的窗口05要点回顾循证要点回顾与误区澄清固定优先院前守住轴线稳定，禁止抱、背、坐等错误搬运评估先于决策先保命再保脊髓，用ASIA分级与评分系统建立量化神经基线影像分工CT看骨、MRI看髓，两者不可互替时机决定结局分层定优先级，在神经保护窗口期内完成手术决策三个误区须澄清能活动不等于没有骨折软担架更舒适是错误认知尽快搬离现场并不优先于固定国家卫生健康委员会急救相关规范明确要求，院前处置应优先保护脊柱稳定性，避免二次损伤国家卫生健康委员会急救相关规范·脊柱损伤院前处置21/23体系建设院前院内一体化的体系价值瓶颈在体系，不在单点技术转诊延迟与影像资源不足，是当前预后的两大瓶颈。体系化解法1建立区域急救协同网络，固化转运路径与影像绿色通道2定期演练、制定标准化手册、培训基层人员3实现院前—院内—影像评估一体