202X医疗教学课件脊髓及脊柱损伤

医学教学课件脊髓及脊柱损伤从解剖结构到临床诊疗汇报时间：2026解剖奠基——脊髓与脊柱结构认知机制解析——原发与继发损伤病理分级评估——ASIA评定标准掌握临床应对——表现识别与治疗护理学习路径课程导览01020304脊髓及脊柱损伤·医学教学课件脊髓与脊柱解剖结构是理解损伤的前提01脊髓解剖·整体概览脊髓全长节段与膨大分布42～45cm脊髓全长1.0～1.2cm横径20～25g重量椎管内位置三层被膜硬脊膜·蛛网膜·软脊膜位置与固定上端：枕骨大孔处与延髓相连下端：变细为脊髓圆锥，平对第1腰椎椎体下缘（新生儿可达第3腰椎水平）软脊膜向下延续为终丝，止于第1尾椎背面，起固定作用节段构成全程共

31

个节段，每节段发出一对脊神经，共31对节段数目颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节尾髓1节两处梭形膨大颈膨大支配上肢C3—T2腰骶膨大支配下肢L1—S3脊髓及脊柱损伤·医学教学课件04/24脊髓内部结构灰质前角后角侧角分工脊髓横截面中央为蝴蝶形灰质，含神经元胞体、神经胶质细胞与突触，三个角分工明确：前角运动输出损伤后果

同侧肌肉萎缩、反射消失，呈下运动神经元性瘫后角感觉输入侧角内脏调节中央管连通脑室系统，参与脑脊液循环。脊髓及脊柱损伤·医学教学课件0505/24大型

α运动神经元：轴突经前根直接支配骨骼肌收缩小型

γ神经元：调节肌梭灵敏度中间神经元：接收脊神经后根传入的感觉信号边缘层：整合痛觉胶状质：处理温度与触觉固有核：传递本体觉仅见于胸腰段与骶段胸腰段（T1至L2）：交感神经节前神经元胞体，支配内脏平滑肌与腺体骶段（S2至S4）：副交感神经节前神经元脊髓内部结构·传导束白质三索与传导束功能白质包绕灰质，分前索、外侧索、后索，由纵行有髓纤维束构成。脊髓半切综合征同侧平面以下运动障碍与深感觉丧失，对侧痛温觉缺失

——

传导束交叉路径的临床直接映射脊髓及脊柱损伤·医学教学课件06/24上行感觉束脊髓丘脑束经外侧索与前索，传递痛温觉、粗触觉薄束与楔束位于后索，传递本体觉、精细触觉下行运动束皮质脊髓束（锥体束）控制随意运动；外侧索部分支配肢体远端精细运动，前索部分调控躯干肌群红核脊髓束参与肌张力调节定位诊断逻辑前角损伤同侧下运动神经元瘫后索受损本体觉丧失、感觉性共济失调解剖基础·脊柱与椎管脊柱骨性支架与生理弯曲33～34块椎骨分区排列，构成人体中轴颈椎7

块寰椎、枢椎构成头部旋转轴心；隆椎棘突长，体表可触及胸椎12

块与肋骨相连，活动度小、稳定性强腰椎5

块椎体最粗大，承受上半身大部分重量骶椎5

块融合为骶骨尾椎3～5

块融合为尾骨四个生理弯曲呈S形排列颈曲向前凸胸曲向后凸腰曲向前凸骶曲向后凸有效分散压力、吸收震荡椎管与神经通道椎孔串联成椎管，容纳脊髓椎间孔是脊神经根与血管的通道腰椎以下神经根聚集成马尾神经脊髓及脊柱损伤·医学教学课件07/24脊柱解剖·软组织稳定椎间盘与韧带稳定系统椎间盘80%以上含水量外层纤维环多层同心排列，内部胶状髓核，缓冲压力、维持活动度。薄弱点与高发段L4–L5与L5–S1发病率最高后外侧纤维环较薄弱，是突出常见部位；压迫神经根可致下肢麻木或肌力下降。韧带限制前纵韧带限制脊柱后伸后纵韧带防前屈与椎间盘后突黄韧带连椎弓板、富含弹性纤维，助维持直立穿刺层次腰椎穿刺依次穿过三层韧带，方可进入椎管。棘上韧带棘间韧带黄韧带进入椎管脊髓及脊柱损伤·医学教学课件08/24损伤机制与病理原发决定起点，继发决定结局02病理机制·PRIMARYINJURY原发性损伤的即刻破坏病理两阶段第一阶段原发性损伤由外力直接造成，本页焦点第二阶段继发性损伤随病程进展而发生的级联损害损伤形式椎体骨折或脱位压迫脊髓骨折片刺入实质血管撕裂出血挫伤＝软脊膜完整而实质受损裂伤＝软脊膜撕裂且神经束断裂关键判断神经细胞瞬间坏死，损伤范围在受伤瞬间基本确定，往往不可逆转。临床落点颈托与硬板固定保护的是尚未受损的残余结构，而非已坏死组织。脊髓及脊柱损伤·医学教学课件10/24继发性损伤·发生机制继发性损伤的级联放大真正决定损伤范围与严重程度的，是继发性损伤。现状·局部级联反应依次发生01血肿压迫外力破坏后局部出血形成血肿压迫脊髓，炎症水肿进一步加重压迫02缺血缺氧细胞缺血缺氧，引发能量代谢障碍与离子失衡03氨基酸毒性兴奋性氨基酸过度释放，产生神经毒性04自由基损伤自由基大量形成，导致脂质过氧化05炎性杀伤过度炎症激活小胶质细胞与星形胶质细胞，释放炎性因子杀伤周围神经元关键：上述过程相互强化、形成恶性循环，损伤从原始中心向周围持续扩大干预窗口数小时至数周此阶段保护残存神经、阻断级联反应，是急性期治疗的核心目标。脊髓及脊柱损伤·医学教学课件11/24继发性损伤·慢性演变胶质瘢痕与慢性病理演变灰质损伤后走向其一神经元

数小时内

坏死白质损伤后走向其一纤维沃勒变性：轴突与髓鞘分解，少突胶质细胞丢失致

脱髓鞘胶质瘢痕一把双刃剑隔离与保护隔离损伤、阻止炎症扩散阻碍再生形成生化屏障，阻碍轴突再生与回路重建慢性期空洞或囊肿损伤中心形成，即脊髓空洞症瘢痕持续存在成为长期病理基础回路重组受限神经回路重组尝试效果有限保护残存神经已不够，干预病理微环境才是再生方向脊髓及脊柱损伤·医学教学课件12/24“脊髓损伤修复·再生医学再生医学的研究方向问题

中枢神经系统再生能力极其有限，传统手段难以修复已受损的神经组织对策

再生医学以干细胞为核心策略，当前研究集中于三类间充质干细胞来源广泛、免疫原性低分泌神经营养因子与免疫调节，发挥神经保护作用局限：直接分化为神经元的能力较弱神经干细胞可直接补充丢失细胞促进髓鞘再生局限：受来源困难与伦理限制诱导多能干细胞重编程成体细胞获得多能性可定向分化为脊髓特异性神经前体细胞避开伦理争议60+项截至

2024年，中国临床试验注册中心登记的脊髓损伤细胞治疗研究均处临床研究阶段，尚无获批上市的成熟产品脊髓及脊柱损伤·医学教学课件13/24分级与临床评估用统一标准描述损伤03脊髓损伤·评估分级ASIA分级标准与完全性损伤A至E五级国际金标准ABCDE判定核心：骶段保留与否完全性损伤：S4–S5无任何感觉与运动功能保留确认手段：肛门指检，查肛门外括约肌有无自主收缩A级即完全性损伤损伤平面以下所有感觉、运动功能完全消失表现：完全性截瘫或四肢瘫恢复可能性极低，临床重点转向并发症预防“骶段功能的规范检查，决定分级第一步脊髓及脊柱损伤·医学教学课件15/24脊髓损伤分级·ASIA残损分级不完全性损伤的B至D级不完全性损伤：骶段保留部分感觉或运动功能，按保留程度分三级。核心分界：肌力3级这一抗重力阈值，把能否产生功能性运动从量化上区分开来，也为康复目标设定提供直接依据。脊髓及脊柱损伤·医学教学课件16/24B感觉不完全B级损伤平面以下有感觉保留，但无主动运动功能；骶段须有感觉或括约肌自主收缩。C运动不完全C级平面以下保留部分运动功能，但超过一半的关键肌群肌力小于3级，无法对抗重力。D运动功能较好D级超过一半的关键肌群肌力大于或等于3级，可完成抗重力动作，部分患者能借助器具行走。脊髓损伤评定感觉运动评分与评估时机感觉评分C2–S5共

28个皮节，轻触觉与针刺觉各按0–2分计224

总分运动评分10对关键肌群，按0–5级肌力评分，双侧合计100

总分神经平面判定取双侧正常感觉与运动功能的最低节段，左右可分别记录。评估时机脊髓休克期结束后进行，通常为伤后

24至72小时；建议

72小时后

重复评估以确认稳定分级。分级是动态的，定期复评才能追踪恢复脊髓及脊柱损伤·医学教学课件17/24“临床表现与诊疗从识别到干预的完整闭环04临床表现·手术决策完全与不完全损伤的临床区分完全性损伤损伤平面以下运动、感觉、括约肌功能全部消失。颈髓损伤四肢瘫胸髓损伤截瘫常伴大小便功能障碍不完全性损伤保留部分感觉或运动功能，恢复潜力明显较高。感觉功能：部分保留运动功能：部分保留恢复潜力明显较高完全性损伤·手术目的稳定脊柱、便于护理与轮椅使用不完全性损伤·手术策略争分夺秒手术减压，尽力保留残余功能病理对应完全性损伤＝传导功能完全中断；不完全性损伤＝部分传导束保留脊髓及脊柱损伤·医学教学课件19/24脊髓损伤·定位诊断损伤平面与节段症状对应脊髓及脊柱损伤·医学教学课件20/24C1–C4上颈段四肢痉挛性瘫；膈肌麻痹致呼吸困难甚至危及生命，C3以上常需呼吸支持C5–T2颈膨大双上肢软瘫+双下肢痉挛性瘫，上下运动神经元混合表现T3–T12胸段上肢不受影响，双下肢痉挛性瘫，病灶水平以下感觉全部丧失L1–S2腰膨大双下肢上运动神经元性瘫圆锥脊髓圆锥四肢无瘫痪，会阴部马鞍区感觉缺失，可致尿潴留等膀胱功能障碍马尾马尾神经双下肢软瘫；属周围神经，吻合术后功能尚有恢复可能定位诊断·脊髓损伤综合征脊髓损伤的临床综合征脊髓损伤除完全与不完全之分，还可呈现若干定位诊断价值极高的综合征。中央损伤过伸性损伤所致，病变集中在脊髓中央区。运动障碍重于感觉障碍，上肢重于下肢，多伴括约肌功能障碍。前脊髓损伤椎体爆裂骨折或椎间盘破裂压迫脊髓前部。平面以下运动功能障碍、温痛觉消失；深感觉与本体感觉保留。圆锥与马尾圆锥综合征单纯表现为排尿排便功能障碍，合并马尾损伤时再加下肢功能障碍。马尾综合征引起膀胱、排尿、排便及下肢功能障碍。半切同侧运动与深感觉障碍，对侧痛温觉缺失。

“

这些综合征的辨析，是神经定位诊断的基本功

”脊髓及脊柱损伤·医学教学课件21/24急性期处理·干预手段急性期手术与药物干预手术减压时间窗决定价值24–72

小时伤后关键减压时间窗不完全性损伤且伤后

24–72小时

内神经功能进行性恶化者，尽早减压有助于保留残余功能。术式包括椎板切除减压、骨折脱位复位内固定等。糖皮质激素从推荐到审慎理论获益伤后

8小时

内启动，部分患者可有轻度神经功能改善现实风险感染、高血糖、消化道出血现行态度国际指南已下调推荐级别，超过24小时

获益常被风险抵消，须团队严格评估后审慎决策辅助用药甲钴胺、B族维生素等营养神经药物可作为辅助，但证据等级有限。脊髓及脊柱损伤·医学教学课件22/24康复与全程管理康复训练与护理要点康复训练标准不完全性损伤患者的任务导向性训练：5天/周每周至少训练45–60分钟/天每天训练时长减重步态训练功能性