骨质疏松规范药物治疗

临床规范用药系列·面向基层骨质疏松规范药物治疗按药物分类逐类展开·面向基层规范处方汇报时间：2026课程导览COURSEGUIDE课程导览五章结构，建立从药物分类到全程管理的完整框架壹疾病负担

治疗基石建立规范治疗的必要性贰抗骨吸收药物双膦酸盐与地舒单抗叁促骨形成

双重作用特立帕肽与罗莫佐单抗肆基础治疗

常见误区钙剂维生素D与认知纠偏伍联合序贯

疗程监测从单药到全程管理疾病负担与治疗基石规范治疗，从认识疾病负担开始01疾病负担患病率攀升，骨折负担沉重患病率随年龄陡增19.2%50岁以上人群患病率女性32.1%男性6.0%65岁以上51.6%女性达46.9%骨折人数翻倍增长231万例2023年骨折年发病人数（约）较2010年增长超1倍预计2050年突破500万例骨折后预后严峻15.8%~22.3%骨折后1年内全因死亡率致残率约50%恢复至受伤前活动能力仅约30%髋部骨折危害最大，是基层重点防范的结局事件骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导04/27早期识别危险因素与筛查人群识别危险因素分两类，筛查先看人群。不可控因素增龄女性绝经母系脆性骨折家族史黄种人低体重可控因素钙摄入不足维生素D缺乏吸烟过量饮酒缺乏体力活动长期使用糖皮质激素质子泵抑制剂芳香化酶抑制剂等推荐筛查人群女性≥65岁、男性≥70岁50~64岁女性、50~69岁男性且存在危险因素有脆性骨折史者基层初筛优先用OSTA指数=（体重kg−年龄）×0.2结果

≤-1为高风险，操作简便，适合社区快速初筛。骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导05/27诊断与启动指征明确诊断阈值与启动治疗指征诊断看DXA，启动看骨折风险。确诊线与启动线T值定诊断，骨折风险定启动确诊线T值≤−2.5即诊断骨质疏松合并一处及以上脆性骨折，为严重骨质疏松启动线一FRAX髋部骨折10年概率

≥3%，或主要骨质疏松性骨折概率

≥20%，即使T值未达−2.5也应启动药物干预启动线二已发生椎体或髋部脆性骨折启动线三T值在

−2.5至−1.0

之间，且发生过肱骨近端、前臂远端等部位骨折骨转换标志物辅助选药高转换型PINP＞200μg/L或S-CTX＞0.6ng/mL优先抗骨吸收药物低转换型考虑促骨形成或双重作用药物骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导06/27抗骨吸收药物一线用药，规范为先02规范药物治疗双膦酸盐是抗骨吸收一线基石一线地位骨吸收抑制剂中临床应用最广泛的一类口服路径阿仑膦酸钠每周1次70

mg利塞膦酸钠每周1次清晨空腹，200ml以上白水送服服后保持直立

≥30分钟静脉路径唑来膦酸每年1次5

mg输注前评估肾功能，肌酐清除率

＜35ml/min

禁用首次输注可有流感样反应，多自行缓解停药基础骨内半衰期长，停药后仍有残留效应，是进入药物假期的前提。骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导08/27疗程管理·药物假期双膦酸盐的疗程与药物假期疗程节点口服双膦酸盐治疗

5年、唑来膦酸治疗

3年后，重新评估骨折风险。进入药物假期全髋部或股骨颈T值

＞-2.5

且治疗期间未再骨折，可考虑停药

1~3年。仍属高风险延长口服治疗至

10年、唑来膦酸至

6年，或序贯其他药物。药物假期仅限双膦酸盐，依据有三壹延长治疗没有额外获益贰可能增加下颌骨坏死与不典型股骨骨折等罕见不良反应风险叁停药后

2~3年内仍有抗骨松作用其余抗骨质疏松药物均无药物假期概念，停药后须立即序贯治疗。骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导0909/27强效抗骨吸收药物地舒单抗的用法与疗效优势用法用量与代谢特点60mg皮下注射，每6个月1次不经肝脏代谢、不沉积于骨基质肾功能与禁忌证肾功能不全者无需调整剂量禁忌证仅为低钙血症适应证覆盖三类人群骨折高风险的绝经后女性男性骨质疏松糖皮质激素性骨质疏松10年长期治疗数据骨密度持续增加，无平台期安全性良好不能口服、依从性差或髋部骨折极高风险者，地舒单抗是重要的初始选择骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导10/27地舒单抗·停药管理地舒单抗停药反弹必须严防停药即反弹，无药物假期药效消退快、无后遗效应——停药后破骨细胞活性迅速反弹停药

3~10个月

为超高危期：快速骨丢失、多发性椎体骨折治疗前须制定长期管理计划，明确告知患者不得自行停药或延迟注射停药路径只有两条路径一治疗

5~10年

后重新评估：仍高风险→继续用药或换用其他抗骨松药路径二确需停用→立即序贯双膦酸盐等其他抗骨吸收药物，防止骨量快速丢失停药不设假期，只设序贯。骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导11/27辅助药物·临床定位降钙素与SERMs的定位降钙素类鲑降钙素·依降钙素骨折获益证据弱于一线药物核心价值：缓解骨痛适用：新发椎体骨折伴急性疼痛，短程镇痛疗程：一般不超过3个月SERMs代表药：雷洛昔芬适用：绝经后女性，降低椎体骨折风险适合：合并乳腺癌风险较低者禁忌：有血栓病史者不宜使用定位一句话：降钙素管疼痛，SERMs管椎体骨折，均非全能型一线选择。基层处方时，避免将其当作髋部骨折高风险患者的首选。骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导12/27促骨形成与双重作用药物极高风险人群的强效选择03促骨形成治疗特立帕肽用于极高风险人群适用对象用法与疗程每日1次皮下注射

20μg，疗程不超过24个月；期间监测血钙，重度肾功能不全者禁用。作用特点刺激成骨细胞活性，快速提升腰椎骨密度，适合需迅速重建骨微结构的极高危人群。基层处方两条红线红线一疗程封顶

24个月红线二疗程结束必须序贯抗骨吸收药物，否则已获得的骨量会再次丢失骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导14/27严重骨质疏松多发性椎体或髋部骨折极高骨折风险双膦酸盐治疗无效者促骨形成药·罗莫佐单抗罗莫佐单抗的双重作用与心血管禁忌双重作用机制抗硬化素单抗同时促进骨形成、抑制骨吸收，短期内大幅提升骨密度。210mg皮下注射每月1次给药频次12个月疗程适合骨折极高风险患者。心血管安全红线处方前必读可能增加心梗、卒中、心血管病死亡风险过去

1年内有心梗或卒中史者禁用；用药期间发生心梗或卒中立即停用疗程衔接12个月结束后必须序贯抗骨吸收治疗，防止骨量丢失基层处方提醒处方前须详细询问心血管病史骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导15/27第三章·治疗策略极高风险人群的强效选择逻辑极高风险，再骨折风险指数级上升已发生髋部或椎体骨折者，2年内再次骨折风险急剧攀升，骨骼处于微结构崩塌边缘。两类药物的不同定位双膦酸盐是刹车抗骨吸收药物抑制骨吸收，难以快速重建。促骨形成药是填坑特立帕肽、罗莫佐单抗快速修复骨小梁、提升骨密度。治疗策略：先建后锁先建强效骨形成药物有限疗程，快速提升骨密度。后锁强效抗骨吸收药物衔接长期维持，巩固成果。基层识别要点近期脆性骨折、T值＜

-3.0

或多发性椎体骨折→极高风险，应及早启动强效方案，而非继续补钙或单用双膦酸盐拖延。骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导16/27基础治疗与常见误区补钙不等于治骨松04误区辨析钙剂补足是基础但远非全部误区把骨质疏松等同于缺钙，认为吃钙片就是治疗。事实钙只是基础原料，确诊后单纯补钙对降低骨折风险作用非常有限。规范补钙三要点总量1000~1200mg/日每日总钙摄入，优先从牛奶、豆制品、绿叶蔬菜获取。膳食不足时补元素钙

500~600mg。剂型碳酸钙：含钙量高、吸收好，需随餐服用，可能便秘。枸橼酸钙：不依赖胃酸、胃肠刺激小，适合胃酸缺乏或有肾结石风险者。分次≤500mg/次单次补钙不超过

500mg，建议分次服用。每日总钙摄入不超过

2000mg。骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导18/27基础用药·维生素D维生素D是钙吸收的钥匙只补钙不补D钙难以被肠道吸收利用，单独补钙无法达到预期效果。规范补充老年人每日

800~1000IU，70岁以上不低于

800IU血清25(OH)D宜维持在

30ng/ml

以上首选

维生素D3，吸收率高、生物活性强；D2适合纯素食者活性维生素D骨化三醇、阿法骨化醇无需肝肾活化，仅限肾功能不全、重度骨质疏松、甲状旁腺功能减退者遵医嘱使用；普通人自行服用易引发高钙血症、损伤肾脏。辅助角色维生素K2

促进钙向骨骼沉积，镁

有助于钙代谢，均不能替代基础药物。服用方式随餐服用；小剂量长期吃，优于偶尔大剂量猛补。骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导19/27误区辨析纠正三大基层认知误区误区一喝骨头汤补钙4mg钙含量200g猪骨熬汤所含不足一杯牛奶所含——靠喝汤补钙远远不够。误区二静养防骨折1周≈自然状态1年卧床一周流失的骨量应鼓励循序渐进的负重与平衡训练。误区三补钙会致肾结石↓17%结石风险规范补钙配合足量饮水反而可降低结石风险约17%；真正危险的是超大剂量补钙与饮水不足。三个误区的共同根源：把护骨简单化、推演极端化。基层医生要用具体数据讲清规范与过量的边界。骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导20/27用药误区·纠正纠正用药态度与疗效认知误区壹误区一恐副作用，不敢用药下颌骨坏死1.03

例/10万非典型股骨骨折2~78

例/10万骨质疏松性骨折650~3100

例/10万以上均为年发生率，药物相关风险与骨折风险相差数百倍甚至数千倍。贰误区二骨痛缓解，自行停药≥1年抗骨质疏松治疗至少应坚持骨痛缓解

≠

痊愈。自行停药可能诱发突发性骨折。叁误区三T值正常，放松警惕三成脆性骨折发生于骨量偏低人群跌倒多为肌力衰退、骨脆性增加的累积结果。基层处方时应主动解释风险获益，帮助患者建立长期用药信心。骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导21/27联合序贯与疗程监测规范处方的终点是全程管理05规范处方·联合用药联合用药原则与三联方案配伍禁区作用机制相同的药物不联用；地舒单抗通常不与另一骨吸收抑制剂联用。服药间隔钙剂与双膦酸盐类需间隔

2小时

服用，避免吸收干扰。降钙素定位仅短期对症缓解骨痛，不作为常规联合。基础三联钙剂

＋

维生素D＋

一种抗骨质疏松药物标准组合：三类各取其一，打底与抗骨松并行碳酸钙500~600mg每日骨化三醇0.25μg每日阿仑膦酸钠70mg每周基层处方主线钙与维生素D打底，抗骨松药物按骨折风险分层选一类——不贪多、不叠机制。骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导23/27先建后锁，优于单药极高风险患者的序贯双药策略建强效促骨形成特立帕肽或罗莫佐单抗，12~24个月促骨形成治疗疗程结束锁长期维持巩固立即衔接地舒单抗或双膦酸盐，长期维持疗效罗莫佐单抗序贯双膦酸盐38%~48%新发髋部骨折风险相对下降ARCH、FRAME事后分析特立帕肽联合地舒单抗9%~12%腰椎骨密度1年内提升约单药仅

3%~5%黄金窗口近期脆性骨折后

1年内是干预关键期。基层遇极高危患者，补钙或缓慢抑制骨吸收已不够，应及早启动强效序贯方案，阻断二次骨折。骨质疏松规范药物治疗·临床用药指导24/27疗程管理各类药物的疗程底线与转换规则疗程底线：至少坚持1年双膦酸盐5年口服·3年唑