常见临床症状的规范化评估胸痛

临床教学系列课程常见临床症状的规范化评估：胸痛规范化评估流程与致命性胸痛鉴别汇报人临床教学培训组2026年10月课程导览01认识胸痛分类框架与流行病学认知基准02危险分层误诊数据与规范化评估的紧迫性03评估流程ABCDE快速分层与评分工具04鉴别实战致命性胸痛的核心鉴别要点05规范救治关键时间节点与最新指南动态认识胸痛先分类，再评估胸痛病因繁杂，规范化评估从认识分类开始01胸痛的定义与疼痛特征胸痛是症状，不是诊断胸痛指

胸骨后至胸廓下端

区域的疼痛或不适感，可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部；疼痛性质多样（闷痛、针刺痛、烧灼感、紧缩感、压榨感）。疼痛部位对应病因提示胸骨后心绞痛、急性心梗、主动脉夹层、食管及纵隔疾病心前区心绞痛、急性心包炎、肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹放射至左肩、左臂尺侧、颈部、下颌多为心脏缺血性胸痛，也可见于急性心包炎放射至背部主动脉夹层、急性心肌梗死疼痛性质四类闷痛、针刺痛、烧灼感、紧缩感、压榨感胸痛的分类与常见病因从急诊实用角度，先分致命性与非致命性分类常见病因致命性（心源性）高危急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、急性肺栓塞致命性（非心源性）高危张力性气胸、食管破裂非致命性（心源性）稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、瓣膜疾病非致命性（胸壁）肋软骨炎、带状疱疹、肋骨骨折、肌炎非致命性（呼吸）肺炎、胸膜炎、自发性气胸、肺癌非致命性（消化）胃食管反流、食管痉挛、食管裂孔疝非致命性（精神）焦虑症、抑郁症、惊恐障碍致命性病因为急诊重点排查方向，非致命性按系统分组评估胸痛病因构成与高危占比高危胸痛占比超两成，ACS位居首位1287632例登记数据样本总量（n）20.9%高危胸痛合计占比11.2%急性冠脉综合征居致命性病因首位中低危胸痛占比

79.1%；高危病因中，急性主动脉综合征

4.1%、肺栓塞

3.3%、张力性气胸

1.3%、心包填塞

1.0%。来源：中国急性胸痛协同救治网络登记数据危险分层误诊的代价，是生命高危胸痛误诊死亡率高达40%~60%02误诊漏诊的代价误诊的代价，是生命急性胸痛误诊漏诊率约

3.5%，高危胸痛误诊后死亡率高达

40%~60%早期规范鉴别诊断可降低死亡率

15%~20%误诊漏诊率急性胸痛误诊漏诊率约

3.5%误诊死亡率高危胸痛误诊后死亡率高达

40%~60%规范鉴别收益早期规范鉴别诊断可降低死亡率

15%~20%就诊时效差距我国胸痛患者从症状出现到就诊平均约

8小时，远超心肌梗死救治的黄金

120分钟生命体征异常提示高危一项异常，即入高危通道六类生命体征任一异常，即触发生命体征异常的高危预警既往确诊冠心病患者，不可套用常规低危评估，需更积极排查风险神志异常神志模糊或意识丧失血压异常收缩压小于

90mmHg

或大于

180mmHg低氧血症SpO2小于

90%循环异常面色苍白、大汗及四肢厥冷呼吸异常呼吸急促或困难：呼吸频率大于

24次/分心率异常心率小于

40次/分

或大于

100次/分评估流程十分钟，决定救治方向ABCDE快速分层评估法03降阶梯思维诊疗原则优先排除致命的，再排查普通的致命性胸痛六大类别核心原则：优先快速识别数分钟至数小时内可致死的高危胸痛，再排查非致命性病因。所有胸痛患者未明确排除高危病因前，均按致命性胸痛对待。急性冠脉综合征心肌缺血性胸痛急性主动脉综合征主动脉夹层、壁间血肿、穿透性溃疡急性肺栓塞肺血管阻塞张力性气胸胸腔高压心包填塞心包积液压迫食管破裂纵隔感染ABCDE快速分层评估法十分钟完成初步危险分层即刻A气道+初步问诊评估气道通畅性询问主诉、起病时间、疼痛特征初步问诊≤5分钟B呼吸+抽血评估呼吸频率、血氧饱和度建立静脉通路，抽血送检呼吸评估≤10分钟C循环+心电图监测血压、心率完成12导联心电图，可行18导联心电图≤10分钟D分诊+危险识别结合心电图、生命体征识别STEMI及高危红旗征象危险分层≤15分钟E超声+体格检查床旁心脏超声（RUSH方案）完善重点体格检查床旁超声ABCDEHEART评分与MACE风险HEART评分是急诊评估胸痛的适用工具HEART评分分层与6周MACE风险评分越高，6周MACE风险越高HEART评分五项维度当前病史心肌缺血样胸痛病史心电图ST段偏移幅度年龄大于等于45岁加2分危险因素高血压、糖尿病等肌钙蛋白心肌损伤标志物水平GRACE评分危险分层分值越高，死亡风险越大GRACE评分含

8项指标总分1~372分病情变化时须重复计算，24小时内上升超

10%

提示恶化风险增加评估指标8项年龄心率收缩压血肌酐Killip分级心肌酶升高入院时心脏骤停ST段改变危险分层分层分值院内死亡风险低危≤108分小于3%中危109~140分1%~3%高危大于140分大于8%鉴别实战抓住致命信号胸痛三联征的快速识别04急性冠脉综合征的识别压榨性胸痛伴动态心电图改变，高度提示识别要点：症状特征与心电图线索双管齐下，早期识别快速定性01症状特征典型与不典型表现鉴别典型心绞痛：胸骨后压榨性、紧缩感，持续

2~10分钟，休息或含服硝酸甘油

3~5分钟

内缓解。心肌梗死：胸痛持续

大于30分钟，硝酸甘油无法缓解，可伴恶心、呕吐、大汗、呼吸困难。老年、糖尿病患者：症状可不典型，需仔细鉴别。02心电图线索动态ST-T改变定位罪犯血管NSTE-ACS：至少

2个

相邻导联ST段压低

≥0.1mV，或T波动态改变。aVR导联：ST段抬高

大于0.1mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常不能除外NSTE-ACS，胸痛不缓解时每

5~10分钟

复查。主动脉夹层的识别突发的撕裂样剧痛，是它的标志主动脉夹层识别须抓住疼痛性质与血压异常两大线索，及时分型处理。识别要点疼痛性质：突发剧烈撕裂样或刀割样，起病即达顶峰，向背部或腹部延伸血压异常：常伴收缩压急剧升高（可大于

180mmHg），双侧血压差大于

20mmHg危险因素与确诊危险因素：长期未控制高血压、马凡综合征、主动脉瓣二叶畸形确诊手段：主动脉CTA（首选）或MRI，明确破口位置与累及范围未经治疗者48小时内死亡率可达50%分型处理：A型累及升主动脉需紧急手术，B型可药物控制或介入修复肺栓塞的识别呼吸困难伴胸痛，需立即排查状症状识别典型表现胸膜炎性疼痛，呼吸或咳嗽时加重常伴突发呼吸困难、咯血其他伴随心悸、心动过速、低血压或休克（提示大面积肺栓塞）险危险因素与评估危险因素长期卧床或久坐、近期手术或创伤、恶性肿瘤、口服避孕药风险评估Wells评分

≥2分

提示PE高概率诊诊断路径筛查D-二聚体阴性可基本排除确诊CT肺动脉造影为确诊金标准张力性气胸与心包填塞两类易被忽视的致命性胸痛两类胸痛均可能迅速致命，识别早期警报信号是救治关键01张力性气胸突发单侧刺痛，呼吸困难急转直下突发一侧胸部尖锐刺痛，深呼吸、咳嗽时加重明显呼吸困难，患侧呼吸音减低、气管偏移高危人群：慢阻肺、肺大疱病史、创伤史、瘦高体型年轻男性影像：X线示患侧透光度增高、肺压缩02心包填塞心音遥远，颈静脉怒张是警报体征：心界扩大、心音低钝遥远伴随：颈静脉怒张、低血压心包摩擦音提示心包炎非致命性胸痛的鉴别先排除，再定性胃食管反流病胸骨后烧灼感伴反酸嗳气，餐后、平卧时加重，最易被误诊为心梗肌肉骨骼疼痛胸壁固定压痛，咳嗽、深呼吸时加重，不伴胸闷气短肋软骨炎局部按压痛明显，活动胸廓时疼痛加剧带状疱疹沿肋间神经分布疱疹，呈带状痛精神心理源性多与情绪相关，见于焦虑症、惊恐障碍规范救治时间就是心肌关键时间节点与指南更新05关键时间节点时间就是心肌，时间就是生命指标目标时间推荐级别首份心电图完成≤10分钟Ⅰ类推荐，A级证据hs-cTn结果回报≤30分钟—门-球时间（D2B）≤90分钟—门-针时间（D2N）≤30分钟—致命性胸痛的分层治疗评估的终点是精准干预三种致命性胸痛需分别以不同时间窗与干预路径分层处理01疾病一急性冠脉综合征STEMI：120分钟内启动直接PCI（首选）或30分钟内静脉溶栓NSTEMI高危（GRACE大于140分）：24小时内PCI药物基础：阿司匹林300mg嚼服，联合替格瑞洛或氯吡格雷及肝素抗凝02疾病二主动脉夹层1小时内控制血压和心率，β受体阻滞剂目标心率小于60次/分A型尽早外科手术，B型优先腔内修复03疾病三肺栓塞高危患者溶栓后桥接抗凝中低危予依诺肝素或利伐沙班抗凝胸痛中心建设与指南更新规范化评估，正走向体系化与国际建设成果胸痛中心区县覆盖率达

96%、地市级达

99%；STEMI院内死亡率从10%以上降至

3.3%建设成果96%胸痛中心区县覆盖率地市级99%3.3%STEMI院内死亡率由>10%下降2026年4月《胸痛中心建设与认证标准