肾内科血液透析通路维护查房课件

肾内科血液透析通路维护护理查房评估·维护·识别·宣教汇报人肾内科血液净化中心护理团队日期2026年10月查房导览01通路认知与选择类型辨析与自体优先原则02内瘘维护规范评估、穿刺与日常维护要点03导管维护规范换药、封管与防脱管要点04并发症识别处置狭窄血栓感染的急症信号05查房实战演练真实案例串联评估与对策06宣教与质量改进患者自护与持续改进通路认知与选择通路是透析患者的生命线认清类型，方能精准维护01通路是透析患者的生命线血管通路连接患者循环系统与透析机，质量直接决定毒素清除率与生存质量治疗节奏每次治疗持续3-4小时，每周2-3次，稳定通路是先决条件患病人群国内维持性血液透析患者已超60万人，预计5-10年可能突破百万通路是透析患者的生命线，每一次治疗都依赖稳定可靠的血管通路临时性通路功能定位穿刺导管颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉穿刺导管使用周期使用数天至2周半永久性通路功能定位留置导管带涤纶套深静脉留置导管使用周期使用数周至数月永久性通路长期首选内瘘类型自体动静脉内瘘、动静脉移植物内瘘定位为长期首选自体优先，导管最末按KDOQI指南推荐，血管通路建立应遵循自体优先、导管最末的原则。血管通路选择遵循分层推荐：自体优先、移植物次之、导管最末，按标准评估术前血管条件。分层推荐结构首选自体动静脉内瘘>80%通畅率高、并发症少次选动静脉移植物内瘘>10%适用于自体血管条件不佳者末选涤纶套隧道导管导管最末仅用于过渡或无法建立内瘘者术前血管评估标准≥2.0mm动脉内径≥2.5mm静脉内径＞5mm内径即可使用合理选择可降低感染、血栓风险，延长通路使用寿命。保护血管从早期开始通路管理贯穿评估、建立、维护全周期，早期规划是长久通畅的前提。通路管理贯穿评估、建立、维护全周期。保护血管从早期开始：确诊即规划，为长期透析通路预留资源血管保护措施从确诊

慢性肾脏病3期

起即应保护外周血管，为后续造瘘预留资源日常抽血、输液尽量选择手背或下肢血管，避开上肢血管控制血磷、预防甲状旁腺功能亢进，避免

血管钙化手术规划要点优先选择

非惯用手

的前臂远端，便于后期护理与使用前臂低位内瘘可为远期升级预留空间术前一天用抗菌皂清洗手术侧手臂，剪短指甲防划伤感染内瘘维护规范一针一管一消毒规范穿刺，守护内瘘长久通畅02内瘘成熟度评估内瘘并非术后立即可用，需充分成熟后方能穿刺。血管内径成熟标准≥5mm国际标准

6mm，国人身材瘦小者可放宽穿刺基础血流量成熟标准≥600ml/min通畅保障距皮深度成熟标准<6mm便于穿刺穿刺便利吻合口震颤成熟标准震颤良好可闻及持续性吹风样杂音成熟体征规范穿刺守护血管穿刺是内瘘使用中损伤血管的直接环节，规范操作是延长寿命的核心穿刺点规划3项动脉端距吻合口3-5cm以上，优先血管直、弹性好的部位动静脉穿刺点间距≥5-8cm，减少再循环禁忌部位避免在吻合口、血管弯曲、狭窄、瘢痕、动脉瘤处穿刺进针与策略3项进针角度针尖斜面朝上，以20°-30°角进针，穿透前壁后平行送入穿刺方法首选绳梯法，其次扣眼法，严禁定点反复穿刺新瘘期策略新瘘前8周一律绳梯，穿刺点间隔≥0.5cm日常维护与功能锻炼内瘘日常维护，核心在于一听二摸三看与五大禁忌每日自查：一听二摸三看听：内瘘处持续吹风样杂音摸：均匀有力的震颤感看：皮肤有无红肿、渗血、隆起、破溃内瘘侧五大禁忌不测血压、不抽血输液、不扎止血带不戴手表首饰、不穿紧身衣袖不提重物、不侧卧压迫导管维护规范无菌是导管的生命底线规范换药封管，严防感染堵管03导管换药操作流程导管维护遵循

换药—上机—下机—封管

四步流程，全程严格落实无菌操作换药要点观察导管位置是否牢固，皮肤有无破损、渗血、红肿由内向外螺旋消毒，消毒范围直径

大于10cm用洗必泰棉球将接头按顺、逆时针各旋转擦拭

15秒上机与下机尽量减少导管开放时间，避免长时间暴露于空气下机采用生理盐水密闭式回血敷料更换频次纱布敷料

2天

更换一次透明敷料

7天

更换一次潮湿、渗血、污染时

立即更换规范封管预防堵管规范封管是预防导管堵管的核心，操作不当是堵管的重要诱因封管液选择3项常用普通肝素浓度

10mg/ml（肝素6250u加生理盐水4ml配制）特殊人群改用有活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏者，改用低分子肝素或枸橼酸钠血小板减少患者优先选择

枸橼酸钠封管冲管手法2项脉冲式冲管边冲边停顿，使液体在管腔内形成漩涡正压封管缓慢推注封管液，避免血液回流管腔防脱管与紧急处理导管脱位可导致大出血或空气栓塞，属严重并发症，需分级紧急处置。导管脱位须分级处置：缝线松脱→部分脱位→完全脱位，逐级升级紧急程度分级处理3级轻度缝线松脱用无菌胶布固定，尽快联系医护重新缝合并固定中度部分脱位保持镇定，切勿自行插回，无菌纱布覆盖穿刺口，局部按压止血并送医重度完全脱位立即用无菌纱布按压伤口至少20分钟，抬高肢体，紧急送医评估日常防护三重固定采用固定夹、缝线、贴膜三重固定动作轻柔翻身、活动时动作轻柔，防止牵拉备用电话患者及家属应随身携带透析室联系电话并发症识别处置黄金时间不容错过早识别、早干预、早疏通04内瘘狭窄的识别与干预狭窄是导致血栓形成和内瘘失功最常见的原因干预指征3项狭窄超过邻近正常血管管径的

50%内瘘自然血流量

低于500ml/min透析静脉压升高、穿刺困难、透析充分性下降干预方法3项首选

经皮腔内血管成形术，可有效节约血管资源吻合口狭窄可选外科手术或介入穿刺部位及下游狭窄首选介入，回缩严重时可考虑支架植入取栓后若未处理潜在狭窄，复发率可达80%以上内瘘血栓的分层处置47.50%成熟内瘘需进一步干预血栓风险分层管理0-2分·低风险常规护理，加强健康宣教，术后首月每2周电话随访3-4分·中风险每周电话随访，关注震颤强度与杂音变化5分及以上·高风险术后首月每周床旁评估，第4周行彩色多普勒超声急性血栓处置手段5项手法按摩药物溶栓Fogarty导管取栓手术切开取栓内瘘重建内瘘急性闭塞属急症，黄金处理时间24-48小时，震颤突然消失须尽快就诊其他内瘘并发症肿胀手综合征肢体水肿、胸壁静脉曲张、透析静脉压升高先明确中心静脉病变，可行介入或限流处理窃血综合征远端肢体供血减少，发凉、苍白、麻木、疼痛严重者可坏死，按严重度分级处理动脉瘤瘤体内径常超过相邻血管

3倍

且大于

2cm大于

3cm

或有破裂风险时，视部位选择手术或介入高输出量心衰诊断标准：内瘘流量

≥1500ml/min

或流量与心输出量比

≥20%导管感染与堵管处置导管相关性感染发生率约

5%-26%，死亡率约

15%-38%，是导管护理中最常见的并发症切勿

用力推注，防止血栓脱落引发严重后果分型识别要点处置原则出口感染穿刺点红肿、疼痛、脓性分泌物加强局部消毒，必要时外用抗生素软膏皮下隧道感染隧道表面红肿热痛加强观察，及时报告血流感染突发高热、寒战，可伴血压下降立即通知医生、暂停透析、采集血培养、静脉抗感染类型处理要点血栓性堵管尿激酶封管溶栓，观察出血倾向非血栓性堵管先查扭曲受压，生理盐水

缓慢冲洗查房实战演练床旁评估见真章从案例中提炼可复制的护理路径05案例一：内瘘狭窄查房内瘘侧手臂肿胀，夜间胀痛，提物无力。内瘘成形术后第46天，疑狭窄需查房评估。床旁评估发现4项视肘横纹上10cm周径比对侧粗3cm，指压凹陷触吻合口近心端条索样硬结，搏动增强，震颤减弱超声瘘静脉近心端内径2.3mm，符合狭窄≥50%标准追溯穿刺点距吻合口仅2cm，区域法反复穿刺同一隧道循证对策3项穿刺策略由区域法改为绳梯法加扣眼法组合，新瘘前8周一律绳梯法患肢护理立即抬高患肢45度，每日握力球训练3组弹力绷带夜间自远心端向近心端螺旋缠绕病例概况1项患者详情58岁男性，内瘘成形术后第46天，内瘘侧手臂肿胀夜间胀痛提物无力案例二：导管感染查房导管感染预警，重在第一时间识别与规范处置📋病例概况新置长期导管透析患者67岁男性右颈长期导管置入第3天首次透析30分钟突发寒战置管第3天透析30分钟床旁评估发现4项视寒战后体温38.7℃，导管出口略红，无渗液触隧道无波动痛，周围皮肤温度升高问寒战后仍感恶心处理立即回血下机，血培养已抽案例三：高钾血症查房高钾血症急症，先复述流程，再执行处置。床旁评估发现44岁女性·糖尿病肾病视面色灰暗，唇周微绀，手指细颤触外周皮肤湿冷实验室透前血钾

6.33mmol/L应急处置流程复述1确认标本无溶血210%葡萄糖酸钙10ml静推，时间

大于2分钟35%碳酸氢钠125ml静滴410%葡萄糖加胰岛素4U泵入5复查心电图推钙速度须大于2分钟，防止窦缓、室颤；合并地高辛者慎用钙剂案例四：通路功能评估通路功能评估，量化指标先行通路功能指标250ml/min目标血流量165mmHg静脉压稳定6%再循环率1.42Kt/V平均值68%尿素清除率物理检查3项视内瘘侧与健侧周径差在

0.5cm

以内触吻合口近心端可触及持续有力的震颤通路状态成熟良好，功能状态稳定，无感染、血栓史再循环率以

15%

为警戒线，超过提示可能存在通路功能障碍宣教与质量改进患者是通路的第一守护人教会自护，方能长治久安06患者自护宣教要点患者是血管通路的第一守护人，教会自护是护理宣教的核心自护要点每日自查：一听二摸三看每天早晚各检查一次，听杂音、摸震颤、看皮肤可共同填写动静脉内瘘检测表，医护患者共同参与日常禁忌内瘘侧手臂五不做：不戴首饰、不提重物、不测血压、不抽血输液、不侧卧压迫透析结束24小时后穿刺点方可沾水就医信号以下情况立即就医内瘘震颤或杂音突然减弱或消失内瘘局部红、肿、热、痛，有脓性或血性渗出内瘘肢体末端苍白、发绀、麻木、发凉伴疼痛护理质量持续改进查房暴露的群体问题与循证改进对策“依托肾内科、血管外科、介入科与护理团队的多学科协作，推动通路全周期管理。”“让每一条生命线都走得更远。”