主动脉夹层患者监护护理查房

主动脉夹层患者监护护理查房监护·评估·诊断·措施·随访汇报人责任护士2026年10月查房导览01病例与疾病认知典型病例呈现，建立疾病认知基础02护理评估与诊断系统评估风险，明确护理问题优先级03监护与护理措施血压心率双标管理与疼痛镇静闭环04并发症防控识别预警信号，落实预防策略05康复与随访出院指导与终身管理01病例与疾病认知撕裂样胸痛背后，是与时间赛跑的生命通道从病例出发，理解主动脉夹层的凶险本质病例：突发撕裂样胸痛患者信息男性，55岁因突发胸背部撕裂样疼痛1小时余急诊收入心外科监护室既往史多年未规律控制的高血压病史，吸烟约30年入院查体生命体征T36.8℃，P110次/分，R24次/分双上肢血压不对称左上肢180/110mmHg，右上肢168/100mmHg一般情况神志清，极度烦躁不安，面色苍白，四肢末梢湿冷辅助检查锁定夹层证据入院诊断急性StanfordA型主动脉夹层；高血压病（极高危组）CTA确诊：StanfordA型主动脉夹层，破口位于升主动脉超声心动图升主动脉增宽内径约

45mm内膜片状回声管腔内见强回声飘动夹层累及范围升主动脉、主动脉弓累及范围起始延伸至降主动脉向下延伸至起始段分支血管受累左侧颈总、锁骨下动脉部分受累真腔受压变窄伴随积液心包腔少量积液双侧胸腔少量积液认识主动脉夹层主动脉夹层是内膜撕裂后血液进入中膜形成假腔的危急重症护理核心在于把握

时间–血压–剪切力

三角关系，每项都是生死关口。分型累及范围处理原则StanfordA型累及升主动脉紧急外科手术StanfordB型仅累及降主动脉保守或腔内介入时时间窗48小时内病死率每小时递增

1%~2%压血压20mmHg收缩压每升高，剪切力约增加

30%剪剪切力破裂风险指数级上升02护理评估与诊断评估的每一分钟，都在为生命争取窗口精准评估，锁定核心护理问题首诊十分钟快速评估红色预警快速筛查评估维度危险阈值疼痛VAS≥7分且呈撕裂样血压双上肢收缩压差≥20mmHg心率≥110次/分氧合SpO₂<90%尿量<0.3mL/kg/h神经系统新发单侧肌力≤3级十分钟内识别红色预警，是抢救窗口的关键十分钟内识别红色预警是抢救窗口的关键疼痛：VAS≥7分且呈撕裂样血压：双上肢收缩压差≥20mmHg心率：≥110次/分氧合：SpO₂<90%尿量：<0.3mL/kg/h神经系统：新发单侧肌力≤3级疼痛评估：三维编码从部位、性质、时间三维度解码疼痛，动态评估聚焦NRS评分与VAS目标值。部位前胸多伴剧烈撕裂感后背牵涉背部放散痛腰腹疼痛向下肢迁移疼痛迁移性质撕裂突发剧烈撕裂感刀割锐利刀割样剧痛搏动与心跳同步搏动四类性质时间持续疼痛持续时间较长阵发阵发性加剧发作活动诱发活动时疼痛加剧三种节律多系统功能评估要点循环系统监测双上肢血压差，警惕休克或心包填塞观察四肢动脉搏动对称性呼吸系统评估呼吸频率、深度及氧饱和度警惕夹层破入胸腔或压迫气管神经系统评估意识、瞳孔反应及肢体活动度肾功能记录每小时尿量，检测肌酐水平护理诊断与优先级护理诊断优先级护理焦点急性疼痛一级一级降低剪切力、阿片类精准滴定心输出量减少一级一级容量评估、血管活性药物微泵组织灌注改变二级目标导向液体复苏恐惧二级信息支持、家属同步沟通知识缺乏三级三级分层健康教育03监护与护理措施毫米汞柱之间的博弈，决定血管壁的安危双标管理，落实循证护理措施血压心率双标管理100-120mmHg收缩压目标值60-80次/分心率目标值药物策略2项首选方案首选艾司洛尔、地尔硫卓，联合血管扩张剂避免避免单独使用硝普钠，防止反射性心动过速增加剪切力监护与应急2项实时监测每5分钟评估心率与血压，动脉波形实时监测应急处理血压骤降时立即停用扩管药，快速补液评估容量反应性术后血压阶梯目标曲线术后收缩压目标上限（mmHg）血压目标随术后时间阶梯式放宽0-6h100

mmHg6-12h110

mmHg12-24h120

mmHg疼痛镇静谵妄闭环→→1环节01评估工具疼痛·谵妄筛查疼痛评估：VAS联合

行为疼痛量表（BPS）谵妄筛查：CAM-ICU2环节02镇静目标与频率目标·频率镇静目标：RASS评分

-2~0评估频率：每

2

小时评估一次记录镇痛后

30

分钟效果3环节03药物与操作要点给药·操作药物策略：芬太尼静推、右美托咪定持续泵入操作要点：翻身前推注负荷剂量，防疼痛性高血压呼吸与氧合监护核心目标：维持SpO₂≥95%，必要时高流量湿化氧疗监测指标持续监测呼吸频率、节律及血氧饱和度结合血气分析评估氧合指数（PaO₂/FiO₂）警惕肺不张、胸腔积液护理操作定期吸痰、雾化治疗，鼓励早期呼吸训练胸管水柱波动异常需检查管道尿量与肾功能监护维持尿量

>0.5mL/kg/h，每小时记录一次监测指标尿量

<0.3mL/kg/h

提示肾灌注下降，需加速补液评估监测血肌酐、尿素氮及电解质警惕造影剂肾病或肾动脉夹层管理策略采用预警-逆转两步走管理严格记录出入量，避免容量过负荷尿量提示肾灌注状态，动态评估补液反应两步走：先预警识别，再及时逆转肾灌注不足心理护理与术前准备心理护理识别高危恐惧濒死感与陌生环境易引发恐惧，HADS-A≥11分

需干预建立信任沟通主动沟通、耐心倾听，鼓励家属陪伴通俗讲解用通俗语言介绍手术必要性及配合要点术前准备基础准备备皮、禁食禁水、药物过敏试验交叉配血交叉配血，按红细胞、血浆、血小板比例备血静脉通路建立至少

两条

大口径静脉通路术前准备基础准备备皮、禁食禁水、药物过敏试验交叉配血交叉配血，按红细胞、血浆、血小板比例备血静脉通路建立至少

两条

大口径静脉通路04并发症防控早一秒识别预警，少一分破裂风险多器官监测，筑牢并发症防线出血与心包填塞预警引流液持续

超过200ml/小时

，是活动性出血的首要警报术后监测聚焦五类核心征象，联动应急响应机制，提前发现并拦截活动性出血与心包填塞风险。出血预警Hb<80g/L备红细胞并加温输注填塞征象窄脉压<30mmHg颈静脉怒张、血压骤降波形异常动脉波形双峰脉提示真假腔交替灌注管路维护每15分钟挤管胸管防止血栓堵管应急响应发现异常即通知立即通知医师，做好二次探查准备急性肾损伤预警逆转预警指标尿量<0.5mL/kg/h肌酐较基线升高记录24小时出入量色标法标记平衡状态容量评估决策下腔静脉变异度

<15%给予晶体液下腔静脉变异度

>15%考虑利尿剂持续恶化时准备CRRT警惕高钾血症容量不足时的处置下腔静脉变异度<15%给予晶体液出入量记录记录24小时出入量，采用色标法标记平衡状态容量过负荷与恶化应对下腔静脉变异度>15%考虑利尿剂持续恶化准备肾脏替代治疗（CRRT）电解质监测密切监测电解质，警惕高钾血症脊髓缺血与内漏防控脊髓缺血脊髓缺血为B型夹层术后

核心风险。监测下肢肌力骤降、截瘫征象。维持脊髓灌注压，必要时脑脊液引流。内漏内漏按影像学特征精准区分

五型。多期相CTA动态追踪支架形态与瘤囊变化。持续灌注或瘤体增大需

二次腔内修复。感染与血栓预防感染预防3项严格执行无菌操作定期消毒留置导管监测体温及感染征象观察切口红肿渗液保持皮肤清洁每2小时检查骨突部位预防压疮血栓与肠道管理3项长期卧床者使用弹力袜或抗凝药物预防下肢静脉血栓鼓励早期床上活动促进血液循环防便秘多摄入高纤维食物，必要时使用缓泻剂防控关键3项早期活动促进血液循环无菌操作预防感染皮肤清洁预防压疮05康复与随访手术成功只是起点，终身管理才是终点科学康复，守护生命主干道循序渐进康复活动第一阶段术后24小时床上活动开启开始床上

踝泵运动第二阶段术后几天床边活动起步床边

短时间坐起睡眠保持

30度半卧位，减轻主动脉压力第三阶段一周后至3个月内慢走与活动限制尝试室内慢走，从每天

50米

分次完成禁止提重物超

5公斤避免跑步、举重等使血压骤升的剧烈运动饮食与生活方式管理生活方式干预，是血管壁最持久的修复力量饮食管理2项坚持低盐低脂每日食盐摄入少于5克多摄入膳食纤维蔬菜、水果和全谷物，补充蛋白质与维生素习惯戒除2项戒烟限酒尼古丁会直接损伤血管内膜保持情绪平稳避免激动或紧张导致血压波动日常防护2项保持大便通畅避免腹内压升高冬季注意保暖避免冷刺激诱发血管痉挛伤口护理与用药依从伤口护理3项监测五大征象红·肿·热·痛·渗液感染提示红肿超切口

5cm

或脓性渗液，立即报告保持切口清洁干燥定期更换敷料用药依从3项不可自行增减或停药长期服用

降压药、抗凝药观察异常及时复诊如

牙龈出血、皮肤瘀斑

等定期监测凝血功能及

肝肾功能出院指导与终身随访术后3个月CTA或MRI假腔血栓化、人工血管状态、有无新撕裂术后6个月CTA或MRI假腔血栓