临床护理不良事件管理：从“怕上报”到“主动报告”-构建非惩罚性患者安全文化

护理不良事件管理从“怕上报”到“主动报告”——构建非惩罚性患者安全文化授课内容CONTENTS01为什么讲不良事件02概念与分级03上报与处理机制04根因分析

RCA05高发类型与防范06安全文化与人PART

01为什么讲不良事件数字背后是系统，不是某个人——上报是为了发现漏洞、补齐短板。

一组数字：不良事件离我们并不远

8.31

天不良事件致患者平均延长的住院日(95%CI7.16-9.52)1

.7个/天ICU

患者治疗中平均出

现的医疗不良事件>2

.5例次每百出院人次主动报告

不良事件年均目标文号：国卫办医政发〔2023〕13号，2023-09-27印发行动范围：全国二级以上医疗机构，利用3年健全患者安全管理体系。整体结构：3个方面、12条措施——医疗服务要素安全/医疗服务过程安全/患者安全管理机制。与护理最相关的两条：第6条落实患者日常安全管理；第10条完善不良事件报告处理机制。依据：《患者安全专项行动方案(2023—2025年)》政策依据①患者安全专项行动方案(2023-2025年)

发布：中国医院协会

·

十大目标+54项细则与不良事件直接挂钩的两条：目标四(四):建立不良事件自愿报告和强制性报告制度，倡导从错误中学习，持续质量改进，构建公正的患者安全文化。目标九(五):完善意外伤害的上报制度及流程，推进闭环管理和持续改进。另可引：目标九(二)强化跌倒、坠床、压力性损伤等基础风险防控，

建立高风险患者预警标识系统。依据：中国医院协会《患者安全目标(2025版)》政策依据②患者安全目标(2025版)

PART

02概念与分级医疗质量安全不良事件(国家现行口径)在医院内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的安全隐患、状态或造成后果的负性事件。——国家卫生健康委办公厅《2025年国家医疗质量安全改进目标》目标六护理不良事件(护理工作通用口径)在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括跌倒/坠床、用药错误、管路滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤等与患者安全相关的非正常护理意外事

件。说明：护理不良事件目前尚无国家层面的独立定义与统一分类标准，临床与质控管理沿用医疗质量安全不良事件口径，并结合护理专业质控指标执行。什么是护理不良事件

国家统一的严重程度分级：四类

I

类警告事件

Ⅱ类有后果事件发生不良事件，造成患者死亡发生不良事件，且造成患者伤害IV

类隐患事件未发生不良事件，环境或条件可能引发Ⅲ类无后果事件发生不良事件，但未造成患者伤害I级：不良事件发生导致患者死亡判定：造成患者死亡的最严重不良事件。处置：强制上报，立即启动应急响应与根因分析。Δ

I类最重(死亡),IV

类最轻(隐患)——以本表为准，勿混用旧说法。I

类警告事件：

I

级G

级造成患者永久性伤害E级暂时性伤害，需进行治疗或干预H级发生并导致患者需要治疗挽救生命F

级暂时性伤害，需住院或延长住院时间

Ⅱ类有后果事件：E/F/G/H

级

B级发生但未累及患者D

级累及患者，需监测或干预以阻止伤害

发生C级累及患者但没有造成伤害小结最易漏报：未造成伤害≠不该报

Ⅲ类无后果事件：

B/C/D

级

IV

类隐患事件：

A

级A级：环境或条件可能引发不良事件判定：尚未发生事件，但环境与条件存在引发风险。讲稿要点：最容易漏报的一类。例：地面湿滑未设警示牌、高警示药品未分区存放、抢救设备未处于备用状态。▲隐患上报是最便宜的保险—

—

鼓励主动报。F级暂时性伤害，需住院或延长住院时间E级暂时性伤害，需治疗或干预Ⅲ类无后果事件D级累及患者，需监测或干预以阻止伤害C级累及患者但未造成伤害B级发生但未累及患者

四类九级速查表(建议整页留存)

IV类隐患事件

A级

环境或条件可能引发不良事件Ⅱ类有后果事件H级需治疗挽救生命类别级别判定要点I类警告事件

I级导致患者死亡永久性伤害G级用药与标本用药错误输血错误标本错误其他压力性损伤走失/自伤职业暴露(针

刺伤)管路类非计划拔管管路滑脱/连接错误药物外渗意外伤害跌倒/坠床烫伤/冻伤误吸/窒息

护理常见不良事件分类

I、Ⅱ

类：立即电话口头报告书面报告表I

、Ⅱ类2日内；Ⅲ、IV

类5日内

上报时限与流程(参考口径)

Ⅲ、IV

类：24小时内电话口头报告现场追踪科护士长48小时内完成PART

03上报与处理机制国家平台：国家医疗质量安全不良事件报告与学习平台https://quality.ncis.cn/platform-home要求：按照不良事件分类标准，向该平台上报不良事件信息。院内平台：鼓励医疗机构建立机构内部不良事件信息报告平台重点关注医疗质量隐患问题或未造成严重不良后果的负性事件。上报到哪儿：国家医疗质量安全不良事件报告与学习平台

依据：《患者安全专项行动方案》第10条

国家怎么说“非惩罚性”

整改导向对反映出的安全隐患重点整改报告机制非惩罚性报告机制与激励机制处理模式主动上报与积极处置并重强制上报类加强管理不得瞒报漏报原因占比担心影响年终考核61.2%担心受到经济处罚58.1%担心影响自身形象56.1%与科室管理有关52.0%

为什么护士不愿上报(调查现象)

闭环：处置→分析→整改→追踪

公示去标识化全院公示(不点名、不点科室)预防

·处置形成“预防、处置、反馈、分析、改进”闭环激励主动上报有奖励漏报考核挂钩绩效追责转向从“谁的错”转向“哪个环节会让人犯错PART

04根因分析

RCARCA(Root

Cause

Analysis):

回溯性失误分析找出系统与流程的根本原因，而非追究个人。建议适用：Ⅱ类及以上事件；Ⅲ类中反复出现的D/C

级事件；IV

类批量暴露的隐患。分析维度：设施设备/工作流程/人力资源/个人因素/培训与制度。什么是RCA、什么时候做

RCA四步法1事件还原时间轴还原经过，不带评判3挖根本原因连问5次“为什么”2找近端原因当事人、当时、当场发生了什么4定改进措施针对系统而非个人明确责任与时限2025-06跌倒护理不良事件根因分析讨论记录演示结构：事件经过

→

分级判定(落到四类九级)

→

原因分析

→

改进措施

→

效果追踪▲真实个案必须去标识化(隐去姓名、住院号、科室、面部)。案例演示一

、患者画像男，46岁，因“头部外伤后头痛2小时”入院，CT

示蛛网膜下腔出血。意识模

糊

，GCS

13分；左下肢肌力1级，其余肢体5级；生活自理能力45分

(中度依赖)。

Morse

跌倒风险评估60分——跌倒高风险。二、事件经过入院第2日23:58,护士在护士站听到家属呼叫，赶到病房时患者已跌倒在

地。家属诉：医生交代可以起床如厕、其余时间需卧床，故患者夜间自行下床。三

、处置与结局值班医生到场查体未见外伤，立即复查头颅CT,

结果与入院时相仿、未见

再出血；再次宣教防跌倒知识，嘱绝对卧床休息。本页要点高风险识别：

Morse

60分

(跌倒高风险)处置得当：即时CT

排除再出血结局：无伤害，但仍须报

D级

案例(一)一起跌倒不良事件：经过与处置

1

事件经过

2

分

级

判

定

3

原因分析

4改进措施

5

效

果

追

踪1事件经过

2分级判定

3原因分析

4改进措施四

、分级判定(落到四类九级)Ⅲ类无后果事件

—

—D级：不良事件已发生并累及患者，需监测或干预以阻止伤害发生(本例为跌倒后需CT

复查排除颅内再出血)。判定提醒本例未造成实际伤害，但绝不属于“不用报”——若当作C级轻轻放过，就丢掉了一次改进机会。

D

级也应上报、也应整改。

案例(一)一起跌倒不良事件：分级判定

5

效

果

追

踪判定落点Ⅲ类·D

级

(

无

后

果

)

提

醒未造成伤害≠不用报

D级也要报、也要改1

事件经过

2

分

级

判

定

3

原因分析

4改进措施一

、近端原因：当时、当场发生了什么①患者意识模糊状态下擅自离床；②家属熟睡，未履行有效陪护；③未

使用保护大单或约束带；④病床位于病房中间，无法靠墙放置。二

、根本原因：连问5次“为什么”→

为什么跌倒?擅自下床。

→

为什么无人阻拦?家属睡熟。

→

为什么没有物理防护?

Morse

60分高危评估后未转化为可执行的防护措施。

→为什么没转化?评估与措施之间缺一条强制交接环节。

根因不在个人，在

于“评估结果没有自动触发防护动作”。

案例(二)一起跌倒不良事件：原因分析

5

效

果

追

踪本页要点近端：意识模糊离床+陪护缺位根本：评估未转化为防护

根因不在个人，在系统1事件经过

2

分

级

判

定

3原因分析

4改进措施三

、改进措施(针对系统，明确责任与时限)①床靠墙放置，陪护床平行放于另一侧；②必要时用牵引绳连接患者与家属手腕，患者离床时家属可感知；③使用保护大单，并在交接班时告知

中夜班；④甘露醇等脱水剂患者，补液结束后30-60分钟主动关注小便

,处理完再休息。

案例(二)一起跌倒不良事件：改进与追踪

四

、效果追踪晨会根因分析

→

科会全员讨论学习

→

护士长与科室安全员跟踪落实

→持续改进。高危患者优先安排靠墙床位，纳入交班内容。5

效

果

追

踪改进落点(针对系统)靠墙+牵引绳+保护大单

纳入交班，闭环管理追踪：持续监测、纳入交班PART

05高发类型与防范标准：中华护理学会T/CNAS09—2020《成人住院患者跌倒风险评估及预防》核心：评估时机/评估风险因素/判定风险等级→分级预防措施。政策挂钩：患者安全目标九(二)建立高风险患者预警标识系统。关键防范：床栏使用、地面防滑、宣教到位、高危患者标识。

高发类型①:跌倒/坠床

护理专业质控工作改进目标(

PIT-2024-29):降低住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率共识：高兴莲，郭莉，何丽，等.《术中获得性压力性损伤预防专家共识》(中华护理学会)工具：

Braden

量表；要点：风险评估+分期管理+规范上报。核心策略(国家原文):完善多部门合作制度与流程；开展培训确保医护人员掌握预防知识与操作规程；按季度分科室监测反馈，鼓励数据上报，建立激励约束机制。

高发类型②:压力性损伤

高发类型③:非计划拔管

属护理敏感指标监测项·

气管插管非计划拔管原因分析·

大血管术后非计划拔管原因分析·

非计划心包引流管脱出不良事件政策：患者安全目标二(一)完善不良反应和用药错误监测系统；严格落实药物重整关键防线：双人核对、给药时间/途径/剂量三准确、“接近失误”也要报。

高警示药品、易混淆药品分别存放并设警示标识。高发类型④:用药错误针刺伤：中华护理学会T/CNAS

41—2024《针刺伤预防与处理》关键时限：24小时内填