血液病输血策略中国专家共识（2025版）

血液病输血策略中国专家共识（2025版）总则：血液成分输注是血液病治疗中的双刃剑血液成分输注在支持血液病患者度过骨髓衰竭期、防治严重出血及纠正贫血中起着不可替代的作用，但同时也伴随着输血相关急性肺损伤（TRALI）、输血相关循环超负荷（TACO）、同种免疫及病毒传播等风险。本共识旨在通过循证医学证据与临床实践相结合，建立基于精准诊断与风险分层的输血决策路径，而非简单的“申请-发放”流程。所有输血决策必须建立在明确的治疗目标（提升Hb水平、预防出血或纠正凝血障碍）之上，并严格遵循限制性输血原则。红细胞输注策略：从纠正缺氧到规避铁过载红细胞输注的核心目标是改善组织缺氧，而非单纯追求血红蛋白数值的正常化，过度输注不仅浪费宝贵的血液资源，更会导致患者体内铁蓄积进而引发心脏、肝脏及内分泌系统的不可逆损伤。临床医师应根据患者的代偿能力、临床症状及合并症进行个体化决策。1.输注阈值与目标病情稳定患者：当Hb<70g/合并心肺疾病患者：对于60岁以上患者或伴有冠心病、充血性心力衰竭、脑血管病史的患者，输注阈值应上调至Hb<80急性大出血与围手术期：对于活动性出血或接受大手术（如造血干细胞移植预处理期）的患者，Hb<80g/L即应考虑输注，甚至需维持Hb在目标Hb水平：每次输注后Hb水平不宜超过100∼120g/L2.血制品选择与处理去白细胞的红细胞（LRBC）：所有血液病患者必须使用去白细胞的红细胞制品。这能有效预防HLA同种免疫反应（降低发热性非溶血性输血反应FNHTR发生率）、减少人白细胞抗原（HLA）抗体产生，为未来可能进行的造血干细胞移植（HSCT）铺平道路。辐照红细胞：对于即将进行或已经接受HSCT的患者、患有先天性免疫缺陷病、接受嘌呤类似物（如Fludarabine）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）治疗的患者，以及接受来自直系亲属输血的患者，必须使用经γ射线辐照（剂量25Gy）的红细胞。严禁输注未辐照血液，否则输入的具有免疫活性的淋巴细胞可能在受者体内植活，攻击宿主组织引发输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD），该病死亡率>90洗涤红细胞：仅适用于患者血浆内存在对输入血浆蛋白的强效抗体（如IgA缺乏且产生抗IgA抗体）或发生过严重过敏反应时。常规输血不推荐使用，因为洗涤过程会损失部分红细胞及细胞因子，且必须在24小时内输注完毕，增加细菌污染风险。3.输注速度与监护起始速度：输注前15分钟内，速度必须控制在1∼常规速度：若无不良反应，可将速度调至5∼10m每单位输注时长：1单位红细胞（约200mL全血制备）应在2∼4小时内输完。严禁超过4小时，因为随着时间延长，血液在室温下细菌增殖风险呈指数级上升，且红细胞代谢产物（钾离子、游离血红蛋白）蓄积增加。血小板输注策略：平衡出血风险与同种免疫血小板输注是防治血小板减少症出血的核心手段，但反复输注极易导致血小板输注无效（PTR），使得后续救治陷入无血小板可用的困境。策略的核心在于建立分级预防机制，并在无效时迅速启动配型或替代治疗。1.预防性输注指征标准预防阈值：对于血液病稳定期患者，建议血小板计数（PLT）<10×10高阈值人群：符合以下任一条件的患者，阈值上调至<20体温>38存在活动性出血或凝血功能障碍（如DIC）。伴有高白血病细胞负荷（WBC>100侵袭性真菌感染（IFI）活跃期，存在肺部或中枢神经系统风险。极低阈值观察：对于再生障碍性贫血（AA）或MDS病情稳定且无出血症状者，可观察至PLT<5×102.治疗性输注与剂量活动性出血：无论PLT计数多少，一旦出现活动性出血（尤其是粘膜出血、眼底出血、颅内出血征兆），必须立即输注单采血小板1个治疗量（约含血小板≥2.5手术/侵入性操作：腰椎穿刺、骨髓活检：PLT≥50中心静脉置管、支气管镜检查：PLT≥50大手术（如开颅、剖宫产）：PLT≥75剂量计算：成人标准剂量为1单位单采血小板。儿童体表面积（BSA）<0.8m2输注效果评估：输注后1小时和24小时分别测定血小板计数，计算血小板纠正计数指数（CCI）或回收率（PPR）。CCI=输注后1小时CCI<7500或24小时CCI<3.血小板输注无效的应对病因筛查：首次发现无效时，必须在输注后1∼6小时内进行床旁检验，排除发热、感染、DIC、脾脏肿大、药物（如万古霉素、两性霉素B）等非免疫因素。免疫性处理：确诊为同种免疫（HLA或HPA抗体）导致时：首选：HLA配型相合的血小板。可通过血小板配型实验室筛选HLA抗原阴性供者。次选：交叉配血相合的血小板（血小板交叉淋巴细胞毒试验）。辅助治疗：静脉输注丙种球蛋白（IVIG）400m血浆及冷沉淀输注策略：精准补充凝血因子血浆和冷沉淀不应作为“扩容剂”或“营养支持”使用，其唯一指征是纠正凝血因子缺乏导致的出血或拟行侵入性操作时的预防。滥用血浆会导致TRALI风险显著增加，且可能加剧血容量负荷。1.新鲜冰冻血浆（FFP）输注指征：INR>1.5大量输血（24小时输注红细胞≥18血栓性血小板减少性紫癜（TTP）进行血浆置换时。禁忌：单纯为了补充血容量、提高白蛋白水平或增强免疫力。剂量与方法：剂量通常为10∼15mL/kg2.冷沉淀成分与作用：富含纤维蛋白原、因子XIII、vWF和纤维结合蛋白。主要用于补充纤维蛋白原。输注指征：纤维蛋白原（Fib）<1.0纤维蛋白原<1.5血友病甲（FVIII缺乏）且无浓缩FVIII制剂时的替代（需大量，非首选）。尿毒症出血（补充纤维结合蛋白，改善血管通透性）。剂量：1单位冷沉淀（由200mL全血制备）含纤维蛋白原约150∼250mg。成人通常一次输注10单位（约2袋），可提升Fib约0.5∼输注要求：必须以患者能耐受的最快速度输注（因含冷不溶沉淀物，室温下易析出），最好使用Y型输血器同时并联生理盐水冲洗。特殊人群与场景的输血策略特殊生理病理状态下的血液病患者，其输血策略需在常规基础上进行针对性调整，以规避特有的致死性并发症。1.造血干细胞移植（HSCT）期输血ABO血型不合的处理：主要ABO不合（供者红细胞受者血浆凝集）：移植早期输红细胞时，只能输注受者型或O型洗涤红细胞；输血小板时可输注供者型或AB型。次要ABO不合（供者血浆受者红细胞凝集）：移植早期输血小板时，只能输注受者型或O型血小板；输红细胞时可输注供者型。若输注供者型血浆成分，需监测溶血指标（LDH、胆红素、尿常规）。双向不合：移植早期应输注O型洗涤红细胞和AB型血小板，直至血型转换完成且抗体检测转阴。血型转换监控：移植后应每日监测ABO血型及抗体效价。当患者血型完全转变为供者型，且体内抗-A/抗-B效价<162.弥散性血管内凝血（DIC）的输血支持原则：在积极治疗原发病（如感染、白血病）的基础上补充凝血因子和血小板。严禁在病因未控制、纤溶亢进未抑制时单纯大量输注FFP，这可能提供“燃料”加剧微血栓形成。策略：PLT<20Fib<1.5PT或APTT延长>1.5倍正常对照时，输注FFP。抗纤溶药物使用：必须在排除继发性纤溶（由DIC消耗引起）基础上，确认有原发性纤溶亢进证据时，方可使用氨甲环酸等药物，否则可能导致致死性微血管血栓。3.镰状细胞贫血（SCA）与地中海贫血（TM）SCA危象：急性胸部综合征（ACS）或严重卒中时，应进行红细胞置换，而非单纯输血。目标是将HbS水平降至<30TM铁过载管理：长期输血患者必须在累计输注红细胞>20∼30输血不良反应的识别与分级响应输血不良反应的处理必须争分夺秒，且要有明确的分级响应机制，避免将轻微反应误判为严重情况，或将严重征兆视为常态而延误抢救。1.常见不良反应分级与处理反应类型判定标准（轻度/中度/重度）核心处置动作禁忌动作过敏反应Ⅰ级（皮疹），Ⅱ级（严重支气管痉挛、低血压），Ⅲ级（休克）Ⅰ级：减慢速度+抗组胺药；Ⅱ/Ⅲ级：立即停输+肾上腺素（0.5~1mgim）严禁减慢速度观察Ⅲ级休克（必须立即停输）溶血反应寒战高热+腰背痛+血红蛋白尿+DIC立即停止输血+保持静脉通路（生理盐水）+碱化尿液+利尿+防治休克严禁重复输血或输注同血型血液（需重新复核血型）TRALI输血6小时内急性缺氧+胸片双侧浸润+无心衰立即停输+呼吸支持（面罩或插管）+限制入量严禁使用利尿剂（TRALI是毛细血管渗漏，非容量负荷过重）TACO输血6小时内急性肺水肿+颈静脉怒张+高血压立即停输+半卧位+强心利尿+吸氧严禁继续输血或快速扩容TA-GVHD输血后2∼30天皮疹+肝功异常+腹泻+全血细胞减少大剂量皮质类固醇+ATG+免疫抑制剂+对症支持预防为主，一旦发病病死率极高，严禁仅作对症处理2.应急处置流程（SOP）一旦怀疑发生输血不良反应（仅除单纯性荨麻疹外），必须执行以下标准化流程：立即停止：护士立即停止输血，更换输液器，改输生理盐水维持静脉通路。严禁拔针（防止抢救时静脉塌陷无法穿刺）。核对报告：双人核对患者及血袋信息，立即电话通知输血科及主治医生。报告时间不得超过发现反应后2分钟。留样送检：将剩余血袋及患者新采集的血样（抗凝及不抗凝各1份）送输血科进行重测血型、交叉配血、直接抗人球蛋白试验（DAT）及细菌培养。生命体征监测：每5∼15分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压及尿量，直至病情稳定。记录必须精确到分钟。闭环追踪：不良反应处理完毕后，需在24小时内填写《输血不良反应回报单》，录入医院信息系统，并由输血科进行原因分析及反馈。附录：执行工具与检查表附录A：血液病患者输血决策核查表（Checklist）使用说明：每次开具输血医嘱前，医师需逐项勾选确认。核查项目是否风险提示红细胞核查1.患者当前Hb值是否符合输注阈值（稳定<70，不稳<80）超过阈值输注需在病程记录中说明理由2.患者是否有心衰/肺水肿风险（需控制流速）高危患者速度<2mL/min3.是否需要辐照（Fludarabine/ATG/HSCT/亲属血）极高危：非辐照血可致死（TA-GVHD）4.是否存在IgA缺乏/严重过敏史（需洗涤）常规去白即可，不必常规洗涤血小板核查5.当前PLT是否<预防阈值（10或20）发热/感染/真菌时阈值提升至206.既往是否存在血小板输注无效（PTR）若存在，需提前预约配型血小板7.是否存在活动性出血（需按治疗量输注）眼底/颅内出血需紧急提升PLT>50血浆/冷沉淀核查8.INR/PT/APTT是否超过1.5倍或Fib<1.0g/L纠正容量请用晶体/胶体，勿用血浆9.是否正在进行大量输血（需按比例补充）建议红细胞:血浆:血小板=1:1:1附录B：输血反应分级响应联络矩阵反应级别响应时限现场处置责任人必须到场支援人员上报时限Ⅰ级（轻微）<br>（皮疹、低热<38℃）5分钟内值班护士/24小时内填报系统Ⅱ级（中度）<br>（高热、严重过敏反应、血压一过性下降）3分钟内值班护士+值班医生输血科值班员立即电话上报Ⅲ级（重度）<br>（休克、DIC、气管痉挛、心肺骤停）1分钟内医护抢救小组ICU/麻醉科会诊、