2026年诊所自查报告(2篇)

2026年诊所自查报告(2篇)按照属地卫生健康行政部门2026年度基层医疗机构执业规范专项自查工作部署，本诊所于2026年10月15日至10月25日组织开展全领域执业行为自查，本次自查以《医疗机构管理条例》《诊所备案管理暂行办法》《医疗质量管理办法》等法律法规及规范性文件为依据，成立由诊所主要负责人（全科主治医师）任组长，执业医师、注册护士、执业药师、行政专员为成员的自查工作组，围绕执业资质管理、医疗质量控制、院感防控、药品耗材管理、医保基金管理、公共卫生服务、安全生产7大类32项具体核查指标，通过台账回溯、现场核验、人员访谈、数据比对等方式开展全覆盖排查，累计查阅2026年1-9月诊疗记录3426份、门诊处方2897张、医保结算单据1924份、各类管理台账127份，现场核验诊疗区域7个、设施设备21台套，访谈在岗工作人员11名，全面梳理执业风险隐患，形成自查情况如下：一、自查工作总体开展情况本次自查坚持“问题导向、全面覆盖、立查立改”原则，对照基层医疗机构执业规范要求，细化形成32项核查清单，其中“一票否决”类指标6项（超范围执业、非卫技人员行医、截留发热患者、欺诈骗保、重大医疗事故、重大安全事故），“规范提升”类指标26项。自查过程中，工作组实行“双人核验、交叉复核”机制，对所有台账数据逐一核对，对现场情况逐一拍照留痕，对人员访谈逐一记录签字，确保自查结果真实准确。经初步统计，本次自查共排查出各类问题17项，其中立行立改问题8项，限期整改问题9项，未发现“一票否决”类违规行为。二、各项自查内容及核查情况（一）执业资质管理1.机构资质：本诊所持有有效《医疗机构执业许可证》，诊疗科目为全科医疗科、中医科、预防保健科，有效期至2029年5月，执业地址、法定代表人、机构名称均与注册信息一致，无擅自变更执业地点、超范围开展诊疗活动、出租承包科室等情况。2.人员资质：现有在岗工作人员11名，其中卫技人员9名、行政后勤人员2名。卫技人员中，全科执业医师2名（主治医师1名、执业医师1名）、中医执业医师1名，均已在本诊所完成执业注册，其中1名上级医院全科副主任医师每周坐诊2天，已通过属地卫健部门电子化注册系统完成多点执业备案，备案信息真实有效；注册护士4名，其中2名持有全科护士岗位培训合格证，1名持有预防接种资质证书，所有护士执业注册地点均为本诊所；执业药师1名，注册类别为药学类，负责药品调剂与药事管理；血糖、快速心电检测操作人员2名，均经过属地临床检验中心培训考核合格，持有上岗证。本次自查回溯1-9月所有诊疗记录，未发现非卫技人员独立从事诊疗活动情况，卫技人员资质合格率、注册匹配率均为100%。3.技术备案：本诊所开展的所有医疗技术均为基层医疗机构常规诊疗技术，包括肌肉注射、静脉输液、清创缝合、换药、血糖监测、常规十二导联心电检查、雾化吸入、中医针灸推拿、拔罐刮痧等共18项，均已在卫健部门备案，未开展禁止类、限制类医疗技术，未擅自开展手术、助产、终止妊娠等专项技术。（二）医疗质量控制1.核心制度落实：严格执行首诊负责、病历书写、处方管理、分级诊疗、知情告知等医疗核心制度。首诊负责制度方面，2026年1-9月累计首诊3426人次，所有首诊记录均包含主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处理意见5项核心要素，抽查100份首诊记录，要素完整率98%，仅2份漏写既往药物过敏史；分级诊疗方面，与属地二级甲等综合医院签订双向转诊协议，明确转诊流程与责任，1-9月累计上转患者127人，其中急危重症19人（急性胸痛3人、脑卒中疑似5人、急腹症7人、其他4人）、慢病控制不佳82人、专科疾病26人，所有上转患者均开具规范转诊单，存根留存完整；累计接收上级医院下转慢病随访患者79人，全部建立专项随访档案，按要求开展定期随访。2.病历与处方管理：2025年底上线基层医疗机构电子病历系统，符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，门诊病历即时书写完成，急诊病历在接诊后5分钟内完成。本次抽查200份门诊病历，书写合格率96.5%，不合格项主要为个别病历查体描述笼统、诊断术语使用不规范、随访记录不完整。处方管理严格执行《处方管理办法》，所有处方由执业医师开具、执业药师审核后方可调配，普通处方保存期限2年，急诊处方保存期限3年。1-9月共开具处方2897张，其中西药处方1742张、中成药处方653张、中药饮片处方502张，处方合格率97.2%，不合格处方包括：用法用量不适宜12张、诊断与用药不符7张、超剂量未注明原因4张、重复用药2张、处方书写不规范5张。3.抗菌药物管理：严格执行抗菌药物分级管理制度，本诊所抗菌药物供应目录共12个品规，全部为非限制使用级，未采购、使用限制使用级及特殊使用级抗菌药物。1-9月抗菌药物处方共412张，占总处方数的14.22%，符合基层医疗机构抗菌药物使用率不超过20%的管控要求；抽查50张抗菌药物处方，合格率94%，存在问题主要为个别处方未注明患者过敏史、1张普通感冒无指征使用抗菌药物。4.知情告知管理：所有有创操作、静脉输液、特殊用药、高风险诊疗均履行书面知情告知义务，由患者或家属签字确认。1-9月累计开展清创缝合等有创操作326例、静脉输液1217例、特殊用药（如糖皮质激素、抗肿瘤辅助用药等）47例，知情同意书签署率100%，未发生因告知不到位引发的医疗纠纷。（三）院感防控管理1.院感管理体系：成立院感管理小组，由诊所主要负责人任组长，1名经过属地疾控中心院感专业培训的注册护士任专职院感管理员，制定年度院感防控工作计划，每季度开展1次院感知识培训与考核，1-9月共开展培训6次，培训覆盖42人次，考核合格率100%。2.重点区域与环节管理：诊疗区、治疗室、处置室、观察室、药房分区明确，洁污路径分开，无交叉污染风险。治疗室、处置室每日采用紫外线消毒2次，每次1小时，消毒记录完整；每月开展空气培养1次，1-9月共检测9次，合格率100%。物体表面每日采用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，每季度开展物体表面微生物监测，累计采样36份，合格率100%。手卫生设施配备齐全，每个诊疗单元均配备速干手消毒剂、七步洗手法标识，本次自查通过连续3天暗访，观察120人次医务人员操作，手卫生依从率92.5%。3.医疗废物与污水管理：与具备资质的医疗废物处置公司签订年度处置协议，医疗废物严格按照感染性、损伤性、药物性分类收集，使用专用包装袋与利器盒盛装，交接登记实行双人签字，联单留存完整。1-9月累计处置医疗废物127.5公斤，其中感染性废物98.2公斤、损伤性废物26.7公斤、药物性废物2.6公斤，无医疗废物流失、泄露情况。诊所配备小型一体化污水处理设备，每日监测余氯2次，1-9月共记录监测数据549份，余氯值均稳定在2-8mg/L范围内，符合《医疗机构水污染物排放标准》；每季度委托第三方机构开展污水检测，1-3季度检测报告3份，全部合格。4.传染病防控：诊所入口设置预检分诊台，配备体温枪、手消液、口罩等物资，对所有就诊人员测量体温、询问流行病学史与新冠、流感等重点传染病相关症状，1-9月累计预检分诊4129人次，发现发热患者37人，全部引导至就近发热门诊就诊，登记信息完整，无截留发热患者情况。严格执行法定传染病报告制度，1-9月累计报告法定传染病12例，其中病毒性肝炎3例、肺结核2例、细菌性痢疾4例、其他乙类传染病3例，均在24小时内完成网络直报，无迟报、漏报、瞒报情况。（四）药品耗材管理1.采购与储存管理：所有药品、医用耗材均从省级药品集中采购平台、正规医用耗材供应商采购，索证索票齐全，供应商资质均在有效期内。1-9月累计采购药品187个品规，采购金额126.7万元，其中国家基本药物占比68.9%，集中带量采购药品占比72.3%，符合基层医疗机构基药配备要求；采购医用耗材32个品规，采购金额12.3万元，全部为一类、二类耗材，无三类高值耗材。药品储存分区明确，设置常温库、阴凉库、冷藏柜，每日监测温湿度2次，1-9月共记录温湿度数据549份，合格率99.8%，其中2次因夏季临时停电导致阴凉库温度超标，已及时采取冰袋降温应急措施，经核查药品质量未受影响，相关处置记录完整。2.特殊药品管理：未配备麻醉药品、第一类精神药品，配备第二类精神药品2个品规（地西泮片、艾司唑仑片），实行专柜加锁、专人管理、专用处方、专用账册管理，处方保存期限3年。1-9月共开具第二类精神药品处方76张，全部由具备资质的执业医师开具，处方书写规范，账物相符率100%，无违规使用情况。3.中药饮片管理：中药饮片均从具备GMP资质的饮片生产企业采购，每批次均附带检验报告书，验收记录完整。中药房配备防虫、防霉、防鼠、防潮、通风设施，药斗布局合理，符合“十八反”“十九畏”配伍禁忌存放要求。每月盘点1次饮片，1-9月累计盘点9次，账物相符率99.3%，少量损耗属于正常自然损耗范围。本次抽查126种中药饮片，未发现虫蛀、霉变、过期、假冒伪劣情况。4.药品不良反应与过期药品管理：建立药品不良反应监测报告制度，1-9月累计报告药品不良反应8例，其中抗生素过敏反应3例、胃肠道反应5例，均及时上报属地药品监管部门，无严重药品不良反应事件。每季度开展1次过期药品清理，1-9月累计清理过期药品3.2公斤，全部按医疗废物规范处置，有登记记录，无过期药品上架销售情况。（五）医保基金管理1.医保基础管理：2024年获批医保定点医疗机构，定点服务协议有效期至2027年，诊疗项目、药品目录均符合医保报销范围。成立医保管理小组，配备1名专职医保管理员，制定医保费用审核、结算、稽核等管理制度，每月组织医务人员开展医保政策培训，1-9月共开展培训8次，考核合格率100%。在诊所醒目位置公示医保药品目录、诊疗项目收费标准、医保报销比例、投诉举报电话，接受患者与社会监督。2.结算数据核查：2026年1-9月医保结算总金额89.7万元，其中门诊统筹基金支付62.4万元、个人账户支付27.3万元，累计结算1924人次，次均费用466.2元，次均检查费用42.6元，占总费用的9.1%，处于合理区间。本次自查回溯1924份医保结算单据、1872张医保处方，未发现串换药品、串换诊疗项目、虚记费用、诱导消费、过度医疗等欺诈骗保行为；存在轻微问题包括：12张处方医保药品剂型填报错误、7次诊疗项目编码匹配偏差，涉及多收费用217.5元，已主动退回医保基金账户。3.身份核验管理：严格执行医保身份核验制度，接诊时必须核验参保人员身份证与医保电子凭证，确认人证一致后方可结算。1-9月累计发现冒名就医2次，均当场拒绝医保结算并登记备案，未造成医保基金损失。（六）公共卫生服务管理本诊所与属地街道社区卫生服务中心签订公共卫生服务协管协议，承担辖区内2个居民小区共3267名居民的公卫协管服务，2026年1-9月完成工作如下：一是居民健康档案管理，累计更新完善健康档案2142份，建档率91.2%，档案合格率95.7%；二是慢病管理，管理高血压患者287人、糖尿病患者124人，规范管理率分别为89.2%、87.1%，血压控制率76.3%、血糖控制率72.6%，每季度开展1次面对面随访；三是老年人健康管理，辖区65岁以上老年人312人，完成健康体检227人，体检率72.8%，对体检异常人员已及时反馈并指导就医；四是健康教育，开展健康讲座12次、健康咨询活动8次，发放宣传资料4200份，覆盖人群1870人次；五是孕产妇与儿童健康协管，协助随访孕产妇17人、0-6岁儿童42人，均按要求完成信息上报。（七）安全生产管理1.消防安全：配备干粉灭火器8个、应急灯4个、疏散标识6个，所有消防器材均在有效期内，每季度开展1次消防器材检查，1-9月共检查3次，完好率100%。每半年组织1次消防应急演练，2026年已开展2次，参演人员22人次，医务人员均掌握灭火器使用、疏散逃生等技能。2.用电与设备安全：每季度开展1次用电线路与设备安全检查，1-9月发现处置室1处插座线路老化，已及时更换，未发生用电安全事故。配备的小型高压灭菌器、快速心电图机、血糖检测仪等设备均定期校准维护，其中高压灭菌器持有特种设备使用登记证，每年由专业机构检测1次，2026年检测结果合格，操作人员持有特种设备作业证。3.医疗安全与投诉管理：1-9月共发生医疗纠纷1起，为患者对静脉输液治疗效果不满意，经主治医师耐心沟通解释后达成和解，无经济赔偿，未发生医疗事故。共收到患者投诉2起，分别为候诊时间过长、收费解释不到位，均在24小时内完成调查处理，患者满意度100%。三、自查发现的主要问题（一）医疗质量方面：一是病历书写规范性有待提升，个别医师查体描述笼统、诊断术语使用不规范，抽查病历合格率96.5%，未达到98%的内部管理目标；二是处方质量仍有短板，主要表现为用法用量不适宜、诊断与用药不符、超剂量未注明原因等，中药饮片处方问题占比相对较高；三是抗菌药物使用仍需规范，存在个别无指征使用抗菌药物、过敏史记录不全的情况。（二）院感防控方面：一是手卫生依从率有待提高，暗访结果为92.5%，距离95%的标准仍有差距，主要表现为接诊普通患者后、接触清洁物品前遗漏手消毒；二是医疗废物分类存在不规范情况，个别诊疗单元存在将少量感染性废物混入生活垃圾的问题，1-9月累计发现3次；三是消毒记录存在漏登情况，个别护士完成消毒操作后未及时登记。（三）药品管理方面：一是阴凉库温湿度应急保障能力不足，夏季高温时段若遇长时间停电，可能影响药品质量，目前仅配备冰袋作为应急物资，缺乏备用电源；二是中药饮片标签管理有漏洞，有2种饮片标签因受潮模糊未及时更换，已现场整改；三是药品不良反应报告质量不高，部分报告内容填写不完整，缺少患者既往病史等信息。（四）医保管理方面：一是个别医务人员对医保诊疗项目编码不熟悉，导致编码匹配偏差，出现多收费用的情况；二是医保处方的诊断书写不够规范，个别处方仅写西医病名，未对应中医诊断，影响中医类项目报销合规性。（五）公共卫生服务方面：一是老年人健康体检覆盖率偏低，仅为72.8%，距离80%的目标值有差距，主要原因是行动不便老人上门体检服务不足；二是慢病随访记录不够完整，12份高血压随访记录遗漏饮食指导、运动干预等内容；三是健康教育形式单一，以讲座、发放资料为主，居民参与度不高。（六）人员培训方面：培训形式以理论授课为主，实操培训占比不足30%，导致部分年轻医务人员实操能力有待提升，如清创缝合手法不规范、手卫生流程执行不到位等。四、整改措施及下一步工作安排（一）医疗质量提升整改：11月1日前组织全体医师开展《病历书写基本规范》《处方管理办法》专项培训，由诊所主治医师负责实操指导，建立“每日抽查、每月点评”机制，每月抽查不少于10%的病历与处方，对不合格病历、处方的责任人扣发当月绩效，确保11月底前病历合格率提升至98%以上、处方合格率提升至98%以上；严格落实抗菌药物分级管理制度，建立抗菌药物处方专项点评机制，对无指征使用抗菌药物的医师第一次警告、第二次扣发绩效、第三次暂停处方权，确保抗菌药物使用率控制在14%以内、处方合格率达到98%以上。（二）院感防控整改：10月31日前完成全体医务人员手卫生实操培训与考核，由专职院感管理员每月开展不少于2次的暗访，将手卫生依从率纳入绩效考核，确保11月底前依从率达到95%以上；完善医疗废物分类管理制度，在每个诊疗单元张贴分类标识，每周检查1次分类情况，发现违规扣发当事人绩效；制定消毒记录核查机制，每日由护士长核对消毒记录，确保及时、准确、完整。（三）药品管理整改：11月10日前完成阴凉库备用制冷电源安装，加装温湿度自动报警装置，一旦超标立即推送短信给药师，确保温湿度合格率100%；完善中药饮片定期盘点制度，每半月排查1次饮片质量与标签情况，及时更换模糊标签、处理变质饮片；优化药品不良反应报告流程，明确报告内容要求，由执业药师负责审核报告质量，每月开展1次药事培训，提升医务人员不良反应报告能力。（四）医保管理整改：10月31日前组织全体医师与医保管理员开展医保政策、诊疗项目编码专项培训，每月抽查不少于20%的医保结算单据，发现编码错误及时整改，涉及多收费用的主动退回医保基金，确保11月底前医保结算准确率达到99.5%以上；规范医保处方诊断书写，要求所有中医类项目处方必须同时填写中医病名与证候诊断，不符合要求的处方不予医保结算。（五）公共卫生服务整改：11月30日前完成辖区65岁以上老年人健康体检扫尾工作，对行动不便老人提供上门体检服务，确保体检率达到80%以上；完善慢病随访核查机制，每季度抽查不少于10%的随访记录，确保内容完整、规范管理率提升至90%以上；创新健康教育形式，结合短视频科普、上门健康指导、社区义诊等方式，提升居民参与度与健康知晓率。（六）人员能力提升：制定2027年度人员培训计划，将实操培训占比提升至50%以上，每季度开展1次实操考核，考核不合格者补考至合格为止；鼓励医务人员参加继续教育、岗位培训与职称考试，对取得更高职称、获得专项资质的人员给予绩效奖励，全面提升队伍业务能力。本次自查全面覆盖诊所执业各环节，排查出的问题已全部建立整改台账，明确整改责任人、整改时限与验收标准。下一步，本诊所将以此次自查为契机，持续强化规范执业意识，定期开展“回头看”，确保所有问题整改到位，不断提升医疗服务质量与安全水平，为辖区居民提供更优质的基层医疗服务。按照属地县级卫生健康行政部门2026年度中医医疗机构执业行为专项自查工作要求，本中医专科诊所于2026年10月20日至10月30日开展全维度执业自查，本次自查以《中医诊所备案管理暂行办法》《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》《中药处方格式及书写规范》等法规规范为依据，成立由诊所负责人（中医副主任医师）任组长，针灸医师、推拿医师、执业中药师、护理人员、行政专员为成员的自查工作组，围绕执业资质、中医医疗质量、院感防控、中药药事、医保管理、安全生产、行风建设7大类36项具体指标开展核查，累计查阅2026年1-9月诊疗记录4219份、中医处方3876张、理疗操作记录2942份，现场核验诊疗区域9个、设备32台套，访谈在岗人员13名，回溯医保结算单据2167份，全面排查风险隐患，形成自查报告如下：一、自查工作总体情况本次自查紧扣中医医疗机构执业特点，重点核查中医诊疗规范、中药药事管理、中医适宜技术安全等核心内容，实行“台账核查+现场实操+患者回访”三维验证模式，对所有诊疗记录逐一核对资质匹配性，对针灸、推拿、拔罐等操作现场核验规范度，对100名就诊患者随机回访满意度，确保自查结果客观真实。经统计，本次自查共排查各类问题19项，其中立行立改问题7项，限期整改问题12项，未发现超范围执业、非医师行医、重大医疗事故等严重违规行为。二、各项自查内容及核查情况（一）执业资质管理1.机构资质：本诊所持有有效《医疗机构执业许可证》，诊疗科目为中医科（针灸推拿专业、康复医学专业），有效期至2030年3月，执业地址与注册地址一致，无擅自变更名称、地址、诊疗科目情况，未出租承包科室，所有诊疗活动均以中医药服务为主，未开展未经备案的西医诊疗项目。2.人员资质：现有在岗工作人员13名，其中卫技人员10名、行政后勤人员3名。卫技人员中，中医类执业医师5名（副主任医师1名、主治医师2名、执业医师2名），均已在本诊所完成执业注册，其中1名市级名中医每周坐诊3天，已通过卫健部门电子化注册系统完成多点执业备案；康复治疗师2名，持有康复治疗师资格证书，注册地点为本诊所；执业中药师1名，负责中药调剂与药事管理；注册护士2名，负责护理操作与理疗辅助工作。所有卫技人员资质均符合岗位要求，无非卫技人员从事医疗活动情况，资质合格率、注册匹配率均为100%。3.技术备案：本诊所开展的中医医疗技术共5大类28项，包括针刺类（体针、头针、耳针、电针、温针、火针）、艾灸类（艾条灸、隔姜灸、督灸、麦粒灸）、推拿类（颈椎推拿、腰椎推拿、关节松动术、小儿推拿、脏腑推拿）、理疗类（中频脉冲、低频脉冲、颈椎牵引、腰椎牵引、拔罐、刮痧、中药熏蒸、中药热敷）、中药类（中药饮片、中成药、中药膏方、中药代茶饮、中药穴位贴敷），所有技术均已在卫健部门备案，未开展禁止类、限制类中医医疗技术，其中小针刀技术由2名经过专项培训并取得合格证书的主治医师操作，符合规范要求。（二）中医医疗质量管理1.核心制度落实：严格执行首诊负责、中医病历书写、中药处方管理、双向转诊、知情告知等核心制度。首诊负责方面，1-9月累计首诊4219人次，首诊记录均包含望闻问切四诊信息、辨证分型、治法、处理意见，抽查200份首诊记录，要素完整率97.5%；双向转诊方面，与属地二级甲等中医医院签订双向转诊协议，1-9月累计上转患者79人，主要为需要手术治疗的重症腰椎间盘突出、骨折、肿瘤等患者，累计接收下转康复调理患者112人，均有规范转诊记录与后续康复方案。2.病历与处方管理：采用符合中医特色的电子病历系统，严格执行《中医病历书写基本规范》，门诊病历即时完成，包含中医四诊、辨证、治法、方药、医嘱等内容。本次抽查200份门诊病历，合格率97%，不合格项主要为个别病历舌脉描述笼统、辨证分型不规范、疗效评价记录不完整。中药处方严格执行《中药处方格式及书写规范》，由中医执业医师开具、执业中药师审核，处方包含中医诊断（病名+证候）、治法、方药、用法、用量、禁忌等内容。1-9月共开具中药处方3876张，其中饮片处方2147张、中成药处方982张、膏方处方124张、代茶饮处方623张，处方合格率96.8%，不合格处方包括：饮片超剂量未注明原因8张、配伍禁忌未说明3张、诊断与用药不符5张、书写不规范7张。3.优势病种管理：针对颈椎病、腰椎间盘突出症、膝关节骨性关节炎、肩周炎4个中医优势病种，制定了专属中医诊疗方案，明确辨证分型、治疗方案、疗效评价标准，定期优化更新。1-9月优势病种诊疗人次共2876人，占总诊疗人次的68.1%，其中颈椎病892人、腰椎间盘突出症976人、膝关节骨性关节炎542人、肩周炎466人。抽查100份优势病种病历，诊疗方案符合率92%，临床有效率92.3%，其中颈椎病有效率94.1%、腰椎间盘突出症91.7%、膝关节骨性关节炎90.5%、肩周炎93.8%。4.知情告知与医疗安全：所有有创操作（针刺、小针刀、穴位注射）、特殊治疗（督灸、中药熏蒸、牵引）均履行书面知情告知义务，由患者或家属签字确认。1-9月累计开展有创操作1872例、特殊治疗1243例，知情同意书签署率100%。1-9月共发生医疗纠纷2起，分别为针灸后局部皮下淤血、推拿后症状暂时加重，均通过医师耐心沟通与后续调理解决，无经济赔偿，未发生医疗事故。（三）院感防控管理1.院感管理体系：成立院感管理小组，由诊所负责人任组长，1名经过属地疾控中心中医医疗机构院感专项培训的注册护士任专职院感管理员，制定年度院感工作计划与中医特色院防控制度，每季度开展1次院感培训与考核，1-9月共开展培训6次，培训48人次，考核合格率100%。2.中医技术院感防控：针具全部使用一次性无菌针灸针，从正规厂家采购，索证索票齐全，实行一人一针一用一废弃，1-9月累计使用一次性针灸针12.7万支，无重复使用情况。拔罐器具（玻璃罐、竹罐）实行一人一用一灭菌，采用高压蒸汽灭菌，每批次灭菌记录完整，每季度开展生物监测1次，1-3季度监测结果均合格。刮痧板、艾灸盒等器具实行一人一用一消毒，采用75%酒精擦拭消毒，有消毒记录。中药熏蒸床、熏蒸桶每次使用后用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，一人一消毒，避免交叉感染。艾灸区域配备独立排烟系统，每个工位均有排烟口，1-9月每月监测室内PM2.5浓度，均稳定在35μg/m³以下，符合室内空气质量标准。3.重点区域管理：治疗室、针具处置室、理疗室、中药房、熏蒸室分区明确，洁污分开。治疗室每日采用紫外线+空气消毒机消毒2次，每次1小时，每月开展空气培养1次，1-9月共检测9次，合格率100%。物体表面每日用含氯消毒剂擦拭2次，每季度开展物体表面微生物监测，累计采样36份，合格率100%。手卫生设施配备齐全，每个诊疗单元均配备速干手消毒剂与七步洗手法标识，本次自查通过连续3天暗访，观察150人次医务人员操作，手卫生依从率91.3%。4.医疗废物与污水管理：与具备资质的医疗废物处置公司签订年度处置协议，医疗废物分类收集、规范存放，交接登记双人签字，联单留存完整。1-9月累计处置医疗废物142.8公斤，其中感染性废物102.4公斤、损伤性废物36.7公斤、药物性废物3.7公斤，无流失、泄露情况。配备小型一体化污水处理设备，每日监测余氯2次，1-9月共记录549份数据，余氯值均符合《医疗机构水污染物排放标准》，每季度第三方检测结果均合格。5.传染病防控：诊所入口设置预检分诊台，对所有就诊人员测量体温、询问流行病学史与重点传染病症状，1-9月累计预检分诊4872人次，发现发热患者42人，全部引导至就近发热门诊就诊，登记信息完整，无截留情况。严格执行法定传染病报告制度，1-9月累计报告法定传染病8例，均为病毒性肝炎，24小时内完成网络直报，无迟报、漏报、瞒报情况。（四）中药药事管理1.采购与验收管理：中药饮片、中成药均从省级中药集中采购平台采购，供应商均具备中药饮片GMP生产资质，索证索票齐全，每批次饮片均附带检验报告书。1-9月累计采购中药饮片312种，采购金额98.7万元；采购中成药87种，采购金额24.3万元。饮片入库前由执业中药师逐批验收，核对品种、规格、数量、质量、批号、效期，1-9月共验收饮片127批，不合格2批（1批杂质超标、1批炮制不符合规范），均已退回供应商，有完整的退库记录。2.储存与养护管理：中药房配备标准化药斗柜，设置防虫、防霉、防鼠、防潮、通风设施，每日监测温湿度2次，1-9月共记录549份数据，合格率99.6%，其中2次梅雨季湿度超标，已及时采取通风、除湿措施，饮片质量未受影响。药斗布局符合“十八反”“十九畏”配伍禁忌要求，易虫蛀、霉变饮片定期晾晒，贵重饮片专柜存放、专人管理。每月盘点1次饮片，账物相符率99.2%，少量损耗属于正常自然损耗。本次抽查150种饮片，未发现虫蛀、霉变、过期、假冒伪劣情况。3.调剂与煎煮管理：中药调剂严格执行“审方、计价、调配、复核、发药”流程，双人复核率100%，对存在配伍禁忌、超剂量、妊娠禁忌等问题的处方，及时与医师沟通调整，确保用药安全。1-9月累计调剂饮片处方2147张，调剂差错率0.14%（3张处方剂量误差，均在发药前发现纠正）。设置独立煎药室，配备2台全自动煎药机、1台包装机，煎药人员经过专业培训并持证上岗，严格执行煎药规范，先煎、后下、包煎、烊化等特殊煎法均有明确标识与记录。1-9月累计煎药1247剂，合格率99%，未发生煎药质量问题。4.膏方与代茶饮管理：膏方由主治以上职称的中医医师开具，严格掌握适应证与禁忌证，膏方制作室独立设置，制作人员经过专项培训，制作流程符合规范，有详细的浸泡、煎煮、浓缩、收膏记录。1-9月累计开具膏方124张，制作膏方124剂，均符合质量要求。中药代茶饮由执业医师根据不同人群需求制定配方，饮片均为正规渠道采购，制作过程符合卫生要求，1-9月累计提供代茶饮623份，未出现质量问题。5.药品不良反应管理：建立中药不良反应监测报告制度，1-9月累计报告中药不良反应5例，均为轻度胃肠道反应，已及时上报属地药品监管部门，无严重不良反应事件。每季度开展1次中药合理用药培训，提升医师安全用药意识。（五）医保基金管理1.医保基础管理：2023年获批医保定点医疗机构，定点服务协议有效期至2028年，纳入医保报销的中医诊疗项目共22项、中药饮片287种、中成药76种，均符合医保目录规定。成立医保管理小组，配备1名专职医保管理员，制定医保结算、审核、稽核制度，每月开展医保政策培训，1-9月共开展培训7次，考核合格率100%。在诊所醒目位置公示中医诊疗项目收费标准、中药饮片价格、医保报销比例、投诉电话，接受患者监督。2.结算数据核查：2026年1-9月医保结算总金额124.6万元，其中门诊统筹基金支付78.2万元、个人账户支付46.4万元，累计结算2167人次，次均费用575元，其中中医适宜技术结算金额72.3万元，占总医保金额的58%，符合中医专科诊所特点。本次自查回溯2167份医保结算单据、2089张医保处方，未发现虚记费用、串换项目、诱导消费、过度医疗等欺诈骗保行为；存在轻微问题包括：8张处方中医诊疗项目编码匹配偏差、3张饮片处方超医保限定剂量未注明原因，涉及多收费用324.8元，已主动退回医保基金账户。3.身份核验管理：严格执行医保身份核验制度，接诊时核验参保人员身份证与医保电子凭证，确认人证一致后方可结算。1-9月累计发现冒名就医3次，均当场拒绝医保结算并登记备案，未造成医保基金损失。（六）安全生产与行风建设1.安全生产：配备干粉灭火器10个、应急灯5个、疏散标识7个，所有消防器材均在有效期内，每季度检查1次，1-9月检查3次，完好率100%。每半年开展1次消防应急演练，2026年已开展2次，参演26人次，医务人员均掌握消防技能。理疗设备、煎药设备等用电设备每季度检查1次线路与运行情况，1-9月发现1处理疗区插座松动，已及时更换，未发生用电安全事故。高压灭菌器持有特种设备使用登记证，每年检测1次，2026年检测合格，操作人员持有特种设备作业证。2.行风建设：严格落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，制定廉洁行医制度，在诊所醒目位置张贴廉洁承诺与投诉二维码。1-9月医务人员累计拒收患者红包2次，合计1200元，未发现收受回扣、提成、过度医疗等违规行为。每季度开展1次行风培训与评议，考核合格率100%。通过问卷星随机回访患者，1-9月患者满意度96.8%。3.公益服务：积极参与县域中医药科普活动，1-9月累计开展社区义诊12次、乡村义诊6次，服务群众870人次，免费发放中药代茶饮3200份、中医药科普资料4500份，获得群众一致好评。三、自查发现的主要问题（一）中医医疗质量方面：一是病历书写规范性有待提升，个别医师舌脉描述笼统、辨证分型不规范，抽查合格率97%，未达内部98%的目标；二是中药处方质量仍有短板，主要表现为饮片超剂量未注明原因、配伍禁忌未说明、诊断与用药不符，年轻医师处方问题占比相对较高；三是优势病种诊疗方案落实不到位，个别医师未严格按照诊疗方案辨证施治，存在随意增加理疗项目的情况，抽查100份优势病种病历，符合率为92%。（二）院感防控方面：一是手卫生依从率偏低，仅为91.3%，主要表现为针灸操作前、接触患者后遗漏手卫生；二是消毒记录存在漏登情况，个别拔罐器具灭菌记录未及时填写；三是2个艾灸工位排烟效果不佳，夏季无风时室内有轻微烟雾，需优化排烟系统。（三）中药药事管理方面：一是中药房温湿度应急保障不足，梅雨季湿度超标时仅靠通风除湿，效率较低，缺乏大功率除湿设备；二是年轻药师调剂经验不足，导致少量处方出现剂量误差，虽已纠正，但仍需提升能力；三是膏方制作记录不够详细，个别膏方的煎煮火候、收膏时间记录不完整，可追溯性有待加强。（四）医保管理方面：一是个别医务人员对中医诊疗项目医保编码不熟悉，导致编码匹配偏差，出现多收费用情况；二是部分医保处方中医诊断书写不规范，仅填