急诊科外伤护理流程指南

护理培训·临床规范急诊科多发伤与复合伤外伤护理流程指南多发伤·复合伤·护理流程汇报时间：2026急诊护理培训课程导览01伤情

认知

与评估概念边界与评估框架02分诊

分级

与急救危重识别与抢救优先级03护理

措施

与防控气道循环伤口并发症04质控与

规范

演进时效指标与最新标准急诊科外伤护理流程指南02/30伤情认知与评估先分清伤情，再谈护理01概念辨析多发伤与复合伤的边界多发伤同一机械致伤因素，两个及以上解剖部位损伤，至少一处危及生命。复合伤两种及以上不同致伤因素同时或相继作用，如爆炸伤合并烧伤与冲击波内脏损伤。多发伤单一暴力

→

多部位伤复合伤多种致伤因子

→

叠加作用多处伤同一解剖部位或器官两处以上损伤，如小腿多处骨折核心区别不在受伤部位多少，而在致伤因素的性质。准确分类直接改变救治优先级与专科协作方式。急诊科外伤护理流程指南04/30伤情特点·特点认知伤情复杂在何处多发伤范围广·进展快1损伤范围广，休克发生率高，感染风险大2早期体征不典型，易漏诊隐匿性深部出血与迟发性颅脑损伤3易引发全身炎症反应综合征，创伤性凝血病发生率高复合伤机制叠加·治疗矛盾1烧伤需大量补液，合并颅脑损伤时又需限制入量2可出现肺水肿合并电解质紊乱等特殊病理改变同一患者可同时出现意识障碍、呼吸困难、循环不稳定等交叉表现。理解这些特点，是后续精准评估与动态观察的前提。急诊科外伤护理流程指南05/30急诊护理培训接诊信息采集要点3分钟内完成信息采集5分钟内完成初步评估必问项重点核对初步评估信息完整归档，既是救治依据，也是质控追溯基础。急诊科外伤护理流程指南06/30事故性质、致伤原因、受伤时间现场急救措施、昏迷史既往史、过敏史止血带是否使用及绑扎时间是否接触危险物质或毒物记录意识、呼吸、脉搏标注异常体征严重创伤评估xABCDE快速评估框架X优先·止血置首2026年框架由ABCDE升级为

xABCDE，将灾难性外出血控制置于首位。四肢制式止血带腋窝/腹股沟填塞加压A→E依次评估依据：2026年3月《严重创伤院前急救中国专家共识》——病因解除优先于按压、通气与药物急诊科外伤护理流程指南07/30A气道意识障碍、分泌物积聚、血肿压迫任一存在

→

立即建立人工气道B呼吸SpO₂低于

90%

→

氧疗或机械通气C循环MAP低于

65mmHg

→

启动液体复苏D·E神经功能与暴露保温限制性暴露，主动保温防低体温急诊护理培训·xABCDE评估法神经系统评估与暴露保温GCS分级瞳孔与肢体危险信号瞳孔散大、肢体无力、意识进行性下降——发现立即报告。暴露与保温同步去除衣物全身检查时，必须同步主动保温、限制性暴露，避免低体温加重创伤性凝血病。可疑颈椎损伤者先行颈托固定、轴线翻身，直至影像学排除。护士边查边记录，为分诊与抢救争取时间。急诊科外伤护理流程指南08/3013–15分轻度颅脑损伤9–12分中度3–8分重度分诊分级与急救先救命，后治伤02分诊分级·WS/T390-2025五级预检分诊标准分诊依据与MEWS量化0–14总分·评分越高越危重依据生命体征、症状严重度及潜在风险综合判断，结合

MEWS

量化病情。候诊期间须动态复评，病情变化立即升级分诊级别。急诊科外伤护理流程指南·五级预检分诊10/30Ⅰ濒危

立即抢救心跳呼吸骤停、严重创伤大出血——立即抢救，启动绿色通道Ⅱ危重病情可能快速恶化，10分钟

内接诊Ⅲ急症闭合性骨折、中度哮喘发作，30分钟

内处理Ⅳ次紧急轻度软组织损伤，60分钟

内接诊Ⅴ非紧急

可转门诊轻微擦伤，可延长候诊或转门诊批量伤员分诊创伤四色检伤标识红黄绿黑四色分拣，伤员左臂统一佩戴标识，批量伤员场景下分诊优先级一目了然。10分钟内完成全域分拣Ⅰ红色危重·随时猝死大出血、气道梗阻、张力性气胸、重度休克、颅脑危重创伤0–10分钟就地抢救Ⅱ黄色重伤·延缓致命多发骨折、腹腔脏器损伤、中度失血30分钟内入院专项救治Ⅲ绿色轻伤皮肤擦伤、浅表裂伤、单纯软组织挫伤延时集中清创包扎黑色死亡或濒死死亡或濒死伤员隔离安置留存影像证据动态复核：多发伤须结合各部位损伤严重度综合评定；分诊结果每

30分钟

复核一次，动态调整级别。急诊科外伤护理流程指南11/30伤情评估工具ISS损伤严重度评分计算规则取身体三个损伤最严重区域的最高AIS分值，平方后相加；单区域AIS≥3分即判为重度单发损伤。临床警示ISS≥20分者死亡率可超

50%；ISS超过50分存活率极低。ISS分值伤情分级分诊处置≥25分严重伤立即抢救≥16分重伤立即抢救9–16分次紧急优先处理＜9分一般后续处理按ISS分值由高到低确定救治优先级同一把尺子量伤情，才能不漏掉隐匿的致命风险。急诊科外伤护理流程指南12/30急诊护理培训·分诊处置分层优先处置路径AA级红色抢救组立即到位，基础生命支持；麻醉科与手术室同步参与；血库、检验科优先配合，每

15分钟评估一次。BB级黄色快速检查通道，优先完成X光、CT，安排专科会诊。CC级绿色常规检查与阶梯治疗，避免过度处置。D/ED/E级蓝色或黑色按常规或死亡处置流程执行。绿色通道对Ⅰ、Ⅱ级患者先救治、后结算，全程优先保障。覆盖全流程挂号检查检验治疗手术护士职责准确佩戴标识按级别引导至对应区域持续监测候诊伤员状态变化，确保不因等待而延误急诊科外伤护理流程指南13/30急诊护理培训VIPCO初期抢救程序执行前先排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象；心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅并密切监测生命体征。护士在每个环节明确自己负责的通路、物品与监测任务。急诊科外伤护理流程指南14/30通气

给氧、清除气道异物、纠正舌后坠；必要时经鼻或口气管插管、环甲膜切开或气管切开。输液抗休克

建立静脉通道

1–3条，实施液体复苏，合理使用血管活性药物。心肺脑复苏

呼吸心搏骤停者立即行CPR，必要时开胸行胸内心脏按压。控制出血

一压二捏三上钳四吻合；控制后迅速输血补液抗休克。确定性手术

完成上述处置后进入手术治疗。VIPCO急诊护理培训·二次评估CRASHPLAN全面体格检查CRASHPLAN九项排查C心脏R呼吸A腹部S脊柱H头部P骨盆L四肢A动脉N神经病史采集

同步完善受伤时间、方式、撞击部位、落地位置；处理经过、上止血带时间、昏迷史。实验室检查血型、交叉配血、动脉血气、电解质、血常规，反复评估出血。特殊检查

按伤情选择X线、超声、CT、MRI、腹腔穿刺。再估计

动态观察重点发现隐蔽深部损伤与继发并发症：十二指肠破裂胰腺损伤隐性出血继发颅内/胸内/腹内出血查体越系统，漏诊概率越低急诊科外伤护理流程指南15/30急诊护理培训限制性液体复苏策略传统误区活动性出血未控制前大量快速补液，会升高血压、冲掉血凝块、稀释凝血因子，反而增加出血与死亡风险。控制性复苏出血性休克先控压止血，再谈补液。01无颅脑损伤：收缩压维持至大出血停止80–90

mmHg02合并颅脑损伤：平均动脉压维持≥80

mmHg03补液量为失血量的倍数；晶体:胶体2–4倍

3:104血红蛋白低于此值时补充红细胞<60

g/L2025版指南限制性精准复苏+止血优先，配合氨甲环酸改善预后。灌注改善指标30

ml/h尿量约100

mmHg收缩压30

mmHg脉压动态监测乳酸，评估组织缺氧急诊科外伤护理流程指南16/30护理措施与防控每一步操作都有依据03急诊护理培训气道与呼吸护理操作先清后开，再给氧持续监测，及时报告呼吸频率、节律、深度持续观察SpO₂＞90%密切观察SpO₂＜90%立即启动氧疗或机械通气报告触发点出现呼吸微弱、发绀、SpO₂进行性下降，立即报告并配合建立确定性气道——首选经口气管插管，困难气道改气管切开批量伤员时避免不必要的过度有创操作，降低并发症急诊科外伤护理流程指南18/30清理

防误吸窒息迅速清除口鼻分泌物、呕吐物、血块，防止误吸窒息1开放

维持有效通气昏迷者头偏一侧；舌后坠用口咽/鼻咽通气管；疑颈髓损伤保持头颈轴线稳定2氧疗

按SpO₂启动依据SpO₂分级处理，见右侧指标3急诊护理培训出血控制与循环支持先辨性质，再定止血方式外出血内出血抢通路，不纠缠现场止血休克先兆与护理急诊科外伤护理流程指南19/30活动性外出血：立即加压包扎或止血带捆扎1止血带须标注捆扎时间，每

45分钟

松解一次，防肢体缺血坏死2腋窝、腹股沟等无法捆扎部位：填塞加压3现场难以直接处理，重点转为快速建立静脉通路并转运1多发伤伤员至少建立

2条

静脉通路，首选外周大血管，必要时中心静脉置管2通路为补液、输血与急救药物提供通道3识别：皮肤苍白、四肢湿冷、脉搏细速、意识模糊1处置：平卧、下肢抬高

15–30°

增加回心血量2注意保暖但不可热敷，以免加重出血3严控输液流速，预防液体外渗4创伤救护·处置规范骨折固定与伤口处理固定范围夹板须跨骨折处上下相邻关节，动作轻柔，松紧以不阻断末梢血运为度。脊柱保护可疑脊柱骨折者严禁随意搬动或扭转，保持中立位，硬板搬运，采用滚动法或多人平托法。伤口覆盖无菌纱布覆盖，异物如玻璃、金属碎片切勿强行拔出，周围敷料固定防移位。禁忌操作不喂食喂水、不强行唤醒、不按压揉捏肿胀出血部位；疼痛明显者适当镇痛，警惕药物掩盖伤情。急诊科外伤护理流程指南20/30急诊护理培训心电监护与实验室检验配合5分钟内同步完成五项操作标本三件套血型交叉配血血常规凝血功能有条件加做：血气分析与乳酸检测三个复苏反馈指标乳酸>2mmol/L提示组织缺氧，动态复查评估复苏效果尿量目标≥0.5mL/(kg·h)中心静脉压8–12cmH₂O提示容量状态改善护士逐节点记录送检与结果回传时间，为医生调整复苏方案提供连续、可核对的依据急诊科外伤护理流程指南21/30心电监护静脉通路颈托稳定颈椎骨盆带稳定骨盆血标本留取0102030405急诊护理培训清创消毒与感染防控01创面是感染入口开放性损伤以无菌敷料覆盖、减少污染为核心；转运交接中保护创面、记录污染程度，为医生判断清创窗口提供依据。02抗生素与院感双线早期抗生素按医嘱执行，留意药敏结果调整方案严格执行手卫生与器械消毒规范脱套伤、内脏破裂等高感染风险伤员加强监测，关注发热、白细胞计数变化03防继发感染定期翻身、拍背排痰，保持皮肤清洁干燥；长期制动者使用减压措施，预防肺部感染与压疮。感染早期识别，阻断脓毒症链条急诊科外伤护理流程指南22/30急诊护理培训心理干预与早期康复心理评估自评与他评结合，常用焦虑自评量表、抑郁自评量表、创伤后应激障碍量表，结果支撑个体化心理支持。疼痛管理药物镇痛须医生指导，同步观察效果与副作用，避免掩盖伤情变化；非药物可选冷敷、按摩、放松训练。早期康复病情稳定后尽早启动，按伤情制定个体化方案：床上被动活动→主动关节训练→离床活动，促进功能恢复。心理干预与早期康复不是附属项，而是影响远期结局的独立环节。急诊科外伤护理流程指南23/30急诊护理培训并发症的动态防控体系早期阻断致死核心机制致死核心机制是失血性休克、创伤性凝血病、低体温与酸中毒构成的致死三联征，叠加多器官功能衰竭。中后期严密监测与及时干预护理团队建立系统化、可追溯的观察记录——把风险前置到每一个监测节点急诊科外伤护理流程指南24/30保温措施→阻断低体温通过保温措施阻断低体温环节限制性复苏与止血配合→阻断凝血病进展通过限制性复苏与止血配合阻断凝血病进展血气与乳酸监测→识别酸中毒通过血气与乳酸监测识别酸中毒01主要并发症：创伤性凝血病、重度感染、脓毒症、多器官功能障碍02严密监测：意识、呼吸、循环、尿量与实验室指标的变化趋势03及时干预：发现肺部感染、腹腔脓肿、压疮等征象04深静脉血栓预防：纳入常规，对制动伤员实施体位管理质控与规范演进流程规范，质量可溯04急诊护理培训·质控标尺创伤救治时效硬指标三个核心时限创伤中心建设标准时间压缩直接对应死亡率下降。护理职责：提前备物、快速建立通路、同步完成评估与记录，把可并行的工作前置，避免流程空转。急诊科外伤护理流程指南26/30接诊到首诊检查≤

5

分钟首次手术≤伤后

60

分钟转运准备≤

30

分钟院前预警接收至创伤团队到位≤

5

分钟到院至完成全身快速CT≤

30

分钟严重创伤（ISS≥16）到院至进手术室≤

60

分钟质量控制救治效果质量目标效果指标院内死亡率≤

5%急救成功率≥

90%并发症发生率≤

8%转运事故发生率≤

0.5%过程质量创伤团队启动率100%按创伤救治流程执行率≥

95%深静脉血栓预防措施实施率≥

90%信息管理伤情录入≤

接诊后5分钟生命支持措施执行率100%信息完整归档率