外科学重点笔记脊柱和骨盆骨折

外科学教学讲义脊柱与骨盆骨折外科学重点脊柱骨折

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骨盆骨折

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分型体系

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急救处理汇报时间：2026课程导览壹脊柱骨折损伤机制与分型体系贰脊柱骨折诊疗诊断评估与治疗原则叁骨盆骨折分型机制与急救处理脊柱与骨盆骨折·三大章节·建立整体认知框架COURSEOVERVIEW脊柱骨折从机制到分型，建立脊柱骨折的认知框架脊柱与骨盆骨折外科学重点01Denis三柱理论定义稳定性判断核心壹前柱前纵韧带椎体前2/3贰中柱后纵韧带椎体、椎间盘后1/3叁后柱椎弓根、黄韧带棘间韧带、棘上韧带1984年Ferguson完善前柱=椎体与椎间盘前2/3中柱=后1/3临床要点中柱损伤即属不稳定性骨折前柱承担约

70%

轴向载荷，损伤后抗旋转能力显著下降中柱骨块突入椎管→压迫脊髓或马尾神经中柱是否受累，是分型与治疗决策的基础Denis三柱理论（1983，基于400余例胸腰椎损伤CT研究）·临床教学04/23外科学重点笔记压缩性骨折是前柱受力的稳定型损伤机制：屈曲位纵轴负荷前柱受压中柱作支点·不受累后柱受张影像与形态椎体前方楔形变，后缘高度不变前纵韧带多完整前部压缩通常

<50%Ferguson分型定稳定Ⅰ型稳定前方楔形压缩

≤50%，中柱、后柱完好不稳定不稳定压缩

>50%，且伴后柱韧带复合体、关节突损伤多见于胸椎，神经损伤发生率较低脊柱与骨盆骨折·临床教学05/23脊柱骨折·分型体系爆裂性骨折以中柱破坏为特征核心特征中柱受累，前柱与中柱同时崩溃20%约占脊柱骨折的比例椎体后缘高度降低，两侧椎弓根间距增宽骨折片连同椎间盘突入椎管

→

椎管狭窄，压迫硬膜囊与脊髓好发部位胸腰段；仅

L1

即占脊柱爆裂性骨折半数以上影像检查CT

对椎管占位程度与骨块位移判断价值最大Denis五型中的关键两型B型·胸腰段最常见AA型上下终板均破裂，一般不引起后凸成角，多见于下腰椎BB型胸腰段最常见上终板损伤，可致急性或晚期后凸畸形脊柱与骨盆骨折·临床教学讲义06/23脊柱骨折·分型与特征Chance骨折与骨折脱位属高能量重损Chance骨折屈曲牵张型水平撕裂，前后柱张力下分离骨折脱位最严重一型三柱尽毁伴关节错位，最严重一型肆四型对照·柱受累与分离方式类型受累柱分离方式压缩性骨折前柱压缩爆裂性骨折前中柱爆散Chance骨折前后柱水平撕裂骨折脱位三柱完全破坏脊柱与骨盆骨折·临床教学07/23胸腰椎损伤·分型体系车祸急刹车时安全带约束所致，又称安全带骨折稳定性差，常需长节段螺钉系统固定旋转与剪切力叠加，韧带断裂致位移极易脊髓断裂致截瘫，须紧急手术重建稳定AOSpine分型按形态递进严重度三维评估形态学+神经功能+临床修正参数A

型约占

60%压缩骨折B

型约占

30%张力带破坏，无前后柱分离C

型约占

10%全结构破坏，脱位移位编码要点A型可单椎体发生，也可与B/C合并；B2、B3、C型累及完整运动节段，须按运动节段编码。优于Magerl更简洁可重复，纳入神经功能与后方韧带复合体评估，更好指导手术方案。脊柱与骨盆骨折·临床教学08/23胸腰段骨折·分型体系TLICS评分给出治疗决策阈值骨折形态压缩1分爆裂2分平移/旋转3分牵张4分后方韧带复合体完整0分可疑2分明确损伤3分神经功能正常0分神经根损伤2分ASIAA–D级3分≤3分非手术治疗≥4分手术干预影像学改变与神经损伤程度统一计分，把抽象分型转化为可操作的临床决策依据。脊柱与骨盆骨折·临床教学09/23胸腰椎损伤·分型与治疗壹贰叁脊柱骨折诊疗诊断与治疗，落实临床决策路径脊柱与骨盆骨折外科学重点02胸腰段应力集中决定损伤分布5%–6%脊柱骨折占全身骨折比例60%–70%其中胸腰段（T11–L2）占比，损伤最集中解剖易损性胸椎活动度小，受胸廓保护腰椎活动度大，灵活度高胸腰段两者交汇，应力集中显著致伤原因高能量创伤为主交通伤40%–50%高处坠落25%–30%重物砸伤15%–20%低能量损伤：老年骨质疏松患者轻微跌倒即可致椎体压缩骨折损伤机制高处坠落时足部或臀部着地，冲击力沿脊柱向上传递，椎体承受垂直压缩或屈曲应力而致伤。解剖交汇处，正是应力与损伤的集中点脊柱与骨盆骨折·临床教学11/23脊柱骨折·流行病学与损伤机制疼痛与畸形构成典型局部表现局部征象伤后脊柱局部疼痛最突出，骨折处压痛、叩击痛明显；翻身、坐起加剧疼痛并致活动受限。体检可见胸腰段后凸畸形或颈椎强迫体位，局部肿胀。易混淆的伴随症状胸腰椎损伤可因腹膜后血肿刺激腹腔神经节，肠蠕动减慢，出现腹痛、腹胀甚至肠麻痹，易与急腹症混淆。神经功能定位颈髓损伤

达颈4以上四肢瘫与呼吸衰竭胸髓损伤截瘫腰1以下圆锥损伤鞍区麻木与括约肌功能障碍「压痛最明显处，往往就是骨折所在」脊柱与骨盆骨折·临床教学12/23外科学重点笔记·临床表现CT确立诊断并量化椎管占位X线初筛第一步·筛查正侧位片评估椎体高度、生理曲度与序列异常；棘突间距增宽提示后方韧带复合体损伤。>10mm棘突间距增宽提示后方韧带复合体损伤CT确诊第二步·金标准多平面重建清晰显示骨折形态、椎管占位程度与骨块位移距离，是诊断金标准。>30%椎管占位率即为明确手术指征之一MRI补充第三步·补充X线与CT难以判断后柱韧带复合体损伤时，MRI显示韧带撕裂与脊髓水肿。软组织评估弥补X线与CT对后柱损伤的盲区递进策略：X线初筛→CT确诊→MRI补充，避免漏诊中柱受累的不稳定骨折影像学选择逻辑脊柱与骨盆骨折·临床教学13/23外科学重点笔记稳定性判定贯穿治疗决策首要原则防止发生和加重脊髓损伤，恢复脊柱稳定稳定型骨折——保守治疗椎体压缩

≤1/3单纯横突或棘突骨折无神经损伤处理：卧硬板床休息、垫枕逐渐复位、对症治疗不稳定型骨折——急诊复位与内固定椎骨压缩

＞1/2椎体粉碎性骨折伴棘上及棘间韧带断裂关节突骨折脱位并发脊髓损伤且保守治疗无效行椎板减压、骨折复位内固定术三柱理论下的三级稳定性一级至少两柱完整二级完整骨性中柱或后方韧带复合体三级三柱均完整分级越明确，手术必要性与内固定范围越有据可依脊柱与骨盆骨折·临床教学14/23外科学重点笔记后路手术兼顾复位减压与稳定适应证

INDICATION多数爆裂性骨折与骨折脱位首选后路；后方韧带复合体明确损伤者宜行后路手术，决策须结合脊髓神经

Frankel分级综合判断。搬运禁忌

CONTRAINDICATION怀疑脊柱骨折者全程严守脊柱相对固定，防止骨块移位加重脊髓损伤。严禁坐起、站立或各方向活动固定与减压

FIXATION&DECOMPRESSION经椎弓根螺钉提供三维稳定；短节段固定仅伤椎上下各一椎体，最大限度保留运动功能。椎管占位严重时，经椎板切除或经椎弓根减压解除脊髓压迫。现场制动质量往往决定最终神经功能预后。脊柱与骨盆骨折·临床教学15/23外科学重点笔记·脊柱骨折的治疗壹贰骨盆骨折分型与急救，把握高能量损伤的救治关键脊柱与骨盆骨折外科学重点03骨盆环解剖决定其稳定结构骨盆环由双侧髋骨、后方骶骨与尾骨经韧带连接成环，前侧靠耻骨联合、后侧靠骶髂关节及周围韧带共同维持稳定。致伤机制高能量损伤为主高空坠落、车祸、重物挤压多合并其他系统严重损伤流行病学3%–8%占全部骨骼损伤成人致伤原因构成（机动车碰撞占57%，居首位）前环与后环共同构成稳定整体，是理解骨折分型与血流动力学改变的前提。脊柱与骨盆骨折·临床教学17/23骨盆骨折·解剖与损伤概况Tile分型以稳定性为核心维度Tile分型（1988）是应用最广的骨盆骨折分型系统，获

AO/ASIF、OTA、SICOT

广泛认可。A型·稳定骨盆环完整：撕脱骨折、骶尾骨无移位骨折、骨盆环轻微移位。B型·旋转不稳，垂直稳定后方张力带与骨盆底完整。B1翻书样外旋B2单侧侧方挤压/髋骨内旋B3对侧桶柄状损伤C型·旋转与垂直均不稳骶棘韧带与骶结节韧带完全撕裂，一侧骨盆可向上移位；C3合并髋臼骨折。稳定逐级递减，治疗强度逐级升级Young-Burgess分型预警合并伤三类机制，三类损伤壹前后挤压型前后向暴力使骨盆“翻书样”张开，常合并盆腔血管损伤贰侧方挤压型侧方暴力致骨盆内旋，出血相对较少叁垂直不稳定型垂直剪切致半骨盆向上移位，常伴严重出血与神经损伤预警价值早期凭骨盆前后位X线片+损伤机制，即可预测骨盆及腹腔内主要合并伤，以更前瞻性的方式实施复苏。与

Tile分型结合使用，全面指导急诊与择期处理。脊柱与骨盆骨折·临床教学19/23外科学重点笔记血流动力学不稳定是首要威胁骨盆骨折合并血流动力学不稳定，是创伤救治中死亡率最高的情形之一。现状30%–50%死亡率部分报道高达

40%–65%失血性休克是伤后

24小时内主要死因，多数死亡发生在入院后

3–6小时判定标准收缩压≤90mmHg伤后6小时内需输注浓缩红细胞

4–6单位以上碱缺失≤−6mmol/L出血来源复杂骨折断端松质骨面盆腔静脉丛髂内动脉分支及时识别并启动多学科救治，是挽救生命的关键脊柱与骨盆骨折·临床教学20/23骨盆骨折·临床救治查体与影像快速定位出血源壹查体线索下肢旋转或缩短，而无明确骨折提示骨盆骨折会阴部出血或开放损伤提示尿道、阴道、直肠受累清醒患者诉下背部、腹股沟或臀部疼痛常规给予骨盆固定贰稳定性试验骨盆挤压-分离试验可判断稳定性可能破坏已形成的血凝块、造成二次损伤谨慎操作，严禁反复检查叁影像定位骨盆X线片耗时短CT诊断金标准增强CT造影剂外渗=动脉损伤出血的准确指标→尽早动脉造影栓塞合并胸腹部损伤的不稳定骨盆骨折条件允许时尽量完成全身CT扫描脊柱与骨盆骨折·临床教学21/23外科学重点笔记快速识别骶骨骨折翻书样损伤垂直剪切损伤阶梯止血策略是抢救的核心血流动力学不稳定骨盆骨折的抢救遵循

ABCDE原则，核心是快速控制出血。复苏先行建立两条以上大口径静脉通路按浓缩红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板

1:1:1

大量输血伤后

3–6小时内应用氨甲环酸阶