2026年DIP付费执行效果专项审计方案

2026年DIP付费执行效果专项审计方案一、审计目标本次专项审计聚焦2025年度DIP付费全流程执行及2026年第一季度政策衔接情况，通过全链条、多维度核查，实现以下核心目标：1.政策落地合规性核查：覆盖医保经办机构、定点医疗机构、第三方服务机构三类主体，核实DIP分组规则、分值测算、月度预付、年度清算、结余留用、超支分担等核心政策是否严格执行，排查政策执行“中梗阻”问题，确保政策不跑偏、不变形。2.基金使用安全性核查：核查DIP付费下医保基金拨付、使用、结算全流程风险点，重点打击高靠分组、低标入院、分解住院、服务不足、虚增诊疗项目等套取医保基金行为，守住基金安全底线，2026年计划核查出的违规基金追回率不低于95%。3.执行效果有效性评估：量化评估DIP付费在控制医疗费用不合理增长、规范医疗服务行为、提高基金使用效率、减轻患者负担等方面的实际成效，对比政策实施前后、同区域不同级别医疗机构、同病种不同机构的运行指标差异，形成可复制的优化经验。4.制度漏洞系统性排查：梳理DIP付费在分组规则动态调整、分值定价、异常病例校正、监管机制等方面的短板，形成问题清单和整改建议，推动DIP付费制度持续完善，2026年底前推动3项以上核心制度修订。二、审计范围与对象（一）审计期间2025年1月1日至2026年3月31日，重大违规问题、长期未整改问题可追溯至以前年度，涉及跨年度结算的病例延伸至2024年度清算周期。（二）审计对象1.医保经办机构：省、市、县三级医保经办部门，重点核查地市级经办机构的DIP核心业务管理、基金拨付、年度清算等职责履行情况，抽查比例不低于30%的县级经办机构。2.定点医疗机构：覆盖三级、二级、基层医疗机构三个层级，其中开展住院业务的三级医疗机构抽查比例100%，二级医疗机构抽查比例不低于60%，基层医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）抽查比例不低于20%，重点核查DIP病例占比排名前50%的医疗机构。3.第三方服务机构：承担DIP分组测算、病案编码质控、智能审核系统运维的第三方机构，抽查比例100%。（三）审计数据范围1.医保经办数据：2025-2026年一季度医保基金收支台账、DIP月度预付及年度清算凭证、定点医疗机构服务协议、违规处理决定书、结余留用及超支分担资金拨付凭证、DIP分组及分值调整文件、异议病例复核台账，涉及数据量不低于1200万条住院结算记录。2.医疗机构端数据：住院病案首页、HIS系统诊疗记录、收费明细、药品耗材出入库记录、手术登记本、医嘱记录、患者出入院凭证、病案编码质控记录、DIP病种成本核算台账，每个抽查医疗机构调取的病例样本量不低于其同期住院病例的5%，高倍率、低倍率、极端分值病例抽样比例不低于30%。3.第三方机构数据：DIP分组器算法文档、分值测算原始数据、编码质控记录、系统运维日志、与医保部门及医疗机构的服务合同。三、审计内容与重点（一）DIP政策制定与执行合规性审计1.分组规则合规性核查地市级医保部门是否严格按照国家DIP分组技术规范开展本地分组，是否存在随意调整核心疾病诊断相关分组（ADRG）、次要诊断及手术操作分组规则的情况，重点核查本地增补病种的分组依据是否充分，是否存在为特定医疗机构“量身定制”分组的问题。比对2025、2026年DIP病种目录，核查病种调整的程序合规性：是否组织临床、医保、编码专家论证，是否公开征求医疗机构意见，是否报省级医保部门备案，2025年本地病种分组数量是否达到国家规范要求的不少于1500组，分组覆盖率是否不低于同期住院病例的90%。核查分组器的公平性：抽取1000份已知正确编码的标准病例，输入本地DIP分组器测试分组准确率，要求准确率不低于95%，排查是否存在分组规则不透明、分组结果人为干预的问题。2.分值与付费标准测算合规性核查DIP分值测算是否基于前三年本地住院病例平均费用、成本结构数据，是否剔除异常费用、违规费用，重点核查是否存在人为压低基层医疗机构病种分值、抬高三级医院优势病种分值的不公平问题。核查点值测算的科学性：2025年度DIP年度点值是否根据当年医保基金可用于DIP结算的总额、医疗机构总分值合理测算，是否存在先定医疗机构结算额度再倒推点值的“暗箱操作”问题，点值测算过程是否有完整的工作底稿、专家论证记录。核查特殊病例支付标准合规性：超高倍率病例（费用超过病种平均费用2.5倍以上）、低倍率病例（费用低于病种平均费用50%以下）、重症病例、日间手术、中医优势病种的支付政策是否符合国家及省级要求，是否存在特殊病例支付标准模糊、调整随意性大的问题。3.基金拨付与清算合规性核查月度预付机制落实情况：医保经办机构是否按照协议要求，每月按时向定点医疗机构拨付不低于上月DIP应结算金额的90%，2025年以来月度预付资金延迟拨付次数是否超过2次，延迟时长是否超过15个工作日，是否存在截留、挪用预付资金的问题。核查年度清算合规性：2024年度DIP清算是否在2025年3月底前完成，结余留用资金是否在清算后1个月内拨付至医疗机构，超支分担资金是否按照协议约定比例由医保和医疗机构共同承担，是否存在医保部门单方面调整超支分担比例、克扣医疗机构结余留用资金的问题，抽查20家医疗机构的清算明细，核实清算金额与实际拨付金额的偏差率是否超过3%。核查考核挂钩机制落实情况：结余留用资金是否与医疗机构绩效考核结果挂钩，绩效考核指标是否包含医疗服务质量、患者满意度、病案编码准确率等核心维度，是否存在未考核直接拨付结余资金、考核结果与资金拨付不匹配的问题。（二）定点医疗机构DIP执行行为合规性审计1.病案编码与分组申报合规性核查病案编码质量：每个抽查医疗机构抽取不少于200份出院病例，对照病案首页、诊疗记录、手术记录核查编码准确率，重点核查是否存在“高码高靠”（将低级别病种编码为高级别病种、将无合并症病例编码为有合并症病例）、“编码凑分组”（故意增加无关次要诊断提高病种分值）问题，要求病案编码准确率不低于90%，高靠分组病例占比不超过2%。核查分组申报真实性：比对医疗机构申报的DIP分组结果与实际诊疗内容，排查是否存在虚构手术操作、虚增合并症、伪造诊疗记录套取高分值的问题，重点核查分值排名前100的病种编码合规性。核查编码质控机制：医疗机构是否建立三级病案编码质控体系，是否配备与业务量匹配的专职编码人员（三级医院每100份年出院病例配备不少于1名编码员，二级医院每150份年出院病例配备不少于1名编码员），编码人员是否取得国家级编码培训证书，2025年以来开展的编码培训次数是否不少于4次。2.医疗服务行为合规性核查住院指征合理性：抽取低倍率病例、72小时内出入院病例、分解住院疑似病例不少于100份，对照临床诊疗规范核查是否存在低标入院（将不符合住院指征的门诊患者收治住院）、分解住院（将同一患者同一疾病的连续治疗分解为两次及以上住院）问题，重点核查基层医疗机构收治的常见病、慢性病住院病例，低标入院率要求不超过1%。核查服务充足性：抽取高倍率病例、死亡病例、重症病例不少于100份，核查是否存在服务不足（为控制成本减少必要检查、治疗、药品耗材使用，推诿重症患者，缩短必要住院时间）问题，重点核查肿瘤、心脑血管疾病、重症肺炎等急危重症病种的诊疗规范落实情况，服务不足病例占比要求不超过3%。核查费用合理性：比对同一病种不同医疗机构的次均费用、费用结构，核查是否存在“转移费用”（将住院期间应纳入DIP结算的费用转至门诊、药店收取，让患者外购药品耗材）、“虚增费用”（虚开诊疗项目、重复收费、超标准收费）问题，同一病种同级别医疗机构次均费用偏差率超过20%的需重点核查费用异常原因。3.内部管理机制建设情况核查医疗机构是否建立DIP付费内部管理制度，是否成立由院领导牵头，医务、医保、财务、病案、临床科室共同参与的DIP管理专班，2025年以来召开的DIP专题工作会议是否不少于6次。核查DIP成本核算情况：医疗机构是否开展DIP病种成本核算，是否明确病种的药品、耗材、人力、运营成本构成，是否建立成本管控机制，重点核查结余留用资金是否优先用于提升医疗服务能力、提高医务人员待遇，是否存在违规挪用结余资金的问题。（三）DIP付费执行效果审计1.基金运行效果量化分析DIP付费对基金支出的影响：对比2024-2025年本地职工医保、居民医保住院基金支出增长率，要求DIP付费下住院基金支出增长率控制在5%-8%区间，对比改革前（2023年及以前）的基金支出增长率，评估费用管控效果。核查基金使用效率：2025年DIP统筹地区住院基金统筹支付占比是否不低于60%，统筹基金年度结余率是否控制在3%-5%区间，是否存在基金结余过高导致支付不足、基金超支严重影响制度可持续性的问题。评估基金支出结构：对比2024-2025年不同级别医疗机构的基金支出占比，要求基层医疗机构住院基金支出占比逐年提升，三级医疗机构普通病种基金支出占比逐年下降，评估分级诊疗引导效果。2.医疗服务优化效果核查医疗服务质量变化：对比2024-2025年抽查医疗机构的住院死亡率、非计划30天再住院率、手术并发症发生率、患者满意度等核心质量指标，要求上述指标不低于DIP改革前水平，排查是否存在为控费牺牲医疗质量的问题。核查病种结构变化：对比2024-2025年三级医疗机构收治的三四级手术占比、疑难重症病例占比，要求逐年提升，二级及基层医疗机构的常见病、慢性病收治占比逐年提升，评估DIP付费对医疗机构功能定位的引导效果。核查患者负担变化：对比2024-2025年职工医保、居民医保住院患者实际报销比例，要求职工医保实际报销比例不低于70%，居民医保实际报销比例不低于60%，次均个人自付费用增长率不超过居民人均可支配收入增长率，排查是否存在个人负担不降反升的问题。3.主体满意度评价开展医疗机构满意度调查：覆盖抽查的所有医疗机构，调查内容包括DIP政策透明度、月度预付及时性、清算流程合理性、异议处理效率等，满意度得分要求不低于80分。开展患者满意度调查：每个抽查医疗机构随机访谈不少于50名出院患者，调查内容包括住院服务体验、费用负担、报销便捷度等，满意度得分要求不低于85分。开展医务人员满意度调查：每个抽查医疗机构随机访谈不少于30名临床医师、护士，调查内容包括DIP政策培训情况、考核机制合理性、薪酬待遇变化等，满意度得分要求不低于75分。（四）DIP监管机制运行有效性审计1.智能监管体系建设情况核查医保部门是否建立DIP智能监管系统，是否覆盖病案编码审核、分组合理性校验、费用异常预警、医疗服务行为监控等核心功能，2025年以来智能审核发现的违规线索核查处理率是否达到100%。核查智能审核规则的合理性：是否针对高靠分组、低标入院、分解住院、服务不足等DIP特有违规行为设置针对性审核规则，规则调整是否经过专家论证，是否存在规则过度严苛影响正常医疗服务的问题。2.违规问题查处情况核查2025年以来医保部门查处的DIP相关违规案例，是否按照医保服务协议、《医疗保障基金使用监督管理条例》作出处理，是否存在只追回基金不处罚、处罚不到位的问题，典型案例是否公开曝光。核查问题整改闭环机制：针对前期审计、飞检、日常监管发现的DIP相关问题，是否建立问题台账、整改销号机制，整改完成率是否达到100%，是否针对普遍性问题完善制度漏洞。3.争议处理机制建设情况核查是否建立DIP争议处理专家库，是否包含临床、医保、编码、法律等领域专家，异议病例复核流程是否公开透明，2025年以来收到的医疗机构异议申请是否在15个工作日内办结，复核结果告知率是否达到100%。四、审计方法与流程（一）审计方法1.大数据分析方法：提取医保经办端、医疗机构端全量DIP结算数据，构建异常指标分析模型，重点筛查以下异常线索：高倍率、低倍率病例占比超过5%的医疗机构；同一病种分值高于同级别医疗机构平均水平20%以上的医疗机构；72小时内出入院人次占比超过8%的医疗机构；同一患者30天内因同一疾病再次住院率超过5%的医疗机构；病案编码准确率低于85%的医疗机构；月度预付资金延迟拨付超过30天的经办机构。大数据分析覆盖100%的审计对象，疑点线索命中率不低于60%。2.现场核查方法：针对大数据分析发现的疑点线索，组建医保、临床、编码、财务专业审计组开展现场核查，通过病案查阅、系统比对、人员访谈、耗材盘库、患者回访等方式核实问题，每个现场核查项目工作周期不超过7个工作日。3.专家论证方法：针对疑难病例定性、分组规则合理性争议等问题，组织省级DIP专家库成员开展集中论证，确保问题定性准确、依据充分，专家论证意见作为审计定性的核心依据。4.对比分析法：纵向对比DIP改革前后三年的基金运行、医疗服务、患者负担指标，横向对比同区域不同级别、不同类型医疗机构的DIP运行指标，精准评估执行效果。（二）审计实施流程1.准备阶段（2026年4月1日-4月30日）组建审计工作组：由医保部门牵头，联合财政、卫健、审计部门人员，聘请第三方审计机构、临床和编码专家，总人数不少于60人，分为10个现场审计小组。制定审计操作手册：明确审计指标、定性标准、证据要求、工作流程，组织审计人员开展不少于3天的专项培训，培训考核合格后方可参与审计。下发审计通知书：提前10个工作日向被审计单位下发审计通知书，明确审计范围、需提供的资料清单、配合要求。完成数据采集与初步分析：采集所有审计对象的相关数据，完成大数据清洗、疑点筛查，形成疑点清单下发至各审计小组。2.现场审计阶段（2026年5月1日-7月31日）各审计小组按照疑点清单开展现场核查，逐一核实问题，收集审计证据，填写审计工作底稿，实行“一日一报”制度，每日汇总审计进展。针对重大违规问题，及时移交医保基金监管部门立案查处，涉及违纪违法的移交纪检监察、司法机关。审计组每周召开工作调度会，协调解决审计过程中遇到的政策、技术问题，确保审计进度。3.报告形成阶段（2026年8月1日-8月31日）各审计小组梳理现场核查发现的问题，形成初步审计报告，提交审计组集中审核。就审计发现的问题与被审计单位逐一核实沟通，听取被审计单位的陈述和申辩，确保问题事实清楚、定性准确、依据充分。汇总形成全省（市）DIP付费执行效果专项审计总报告，内容包括审计基本情况、执行成效、存在问题、原因分析、整改建议五个部分，附典型案例、量化指标统计表。4.整改落实阶段（2026年9月1日-11月30日）向被审计单位下发整改通知书，明确整改时限、整改要求，