2026年DRG支付改革工作计划

2026年DRG支付改革工作计划2026年是深化医药卫生体制改革的关键一年，也是DRG（按病种分组付费）支付方式改革从扩面覆盖转向提质增效的重要阶段。为全面落实《关于深化医疗保障制度改革的意见》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》等文件要求，进一步规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、提升医保基金使用效率，结合本地实际情况，制定本年度DRG支付改革工作计划如下：一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“保基本、强基层、可持续”的改革方向，遵循“分组科学、权重合理、激励相容、风险可控”的基本原则，聚焦“优化支付机制、规范诊疗行为、提升服务质量、促进资源均衡”四大目标，通过完善分组与权重动态调整、强化预算管理、规范机构运行、健全监测评估等关键举措，推动DRG支付从“全面覆盖”向“精准管理”升级，实现医保基金使用效率、医疗机构运行效益、参保群众获得感“三方提升”。二、重点任务与实施路径（一）完善DRG分组与权重动态调整机制，夯实改革基础1.优化分组规则，提升科学性：基于2023-2025年本地医保结算数据与医疗机构病历信息，联合临床专家、医保管理专家、统计学专家组建DRG分组优化工作组，重点对“组内异质性高”“入组率低于85%”的病组开展专项评估。针对儿科、精神科等专科特色明显的病组，增设亚分组细则；对合并症/并发症（CC）、严重合并症/并发症（MCC）的判定标准进行本地化校准，确保分组规则更贴合本地疾病谱与诊疗实际。2026年6月底前完成分组规则修订，9月底前完成全量数据模拟测试，10月正式启用新版分组方案。2.动态调整权重，体现成本差异：建立“数据测算+专家论证”双轨权重调整机制。一方面，依托医保信息平台提取2025年各病组实际发生的医疗成本数据（含检查、治疗、药品、耗材等直接成本及管理费用分摊），计算病组加权平均成本；另一方面，组织三级医院、二级医院、基层医疗机构代表召开3轮专题论证会，重点评估高成本病组（如心脑血管手术、肿瘤治疗）、低权重但高资源消耗病组的权重合理性。2026年3月底前完成数据测算，5月底前形成权重调整初稿，7月底前完成专家论证，8月向社会公示后正式发布实施。3.规范特殊病例处理，防范基金风险：修订《高倍率/低倍率病例管理办法》，明确“高倍率病例”准入标准（原则上设定为病组基准费用的2.5倍），要求医疗机构提交详细病历、费用清单及超支原因说明，由医保部门联合临床专家进行集中审核，审核通过后按“基准费用+超支部分×60%”比例结算；“低倍率病例”（低于基准费用的50%）需经医疗机构内部质控部门核查，确认无分解住院、减少必要诊疗行为等违规情形后，按实际费用的80%结算。2026年4月底前出台配套细则，5月起在二级以上医院试点，10月全面推行。（二）强化医保基金预算管理，构建激励约束机制1.科学编制总额预算：以2025年医保基金实际支出为基数，综合考虑参保人数增长（预计2026年增长2%）、人口老龄化（65岁以上占比提升至18%）、疾病谱变化（心脑血管疾病、代谢性疾病发病率上升约5%）、医疗技术进步等因素，采用“历史数据+趋势预测+区域平衡”方法，编制2026年DRG总额预算。其中，三级医院预算增幅控制在5%以内，二级医院控制在8%以内，基层医疗机构控制在10%以内，向儿科、康复、中医等紧缺专科倾斜10%的预算额度。2026年2月底前完成预算草案，3月经医保联席会议审议后下达。2.推行区域点数法与DRG协同应用：在全市范围内试点“DRG点数法”，将各医疗机构年度DRG结算点数总和与医保基金总额预算挂钩，点数分配向CMI（病例组合指数）高、次均费用合理、低风险组死亡率低的医疗机构倾斜。具体规则为：单病组点数=病组权重×（1+质量系数），质量系数根据上年度医疗质量考核结果确定（考核优秀的+0.1，合格的+0，不合格的-0.1）。2026年5月开展模拟测算，7月正式运行，12月根据实际运行情况调整2027年点数分配规则。3.建立结余留用与超支分担机制：明确医疗机构年度DRG实际支出低于预算的部分，80%留归医疗机构用于学科建设、人员绩效；超支部分中，因病例结构优化（CMI提升）、成本控制合理导致的超支，由医保基金承担70%；因分解住院、过度诊疗等违规行为导致的超支，由医疗机构全额承担。2026年1月起执行，每季度公布各机构预算执行进度，12月完成年度清算。（三）规范医疗机构运行管理，促进诊疗行为优化1.推动内部成本核算体系建设：制定《医疗机构DRG成本核算操作指南》，要求二级以上医院建立“病组-科室-项目”三级成本核算体系，细化手术、检查、药品、耗材等直接成本，以及设备折旧、人力成本等间接成本的分摊规则。2026年3月底前完成5家试点医院成本核算系统升级，6月组织全市二级以上医院参加成本核算培训，9月底前实现二级以上医院成本核算覆盖率100%，12月开展成本核算质量专项检查，对核算不规范的机构扣减5%的年度预算额度。2.强化临床路径与变异管理：联合卫生健康部门制定《常见DRG病组临床路径（2026版）》，覆盖前100个高权重病组（占比约60%的医保支出），明确检查项目、治疗方式、住院天数等核心指标。要求医疗机构为每个入组病例填写《DRG变异登记表》，对“超预期住院日”“非计划再次手术”“未使用推荐治疗方案”等变异情形进行原因分析，每月向医保部门报送变异率（目标控制在15%以内）。2026年4月发布临床路径模板，5月起在三级医院试点，7月扩展至二级医院，10月开展变异管理专项督导，对变异率超过20%的机构进行约谈并通报。3.完善绩效分配与考核机制：指导医疗机构将DRG运行指标（如病组成本、变异率、CMI、药耗占比）纳入科室和医务人员绩效考核，占比不低于30%。其中，药耗占比每下降1个百分点，科室绩效奖励增加2%；CMI每提升0.1，核心技术岗位人员绩效上浮5%；低风险组死亡率每高于基准值0.5个百分点，扣减科室绩效3%。2026年6月底前完成医疗机构内部考核方案备案，9月开展考核执行情况抽查，12月总结推广优秀案例。（四）健全监测评估与风险防控体系，保障改革平稳运行1.构建多维度监测指标体系：建立“医疗质量+费用控制+基金安全”三位一体的监测框架，具体指标包括：-医疗质量：CMI、低风险组死亡率、平均住院日、手术并发症发生率；-费用控制：病组次均费用、药占比、耗占比、检查检验占比；-基金安全：实际支付率（实际支付费用/基准费用）、高倍率病例占比、低标准入院率（15天内再住院率）。2026年1月起通过医保智能监控平台实时采集数据，每月生成机构层面监测报告，每季度发布全市运行分析白皮书。2.强化智能审核与现场检查：升级医保智能审核系统，新增DRG专项审核规则30条（如“同一患者15天内重复入组相同病组”“高值耗材使用与病组临床路径不匹配”），对疑点数据自动标记并推送至医疗机构自查。2026年3月底前完成系统升级，4月起开展“DRG专项审核月”活动，重点核查三级医院高权重病组、基层医疗机构低权重病组；6月、12月分别开展2次现场检查，抽查比例不低于医疗机构总数的20%，对查实的违规行为按《医疗保障基金使用监督管理条例》处理，追回违规费用并处2-5倍罚款。3.建立风险预警与应急处置机制：设定6类风险预警阈值（如低风险组死亡率＞0.5%、药占比＞35%、高倍率病例占比＞5%），对连续2个月超过阈值的机构，发送预警通知书并要求10个工作日内提交整改方案；对3个月未整改或整改不力的机构，暂停新增医保定点资格审批、调减下年度预算额度。2026年5月出台《DRG支付风险预警管理办法》，6月起试运行，12月评估效果并优化阈值设置。（五）推进部门协同与政策衔接，形成改革合力1.强化医保与卫生健康部门联动：建立DRG改革联席会议制度，每季度召开1次部门协调会，重点解决“临床路径与医保支付不衔接”“医疗质量考核标准不一致”等问题。2026年3月联合印发《关于加强DRG支付与医疗质量监管协同的通知》，将DRG运行指标（如CMI、低风险组死亡率）纳入医疗机构等级评审、重点专科评估体系，占比不低于15%。2.深化医保与财政部门协作：与财政部门共同研究制定《DRG支付风险调剂金管理办法》，从年度医保基金预算中提取3%作为调剂金，专项用于应对大规模疫情、突发公共卫生事件等导致的基金超支风险。2026年4月完成办法起草，6月报政府审议后实施。3.推动DRG与药品耗材集采协同：分析2025年DRG病组中药品、耗材费用占比，将高占比的通用名药品、高值耗材（如骨科植入物、心血管介入材料）纳入集中带量采购范围，通过降低采购成本引导医疗机构合理使用中选产品。2026年5月完成重点品种筛选，6月参与省级集采联盟，9月跟踪评估集采产品在DRG病组中的使用比例（目标提升至70%以上）。三、保障措施1.组织保障：成立由医保局主要领导任组长，卫生健康、财政、市场监管等部门分管领导任副组长的DRG改革专项工作组，明确各部门职责分工（医保局负责政策制定与基金管理，卫生健康委负责医疗行为监管，财政局负责基金保障，市场监管局负责药品耗材质量监督）。各区县同步成立工作专班，确保改革任务落地。2.技术保障：投入500万元升级医保信息平台，新增DRG智能审核模块、成本核算数据接口、监测分析驾驶舱等功能，实现与医疗机构HIS系统、电子病历系统的实时对接，确保数据采集的准确性和及时性。2026年3月底前完成系统招标，6月完成开发测试，9月正式上线运行。3.人才保障：组建DRG专家库（包括临床专家、医保管理专家、统计学专家），2026年计划开展4期专题培训（覆盖医保管理人员、医院医保办主任、临床科室主任等1000人次），内容涵盖DRG分组规则、成本核算、绩效分配等。同时，鼓励医疗机构引进或培养DRG专职管理人员，二级以上医院需至少配备2名专职人员。4.宣传引导：通过“医保大讲堂”“医院沙龙”等形式，向医务人员解读DRG政策；通过官方网站、微信公众号等渠道，向参保群众普及DRG支付的意义（如控制费用、提升质量）。2026年计划开展线下培训20场、线上直播5场，发布政策解读文章10篇，确保医务人员知晓率100%、参保群众知晓率80%以上。四、进度安排-1-2月：完成2025年DRG运行数据采集与分析，制定年度工作计划；-3-4月：修订分组规则、权重调整方案，出台成本核算、变异管理等配套文件；-5-6月：开展医疗机构培训，启动DRG点数法试点，升级医保信息系统；-7-8月：实施新版