地舒单抗治疗骨质疏松的停药时机与双膦酸盐联用策略临床指南

循证医学·临床策略地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略循证推荐·停药管理·序贯衔接汇报时间：2026目CONTENTS指南导览按「风险—策略—决策」路径阅读本指南壹停药风险反弹性骨转换与骨折风险貳序贯策略双膦酸盐衔接的循证依据叁临床决策停药指征与个体化路径停药风险停药不是终点，而是风险管理的起点01停药后骨转换迅速反弹壹机制差异地舒单抗是可逆的

RANKL

抑制剂，不像双膦酸盐沉积于骨基质持续作用，而是靠循环抗体暂时锁住核因子κB受体活化因子配体。贰停药即解除抑制抗体代谢清除后，被长期压制的破骨细胞活性在

4～6周内迅速反弹，骨吸收速率可超过用药前水平。叁临床证据停药后

3～6个月血清Ⅰ型胶原C端肽（CTX）急剧升高，部分患者骨吸收标志物升至基线的数倍水平。0.1ng/mL基线停药后3～6个月0.8ng/mLCTX峰值反跳性骨吸收直接削弱此前积累的骨强度收益。地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略0404/25机制解析骨密度一年丢失数载获益停药后的骨丢失速度远超常规骨质疏松进展，骨骼经历一次断崖式骨吸收高峰。停药后12个月骨转换标志物回升至甚至超过基线水平。获益对冲≈3～4年一年丢失的骨密度，相当于用药期间积累的获益。停药后18个月骨密度可快速下降至用药前水平，甚至更低。成骨与破骨的平衡被彻底打破。长期依赖地舒单抗维持骨量的患者，这种丢失在停药后数月即会显现。地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略05/25停药代价骨转换标志物三阶段节律壹1～3个月保护窗口骨吸收标志物维持抑制，风险尚低。骨吸收水平·低贰4～6个月反弹启动CTX快速反弹至基线以上，骨吸收高峰出现。骨吸收水平·反弹上升叁7～12个月高危阶段骨转换标志物持续高位，骨折风险最高。骨吸收水平·持续高位干预锚点若

CTX在第六个月仍显著高于基线，应提前启动序贯治疗，借双膦酸盐在骨基质中的长期驻留效应覆盖反弹窗口。地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略06/25时序规律椎体骨折风险成倍抬升临床硬终点停药风险的临床硬终点是多发性椎体骨折。壹风险抬升3～5

倍停用后椎体、髋部等主要骨折风险增加3～5倍治疗超过2.5年者更突出贰高危人群7%～10%有椎体骨折史者，停药后多发椎体骨折风险高达此水平叁未序贯的代价1.5%未接受序贯治疗者中约1.5%出现多发性椎体骨折，常致身高缩短、胸廓变形肆高发时点9个月停药后9个月左右为多发椎体压缩性骨折高发期，轻微外力甚至无外力即可发生地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略07/25停药风险高危停药人群画像壹既往椎体压缩骨折史贰连续使用地舒单抗

≥2.5年（≥5针）叁停药前腰椎或髋部骨密度涨幅明显肆打针前或停药后未使用过双膦酸盐伍年龄较轻（绝经后但

<65岁，骨代谢更活跃）三条叠加＝极高危长疗程

＋

椎体骨折史

＋

无双膦酸盐暴露极高危者必须桥接治疗，不可自行停药。地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略08/25临床指南停药骨折的临床警示停药窗口期=骨折高危期系统综述纳入停药后反弹性椎体骨折病例，中位发病时间集中于末次注射后半年余。24

例反弹性椎体骨折（系统综述纳入）第7

个月中位发病时间（末次注射后）贰典型病例68岁患者，用药2年，腰椎骨密度提升

7.2%

后自行停药停药

8

个月后剧烈腰痛，X线示

T12、L2

新鲜压缩性骨折骨密度达标后的安全感，具有迷惑性序贯衔接必须提前规划，而非事后补救。地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略09/25临床警示序贯策略主动衔接，锁定已获得的骨密度获益02双膦酸盐衔接的机制互补现状·问题地舒单抗抑制破骨细胞活性但不诱导其凋亡，被压制的破骨细胞不断蓄积，停药后迅速激活，导致过度骨吸收。对策·双膦酸盐双膦酸盐能诱导破骨细胞凋亡，从数量上减少恢复活性的破骨细胞，避免骨吸收反弹。叁机制互补地舒单抗阻断RANKL–RANK通路双膦酸盐螯合羟基磷灰石后被破骨细胞摄入作用环节不同，衔接后维持骨密度、降低骨折风险。地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略11/25序贯策略序贯降低一半反弹骨折2025年系统综述，检索PubMed、Embase、WebofScience与Cochrane图书馆，评估地舒单抗停药后的骨折结局9

项纳入研究1886

名患者RR=0.50合并风险比（序贯抗骨吸收疗法）95%CI：0.34–0.75，I2=20.2%与对照或延迟治疗相比，序贯抗骨吸收疗法显著降低反弹相关椎体骨折风险核心结论主动的序贯转换可将停药后的椎体骨折风险降低约一半，应被视为地舒单抗治疗不可分割的组成部分地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略12/25循证依据早转换获益更显著早期启动末次给药后≤3个月转换RR=0.32

95%CI：0.18–0.57合并效应量显著，获益明确。CI上限0.57，远离无效应线1.0延迟转换错过早期窗口后再衔接RR=0.66

95%CI：0.38–1.14失去统计学显著性，保护强度明显衰减。CI上限1.14跨越无效应线1.0亚组交互作用检验未达显著（p=0.07），但趋势明确——越早衔接，越能堵住反弹缺口。药效窗第6个月消退，桥接须赶在反弹启动前。地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略13/25临床指南唑来膦酸保护最一致壹证据梯度首选静脉唑来膦酸保护最一致，ECTS推荐于末次地舒单抗注射后约

6个月

给药。趋势口服阿仑膦酸钠有降低骨折风险趋势，未达统计学显著性。贰长疗程提示4～5年地舒单抗治疗超过4～5年者，单次唑来膦酸可能不足，需多次给药。叁监测衔接给药后监测骨转换标志物，指导后续治疗。地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略14/25临床指南低风险患者的衔接方案壹适用人群使用地舒单抗不足

2.5年，且无椎体骨折史贰桥接节点6

个月末次注射后启动地舒单抗每半年给药、药效约维持

6个月——此时恰逢药效消退、反弹即将启动，介入能刚好「接住」反弹。末次注射后约6个月启动叁两种方案方案一口服阿仑膦酸钠每周

1次，持续

1～2年方案二单次静脉滴注唑来膦酸单次给药，无需长期口服随访要求：两种方案均需定期复查骨密度与

CTX。地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略15/25临床指南高风险患者的强化衔接壹高风险画像使用≥2.5年椎体骨折史年龄较轻停药后反弹风险更高，需强化桥接风险越高，衔接越要密集而主动。地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略16/25临床指南贰首选方案静脉滴注末次注射后约6个月静脉滴注唑来膦酸必要时于

0、6个月各补1次，以两次强化输注压制持续反弹期间监测

CTX，若仍显著升高可追加剂量叁替代方案口服1～2年口服阿仑膦酸钠不能静脉输注者改用口服方案保护强度略弱于静脉唑来膦酸，需密切监测效果四臂试验的序贯证据中国台湾地区

DST试验：纳入

101例≥50岁、既往使用地舒单抗至少

2年的患者，比较四种序贯策略的腰椎骨密度变化。壹继续地舒单抗腰椎骨密度变化+1.77%贰双转换唑来膦酸后恢复地舒单抗腰椎骨密度变化+2.25%叁年用唑来膦酸腰椎骨密度变化−0.71%肆两年一次唑来膦酸腰椎骨密度变化−2.76%两年一次唑来膦酸组有

22%

患者需救援性输注连续两年唑来膦酸或「双转换」策略均可维持骨密度「一次唑来膦酸+一年不用药」方案不被推荐地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略17/25临床指南临床决策让每一次停药都有据可依、有路可循03停药指征的三分判断停药并非一律禁止，关键在于分层判断。可停药骨密度稳定、风险降低骨密度达稳定水平（如髋关节T值

≥-1.5）且骨折风险显著降低者，可考虑停药，但必须序贯其他抗骨吸收药物。需停药出现相关不良反应出现低钙血症、颌骨坏死、非典型股骨骨折等不良反应时，可能需停药。禁忌停药高骨折风险人群高骨折风险（多发性脆性骨折史）、治疗期间新发骨折或骨转换标志物（CTX、P1NP）仍异常者，应避免停药。可停·需停·禁停三类指征，构成停药决策的基本框架。地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略19/25临床指南五至十年重新评估节点评估节点5～10年治疗后重新评估骨折风险推荐等级2级分路径决策仍属骨折高风险继续地舒单抗或其他抗骨质疏松药物风险显著下降可考虑序贯转换长疗程依据持续使用

10年骨密度仍维持增长、无平台期连续

10年临床报告支持长疗程安全性评估节点不可省略地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略20/25临床指南·长期随访「」无药物假期的用药原则药物假期仅适用于双膦酸盐，地舒单抗不存在药物假期机制原因为何不能类比双膦酸盐停药地舒单抗不经肝脏代谢、不沉积于骨基质，作用时间短——一旦停用，骨转换迅速反弹。区别于双膦酸盐的骨基质沉积机制指南强烈推荐开始治疗前制定长期个性化管理计划患者与基层医生明确：未与专业人员商讨不得停止或延迟治疗确需停用，立刻衔接其他骨吸收抑制剂不考虑替代治疗时不得停止使用这是区别于双膦酸盐的核心用药纪律地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略21/25用药纪律停药后的监测方案序贯衔接不等于一劳永逸，停药后监测必须跟上。血清CTX检测骨吸收标志物停药后3·6·12

个月各测一次，追踪骨吸收水平变化反弹活跃明显高于正常上限时→加强治疗或追加双膦酸盐骨密度（DXA）复查疗效影像评估停药后6～12

个月复查一次，此后每年随访至少1～2年年度随访持续追踪BMD变化，确认骨量维持稳定长疗程患者强化监测人群每间隔3～6

个月检测一次骨转换标志物必要时重启抗骨吸收治疗，防止骨量快速流失地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略22/25临床指南序贯不良反应需审慎病例概况65岁

绝经后女性12年连续地舒单抗治疗末次注射后

6个月，接受单次

5mg

唑来膦酸输注6个月时骨转换标志物0.82CTX（ng/mL）95P1NP（ng/mL）骨转换标志物仍显著升高，提示反弹抑制不足超长疗程衔接，耐药与耐受需个体化评估地舒单抗停药时机与双膦酸盐联用策略23/25临床指南24小时内典型急性期反应3天后明显肝细胞损伤，转氨酶与γ-谷氨酰转移酶显著升高，5天后恢复32天后炎性多关节炎个体化停药决策路径壹先分层依据疗程、椎体骨折史、骨密度跌幅与骨转换标志物识