探讨椎间孔镜技术治疗极外侧椎间盘突出解析技术要点和注意事项

PERCUTANEOUSENDOSCOPICLUMBARDISCECTOMY椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出技术要点·操作步骤·注意事项汇报时间：202601认识极外侧椎间盘突出定义与临床特征02解剖基础与适应证椎间孔与Kambin三角03技术要点与操作步骤靶向穿刺与镜下操作04并发症防控与术后康复安全与预后管理05疗效证据与趋势展望证据背书与技术演进COURSEOVERVIEW课程导览认识极外侧椎间盘突出极外侧、极痛苦、易漏诊01疾病概述极外侧突出的定义与分型定义突出椎间盘组织位于椎间孔内或椎间孔外，机械性压迫同节段神经根的出口根。分型椎间孔内型椎间孔外型混合型首次报道1974Abdullah等占腰椎间盘突出7%～12%另有文献报道2.6%～11.7%好发节段L4/5最常见，占30%～60%其次L5/S1临床意义突出物直接累及背根神经节，神经根性症状往往较重；治疗决策与常规中央型突出存在差异，准确分型是选择手术入路的前提。椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出04/26临床特征下肢放射痛为主的临床特征疼痛特点下肢放射痛明显重于腰痛沿臀部、大腿外侧或前侧放射，呈电击样或针刺样站立、行走及腰椎后伸时加重体征线索压痛点位于骶脊肌外侧缘，而非棘突旁或中央84%患者伴间歇性跛行鉴别要点直腿抬高试验阳性率较低上位腰神经受累时，股神经牵拉试验多为阳性L1～L3

节段病变可引起髋部、腹股沟区及大腿前侧疼痛，部分伴股四头肌萎缩椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出05/26诊断与评估影像学选择与漏诊警示30%极外侧椎间盘突出漏诊率约30%漏诊根源：突出物位置隐匿，常规影像难以捕获X线平片

无诊断价值不能用于诊断，仅用于排除其他病变。脊髓造影

难以显示蛛网膜下隙止于后根神经节，难以显示极外侧突出。CT薄层扫描

首选手段清晰显示突出位置与程度，必要时行冠状面重建或CT椎间盘造影。MRI

价值有限矢状位常未包含椎间孔，诊断价值不及高分辨CT。临床疑诊时重点观察椎间孔内外区域，避免将突出物误判为肿瘤；术前影像学须准确定位突出物与出口神经根、背根神经节的关系，作为制定穿刺路径的基础。椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出06/26解剖基础与适应证安全三角是入路核心02应用解剖椎间孔骨性与软组织边界四壁构成上、下壁相邻椎弓根切迹前壁椎体、椎间盘后缘、后纵韧带后壁关节突关节、黄韧带孔内走行腰神经根腰动脉分支椎间静脉安全窗口的量化边界上1/3～1/4区域神经根多位于椎间孔上部横突间隙上1/2腰动脉前支多分布于此95%·前1/3腰交感干位于椎间孔前缘矢状面前方0.60～1.39mm横突间韧带厚度90%以上·上1/2L3～5节段动脉前支位于横突间韧带腹侧18.9°～39.2°腰神经前支与矢状面夹角这些边界共同决定穿刺的安全窗口椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出08/26解剖基础Kambin三角经典三边构成斜边出口神经根高硬膜囊与走行根底边下位椎体上终板三角内无重要血管神经，是经皮后外侧入路的相对安全空间，可用于硬膜外穿刺、诊断性造影及椎间盘切除。提出者：ParvizKambin，1973年别称：安全三角极外侧型突出可经此三角直达椎间孔区，摘除压迫出口神经根的髓核。穿刺时认清三边与神经根的空间关系，是避免损伤出口根的关键。椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出09/26应用解剖·三维化演进从二维三角到三维棱柱问题传统Kambin三角是二维概念，内镜下骨性磨除技术发展后，其边界描述局限逐渐显现。演进2019Fanous等纳入上、下关节突，提出三维化

Kambin棱柱2021MichaelY.Wang建立完整解剖分型提示：极外侧突出的操作须在三维空间评估骨性边界与神经根位置。棱柱边界内侧与后侧由小关节侧面、上位椎体下关节突及下位椎体上关节突构成外侧与上缘由出口神经根环绕下缘为下位椎体椎弓根与上终板入路分型ⅠⅠ型·不磨骨

含Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三条路径Ⅰb路径是椎间盘切除最常用的标准入路ⅡⅡ型·磨骨扩大磨除部分关节突以扩大椎间孔区椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出10/26技术边界手术适应证与禁忌证界定适应证根性痛重于腰痛，且保守治疗

4～6周

无效或神经症状进行性加重影像学明确为包容型、极外侧型、部分钙化型突出，或伴轻度椎间孔狭窄极外侧型突出位置恰在经椎间孔入路直视范围，是理想适应证高龄、基础疾病多、不耐受开放手术者，具备明确神经减压指征同样获益禁忌证严重出血倾向穿刺路径局部感染脊柱畸形致入路困难明显腰椎滑脱或骨性椎间孔严重狭窄以入选与排除标准划定技术边界，避免适应证扩大导致疗效与安全失控椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出11/26技术要点与操作步骤靶向穿刺，精准减压03手术技术·标准化流程侧卧位与体表定位参数1体位摆放侧卧位，局麻后屈髋屈膝，背部适当支撑——扩大椎间孔、增加穿刺安全空间。2体表标记标记中线、髂嵴及旁开平行线；C臂正侧位确认棘突居中、上下终板平行。3进针点确定改良TELD技术：皮肤穿刺点旁开中线

10～12cm；侧位透视下，针尖指向下位椎体上终板后外侧缘的切线与旁开平行线交点即进针点。旁开距离随节段下移增大节段旁开距离L3/4约9cmL4/5约10cmL5-S1约12cm准确定位是后续穿刺与成形的第一步椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出13/26手术要点·导针置入靶向穿刺的原则与路径靶向穿刺原则根据突出位置与形态确定穿刺靶点，不机械套用固定角度。进针路径1C臂引导下

18G穿刺针沿

Kambin三角进入椎间孔2针尖避开出口神经根与腰动脉分支3透视确认未误入蛛网膜下腔或血管改良技术要点导针冠状面进针路径<20°与下位椎体上终板夹角导针冠状面采用更陡进针路径，尽可能平行于上终板。瞄准下位椎体上关节突基部——实现最大椎间孔成形空间，降低铰刀与工作套管插入时损伤出口神经根的风险。术中警示患者出现下肢放射痛，须立即调整穿刺方向。椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出14/26通道建立逐级扩张与椎间孔成形问题穿刺定位后直接置入工作套管，软组织阻力大、出口神经根易受挤压。对策按“由细到粗、逐级递进”的原则建立工作通道：1定位复核插入克氏针→透视确认→外套导针完成最终定位2软组织扩张做<1cm皮肤切口，沿导丝依次置入逐级扩张器3椎间孔成形用直径逐渐增加的铰刀扩孔，连续透视下逐步磨除上关节突外侧部分4套管置入旋转并轻柔插入斜面工作套管与内镜，开口朝向突出物一侧全程避免暴力操作，防止软组织损伤与神经刺激。椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出15/26手术流程镜下摘除与神经根减压1镜下辨识确认突出髓核、出口神经根与出血点。2分块摘除髓核钳逐块取出突出或脱出组织，解除神经根压迫；增生骨质以磨钻或环锯去除，扩大椎间孔空间。3辅助处理射频电极止血，修复破损纤维环，减少术后复发。4减压终点镜下见神经根随呼吸或脉搏自由搏动、张力明显降低。5收尾确认无活动性出血，生理盐水冲洗，退出内镜与工作套管，缝合切口；缝合前再次确认神经根复位满意，避免残留压迫。椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出16/26手术要点出口神经根的保护要点极外侧突出恰位于出口神经根走行区域，神经保护贯穿手术始终。1穿刺阶段进针路径参考

Kambin三角边界，避开出口根及背根神经节出现下肢放射痛即刻调整；忌将穿刺针或导丝直接顶压神经根2扩张与成形阶段导针平行上终板、瞄准上关节突基部借骨性结构引导将出口根推离操作通道3镜下操作阶段先显露并确认神经根位置，再行髓核摘除，避免盲目钳夹旋转斜面工作套管时朝向远离神经根的一侧条件允许时结合神经电生理监测，进一步保障操作安全保护出口根是降低术后神经并发症、保证疗效的核心环节。椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出17/26补救入路策略无名三角补救入路策略适用场景极外侧突出合并巨大向上脱出的游离髓核，出口神经根被挤向椎间孔下方，Kambin三角变小，常规入路操作窗受限。无名三角解剖构成出口神经根上位椎体椎弓根下缘上位椎体侧后壁正常情况下窄小，游离髓核推挤神经根时相对变大；附近除腰椎节段动脉外无重要结构，理论上可作为

PTED补救通路。临床验证清华大学附属垂杨柳医院·2021年报道一例

L3-4脱出游离型患者，Kambin三角入路失败后改经无名三角入路，完成巨大游离髓核摘除，出口神经根复位、疼痛消失，术后随访疗效满意。20分钟完成巨大游离髓核摘除3年术后随访疗效满意该策略为复杂游离型病例提供了解剖学依据椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出18/26并发症防控与术后康复安全第一，康复为本04并发症防治并发症类型与防控策略神经损伤穿刺或操作中发生。防控：避开出口神经根、神经电生理监测、及时响应术中放射痛。脑脊液漏多因硬膜囊损伤所致，处理已较成熟，应力求避免。感染严格无菌操作+术后常规抗生素预防；出现发热或伤口渗液须及时处理。椎旁血管损伤可致出血或血肿。穿刺避开腰动脉分支，射频及时止血。术后下肢放射痛加重提示神经根水肿：甘露醇脱水+甲钴胺营养神经。规范操作、逐级递进，是降低并发症的核心。椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出20/26术后管理术后早期管理与分级康复早期活动24小时术后24小时腰围保护下床≤20分钟1周内单次久坐≤20分钟提重物≤3公斤3个月3个月内禁弯腰负重与剧烈运动分级康复11～2周床上踝泵+直腿抬高，防血栓与神经根粘连23～6周五点支撑法强化腰背肌37～12周游泳或水中行走，浮力降脊柱负荷训练以不引起疼痛为度；出现持续麻木或肌力下降，立即暂停并就医复查。椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出21/26术后长期管理腰围佩戴与复发预防佩戴规范持续

4～6周，单日不超过

4小时，松紧以能插入一指为宜后期间断佩戴、逐步减时，避免突然撤除导致肌肉萎缩与结构失稳复发预防术后

3个月内避免过度弯腰与负重，控制早期负荷体重管理+核心肌群训练，增强脊柱稳定性随访节点术后

1个月、3个月、6个月、1年定期复查，评估复发迹象并调整康复方案椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出22/26术后1个月记录疼痛与活动能力变化术后3个月记录疼痛与活动能力变化术后6个月记录疼痛与活动能力变化术后1年记录疼痛与活动能力变化13612疗效证据与趋势展望微创引领，未来可期05循证与源流疗效数据与国内外源流术后复发率<3%长期疗效稳定，低于3%手术时间60–90分钟微创操作，出血量极少早期康复次日下床术后次日即可下床活动技术源流由Hoogland教授改良

TESSYS

技术发展而来，2007年由陆军军医大学新桥医院引入国内并逐步推广。入路选择L5-S1节段椎板间入路（PEID）髂嵴遮挡L4-5节段椎间孔入路（PELD）多选择极外侧型突出经椎间孔入路直达压迫出口神经根的责任病灶，精准摘除与神经减压是疗效稳定的关键。椎间孔镜技术（PELD）治疗极外侧椎间盘突出24/26临床展望入路演进与临床展望入路选择正在丰富椎间孔镜椎旁入路2025年襄阳市中医医院报告有效处理向上游离型突出双通道内镜（UBE）2025年襄阳市中医医院报告两个