葡萄牙多发性骨髓瘤小组的多发性骨髓瘤治疗指南

临床诊疗指南解读葡萄牙多发性骨髓瘤小组治疗指南解读诊断标准·风险分层·治疗路径汇报时间：2026课程导览从诊断到全程管理·五章结构01指南定位与诊断框架——建立葡萄牙指南坐标02实验室检测与影像评估——铺开诊断证据链03风险分层与预后判断——锁定决策分水岭04适合移植患者治疗路径——诱导移植维持链条05不适合移植与复发管理——持续治疗应对策略指南定位与诊断框架及时诊断是避免靶器官不可逆损伤的关键01指南解读葡萄牙指南的定位与边界专注诊断与实验室随访由葡萄牙多发性骨髓瘤组发布，发表于

ActaMedPort.2025，三十余位临床与实验室专家共同制定。署名第一作者：AnaMartaPires、JoãoPedroBarreto与CristinaJoão明确划界专门为多发性骨髓瘤患者的诊断和实验室随访提供建议；不涉及其他具有临床意义的单克隆丙种球蛋白病的诊断与随访。核心主张及时诊断是限制或避免靶器官不可逆损伤和功能障碍的关键；恰当的初始分层可以优化治疗的选择和顺序，并直接影响生存。证据与互补定位基于国际指南、科学出版物及专门研究和治疗多发性骨髓瘤的专家小组经验制定，与法国IFM

一线治疗建议、美国NCCN

全程指南形成互补，补足葡萄牙在诊断质控与实验室随访环节的体系化共识。葡萄牙多发性骨髓瘤小组（PtMG）治疗指南04/22诊断标准诊断核心：浆细胞克隆与靶器官损害活动性多发性骨髓瘤诊断建立在两条支柱之上。1克隆性浆细胞增殖证据骨髓单克隆浆细胞比例

≥10%或组织活检证实浆细胞瘤2CRAB与SLiM标准C高钙血症校正血钙

>2.75mmol/LR肾功能不全血肌酐

>177μmol/L

或eGFR显著下降A贫血血红蛋白

<100g/LB骨病影像学证实的溶骨性病变或病理性骨折SLiM未出现CRAB症状时，SLiM标准提供早期诊断依据，满足任一条即可进入治疗视野。葡萄牙多发性骨髓瘤小组（PtMG）治疗指南05/22指南解读SLiM标准与无CRAB的早期识别SLiM标准让临床医生无需等待靶器官出现不可逆损伤即可启动诊断，三项指标任何一项达标均具诊断意义。骨髓浆细胞单克隆浆细胞比例达到诊断阈值≥60%

占比游离轻链比值受累/非受累比值升高，且受累轻链绝对值同步升高≥100

比值影像学病灶MRI或全身低剂量CT检出

≥1处局灶性骨病变≥5mm

直径临床意义将既往归为冒烟型骨髓瘤的极高危亚群前移至需要治疗的范畴，避免在观察等待中错过干预窗口。临床操作判断有赖于骨髓穿刺、血清游离轻链检测与影像学评估的协同，任何单项异常均应触发进一步确诊检查，而非孤立解读。葡萄牙多发性骨髓瘤小组（PtMG）治疗指南06/22实验室检测与影像评估证据链完整，诊断才可靠02M蛋白检测血清蛋白电泳串联免疫固定电泳临床同步送检三项，避免单项阴性终止评估逐级递进、环环相扣的M蛋白检测逻辑链血清蛋白电泳免疫固定电泳血清游离轻链葡萄牙多发性骨髓瘤小组（PtMG）治疗指南08/22STEP1初筛血清蛋白电泳检出单克隆免疫球蛋白，阳性率约

80%，但无法判定亚型。STEP2定性串联免疫固定电泳确认M蛋白类型——IgG、IgA、IgD

或轻链型。STEP3补漏轻链型及不分泌型仅靠血尿蛋白电泳极易漏诊，须加做血清游离轻链检测。STEP4比值受累与非受累游离轻链比值是

SLiM标准核心构成，正常范围约

0.26–1.65。诊断标准骨髓检查与遗传学评估形态学门槛骨髓涂片见形态不规则、核浆发育失衡的异常浆细胞，比例

≥10%

即满足克隆性证据要求。FISH定分层重点筛查

del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、1q21获得，直接参与治疗强度与维持策略制定。流式佐证检测

CD19阴性、CD56阳性、CD138阳性

等异常表型，提高克隆性浆细胞检出率，在形态学不典型时提供佐证。一次完成初诊时一次完成检测，避免复发后补做；规范获取与多部位穿刺可降低假阴性风险。葡萄牙多发性骨髓瘤小组（PtMG）治疗指南09/22指南解读影像学评估：从X线到全身低剂量CTX线已退居二线对溶骨性病变敏感性有限，不再作为骨病评估首选。全身低剂量CT/PET-CT推荐可检出直径

5mm

及以上溶骨性病灶，敏感性显著优于X线，是当前骨病筛查推荐工具。MRI的独特价值擅长骨髓弥漫性浸润与脊髓压迫评估，适用于椎体、骨盆精细评估，可早期发现尚未形成溶骨破坏的局灶病灶。骨密度检测仅补充评估骨质疏松程度，无法替代溶骨性病变的形态学判断。影像学结果既服务诊断端

SLiM

标准判断，也为后续骨保护治疗与放疗决策提供依据。葡萄牙多发性骨髓瘤小组（PtMG）治疗指南10/22风险分层与预后判断分层决定治疗强度与顺序03指南解读R-ISS分期锁定基线风险Ⅰ期ISSⅠ期＋无高危细胞遗传学异常＋LDH正常预后最佳Ⅱ期其余情形介于两者之间不满足Ⅰ/Ⅲ期全部条件的患者归入本期Ⅲ期ISSⅢ期＋高危遗传学异常或LDH显著升高侵袭性更强R-ISS将单纯肿瘤负荷分期升级为融合生物学行为的综合评估，基线风险判断更贴近真实预后。治疗前须全部到位β2微球蛋白白蛋白LDHFISH缺任一指标→分期准确性削弱葡萄牙多发性骨髓瘤小组（PtMG）治疗指南12/22指南解读高危遗传学改变治疗走向三大高危标记del(17p)、t(4;14)

与

1q21获得均与更差的无进展生存和总生存相关。缓解不等于安全携带这些异常的患者即使达到常规缓解，复发风险仍显著高于标准风险人群。1q21的特殊性在复发难治阶段可累积至半数以上，拷贝数与合并异常会进一步影响预后。治疗应对含

CD38单抗的四药方案与移植后强化维持是改善结局的重要手段。分层不到位，后续一切治疗强度的取舍都会失去依据。葡萄牙多发性骨髓瘤小组（PtMG）治疗指南13/22适合移植患者的治疗路径深度缓解是长期生存的基石04指南解读四药诱导重塑一线格局方案演进一线诱导从三药转向含CD38单抗的四药联合。达雷妥尤单抗联合VRd伊沙妥昔单抗联合VRd驱动证据PERSEUSGMMG-HD7试验疗效对比>90%VRd三药总缓解率≈70%VRd三药深度缓解率四药方案在缓解深度与微小残留病阴性率上进一步提升。CASSIOPEIA

率先证实VTd加达雷妥尤单抗获益，后经

GRIFFIN、PERSEUS

反复验证。目标与疗程尽早争取足够深的缓解，为移植与长期生存奠基4–6个周期疗程控制，避免过度治疗影响干细胞采集质量葡萄牙多发性骨髓瘤小组（PtMG）治疗指南15/22指南解读自体干细胞移植的巩固地位巩固金标准四药诱导时代，早期自体干细胞移植仍是适合移植患者的巩固治疗首选。未达完全缓解追加

1–2个周期巩固治疗，沿用原诱导组合。关键参数干细胞采集CD34+细胞

≥4×10⁶/kg预处理马法兰

200mg/m²，肾功能不全者调整剂量疗效评估移植后

6–12周进行约205个月达雷妥尤单抗联合VRd的中位无进展生存期可达约205个月，为功能性治愈提供量化基础。葡萄牙多发性骨髓瘤小组（PtMG）治疗指南16/22指南解读移植后维持：来那度胺为基标准方案移植后达部分缓解及以上者进入维持治疗来那度胺单药标准选择10mg每日第1–21天给药28天一周期循环给药耐受良好者逐步增至每日

15mg分层策略高危del(17p)或t(4;14)维持至疾病进展，不设固定停药时点低危标准风险细胞遗传学维持

2–3年后评估停药可能强化选择达雷妥尤单抗维持适用于高危或移植后未达深度缓解者16mg/kg每4周给药CASTOR研究·中位无进展生存46.3个月21.2对照（个月）维持方案须综合危险分层、初始反应与患者耐受性葡萄牙多发性骨髓瘤小组（PtMG）治疗指南17/22不适合移植与复发管理全程管理贯穿疾病始终05指南解读不适合移植：DRd为主，体况分层不适合移植患者以持续治疗为主线，不再安排移植环节。基础方案DRd：达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松当前主要方案·MAIA试验确立其地位≈100个月中位无进展生存期升级体况良好叠加硼替佐米：采用伊沙妥昔单抗联合VRd

或达雷妥尤单抗联合VRd，换取更深缓解与更长控制时间。IMROZCEPHEUSBENEFIT降级体况虚弱难以耐受地塞米松者，改用不含地塞米松的DR方案。依据

IFM2017-03

试验治疗强度需在疗效与耐受性之间动态平衡。葡萄牙多发性骨髓瘤小组（PtMG）治疗指南19/22指南解读不适合移植的维持与持续治疗诱导达部分缓解及以上后，维持治疗按诱导方案与风险分层对应选择：来那度胺+地塞米松诱导来那度胺单药每日

10mg

持续使用VRd诱导硼替佐米每

3周一次，或来那度胺维持高危患者建议联合方案，如达雷妥尤单抗联合来那度胺，强化残留克隆压制肾功能不全者须调整药物与剂量药物排泄途径剂量调整硼替佐米经胆汁排泄无需调整来那度胺经肾排泄按肌酐清除率减量肌酐清除率30–59ml/min给予每日

10mg<30ml/min未透析者减至每日

5mg透析患者在透析后给药维持治疗的本质是将治疗延伸为长期管理，而非诱导后简单停药。葡萄牙多发性骨髓瘤小组（PtMG）治疗指南20/22指南解读复发难治：换机制与免疫治疗接力换机制重启打击复发难治阶段的核心原则是换用不同作用机制的药物，重新启动抗肿瘤打击。免疫治疗三线并进免疫治疗CAR-T改造患者自身T细胞识别并攻击骨髓瘤细胞，对高度耐药的晚期患者可带来极高缓解率的深度反应，但对制备周期与体能状态有要求。免疫治疗双特异性抗体以桥接机制同时结合T