慢性鼻窦炎伴鼻息肉专家共识（2026版）

慢性鼻窦炎伴鼻息肉专家共识（2026版）1定义与流行病学慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）的诊疗范式已从单纯的解剖学异常矫正，转向以控制炎症为核心的慢病管理模式。明确CRSwNP的定义及流行病学特征，有助于医疗机构合理配置资源，特别是针对高复发人群的术前评估与生物制剂储备。疾病定义：CRSwNP是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，病程超过12周，且鼻内镜检查可见双侧中鼻道和（或）嗅裂的炎性息肉（双侧性是关键鉴别点）。病理生理学上，2026年共识进一步强化了“2型炎症（T2）”的内核——即不仅关注息肉本身，更强调以嗜酸性粒细胞浸润、IgE升高、IL-4/IL-5/IL-13信号通路激活为特征的系统性炎症体质。流行病学特征：据国内多中心流行病学推算，CRSwNP在一般人群中的患病率约为2%~4%，且有逐年上升趋势。值得注意的是，约60%~70%的中国CRSwNP患者呈现非2型炎症表型（以中性粒细胞或混合型为主），这决定了我国在制定治疗方案时不能完全照搬欧美以嗜酸性粒细胞为主导的治疗路径，必须坚持“精准分型、差异治疗”。2诊断与评估体系精准的诊断是区分CRSwNP表型（嗜酸性vs非嗜酸性）与内镜分型（单侧vs双侧）的基础，直接决定了后续药物治疗或手术干预的边界。2.1临床症状评估症状评估必须量化，严禁仅凭患者口头描述“鼻子不通”即下定论。主要症状：必须包括鼻塞（双侧性、持续性）、流涕（黏性或黏脓性）、嗅觉减退或丧失（常为首发且隐匿症状）、面部压迫感。其中，嗅觉障碍对于2型炎症型CRSwNP的预测特异性高达85%以上。量化工具：必须使用视觉模拟评分法（VAS）进行主诉量化。总分10分，VAS≥5分视为中度影响生活质量，VAS≥7分视为重度，需立即启动强干预措施（如全身激素或生物制剂）。2.2鼻内镜检查鼻内镜是诊断的金标准，必须详细记录息肉的大小范围及黏膜形态。息肉评分：必须采用Lund-Kennedy内镜评分系统（0~2分/侧，每侧总分10分）。息肉：0分=无息肉；1分=息肉仅在中鼻道；2分=息肉超出中鼻道。水肿：0分=无；1分=轻度；2分=严重。分泌物：0分=无；1分=清亮/稀薄；2分=黏稠/脓性。瘢痕：0分=无；1分=轻度；2分=重度。结痂：0分=无；1分=轻度；2分=重度。操作规范：检查前使用1%麻黄碱+1%丁卡因棉片充分收缩麻醉鼻腔（收缩时间≥5分钟），确保能看到嗅裂区域。若因鼻塞严重无法窥及中鼻道，严禁强行通过，应改为影像学评估并先行药物治疗收缩。2.3影像学检查鼻窦CT扫描是评估解剖结构异常和骨质病变的必要手段，但不能仅凭CT报告决定手术。扫描要求：必须进行鼻窦冠状位+轴位HRCT（层厚≤1mm）。骨窗算法用于评估窦壁骨质增生或吸收（提示慢性炎症或真菌感染），软组织窗用于评估黏膜病变范围。评分标准：采用Lund-Mackay评分系统（0~2分/侧，每侧总分12分，总分24分）。0分：无异常；1分：部分阴影；2分：全窦阴影。窦口鼻道复合体（OMC）区域单独评分。手术指征参考：Lund-Mackay总分>12分且药物保守治疗无效者，手术收益显著增高。2.4实验室检查与组织病理分型这是2026版共识强调的核心环节，用于指导生物制剂的使用。外周血嗜酸性粒细胞（EOS）计数：必须检测。外周血EOS>0.27×109/L或占比组织病理学：手术切除标本必须送检。重点关注嗜酸性粒细胞浸润程度（每高倍镜视野>10个为显著浸润）。总IgE与特异性IgE：对于合并哮喘或疑为AERD（阿司匹林加重的呼吸道疾病）患者，必须检测血清总IgE和常见吸入性过敏原sIgE。3药物治疗策略药物治疗是CRSwNP管理的基石，目的是控制炎症、缩小息肉体积、改善通气和嗅觉，而非“根除”。3.1糖皮质激素（CS）激素是抗炎的首选，但给药途径和剂量需严格把控，严禁滥用全身激素。鼻用糖皮质激素（INCS）：一线治疗，必须全程使用。药物选择：优先选择糠酸莫米松（200μg/喷）或丙酸氟替卡松（50μg/喷）。用法用量：起始剂量为每次每侧2喷，每日2次。连续使用12周后评估。若症状改善，可减量为每日1次维持。操作技巧：喷头应指向鼻翼（避免直接喷中鼻隔引起鼻出血），喷药后头部前倾15度，深吸气2~3次，禁止立即擤鼻。口服糖皮质激素（OCS）：短期rescue治疗，严禁长期维持。适应证：重度鼻塞（VAS>8）、息肉巨大导致完全堵塞、或作为手术前的预处理。方案：泼尼松0.5mg/kg/d（最大剂量≤30mg/d），早餐后顿服，连续7~14天。禁忌与替代：严禁用于未控制的糖尿病、严重高血压、消化性溃疡活动期患者。若OCS禁忌或拒绝使用，必须考虑短期大剂量INCS（每次每侧4喷）或转换至生物制剂治疗。副作用管理：用药超过2周必须监测血糖、电解质及骨密度。3.2大环内酯类抗生素适用于非嗜酸性CRSwNP或伴有慢性骨炎的病例，通过抗炎和免疫调节机制起效，而非单纯杀菌。适用人群：外周血EOS正常、反复流脓涕、低剂量CT显示骨质增生明显的患者。方案：克拉霉素250mg，每日1次，口服12周。若4周无效（VAS下降<30%），必须停药。风险控制：长期使用需每4周复查肝功能；QT间期延长者禁用。3.3生物制剂2026版共识将生物制剂定位为重度、难治性、复发性CRSwNP的“变革性疗法”。适应证（必须满足以下3条）：既往接受过功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）且术后复发；双侧息肉填充中鼻道，Lund-Kennedy息肉评分≥2分；系统性糖皮质激素依赖或禁忌（使用OCS>2次/年）；2型炎症标志物升高（EOS>0.3×109/L或FeNO药物选择逻辑：抗IL-4Rα（度普利尤单抗Dupilumab）：优先用于合并重度哮喘、特应性皮炎患者。机制在于阻断IL-4和IL-13信号。抗IgE（奥马珠单抗Omalizumab）：适用于血清总IgE升高（30~700IU/mL）且伴有常年过敏性鼻炎的患者。抗IL-5/5R（美泊利珠单抗Mepolizumab/贝纳利珠单抗Benralizumab）：适用于外周血嗜酸性粒细胞显著增高（>0.5×10疗效评估：治疗16周后进行VAS、嗅觉评分及内镜评分评估。若息肉体积缩小>20%且VAS下降>3分，视为有效，建议持续用药至少1年。4手术治疗策略手术不是CRSwNP的终点，而是药物治疗的“辅助手段”——目的是清除病变、开放引流通道，使局部药物能直达病灶。4.1手术指征必须严格筛选，严禁将手术作为CRSwNP的首选治疗（除非出现眶颅并发症）。绝对指征：出现眶内并发症（如眶蜂窝织炎、视神经炎）或颅内并发症（如硬膜外脓肿、脑脓肿）；真菌性鼻窦炎（尤其是侵袭性）；严重的鼻腔结构异常（如鼻中隔极度偏曲阻碍息肉暴露）。相对指征：充分药物治疗（INCS+短疗程OCS）12周无效；息肉虽经药物缩小但仍导致严重的嗅觉丧失（SNOT-22嗅觉维度评分>8分）；患者强烈要求手术改善外观或通气，且知情同意复发风险。4.2手术技术要点功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）是标准术式，核心是“切除病变、保留黏膜、通畅引流”。麻醉方式：全身麻醉（气管插管）是标准配置。局部麻醉仅限极少数息肉微小且拒绝全麻者，但无法控制出血，影响精细操作。关键操作：钩突切除：必须完整切除钩突尾部，暴露上颌窦自然口。筛窦开放：遵循“由前向后”原则。清理筛房气房时，必须保留纸样板和筛板骨质。严禁暴力撕扯息肉，以免损伤眶纸样板（导致眶脂肪脱出、眼球内陷）或筛板（导致脑脊液鼻漏）。上颌窦口处理：必须扩大上颌窦自然口至前后径≥1cm，上下径≥1cm，避免术后瘢痕闭锁。严禁下鼻道开窗（破坏纤毛传输系统，现已废弃）。蝶窦开放：若是后组筛窦息肉累及蝶窦，必须寻找蝶窦自然口（位于上鼻道后上方），可用蝶窦咬骨钳向内下方扩大。出血控制：术中控制性降压（收缩压维持在90~100mmHg）是减少出血、保证视野清晰的关键。必须使用去甲肾上腺素生理盐水棉片局部收缩，浓度推荐1:10000。4.3术中及术后并发症防治手术风险并非仅发生在术中，术后的迟发性出血和粘连同样致命。眶并发症：风险演化：纸样板损伤→眶脂肪脱出→眶内血肿→视网膜中央动脉压迫→永久失明。处置：术中一旦发现眶脂肪脱出，严禁强行回纳或继续器械操作→立即停止该侧手术→术后使用大剂量激素（地塞米松10mgqd×3天）减轻水肿→密切监测视力（术后24小时内每小时1次）。脑脊液鼻漏：识别：术中清亮液体涌出且“搏动性”溢出。处置：必须一期修复。小的漏口可用筋膜+脂肪+明胶海绵“三明治”法填塞；大的漏口需行鼻中隔带蒂黏膜瓣修补。术后粘连：预防：术中保留中鼻甲内侧壁骨质；术后中鼻道放置高膨胀海绵（Merocel）或硅胶片，留置时间5~7天。处理：术后2周内镜复查发现膜性粘连→表面麻醉下用镰状刀钝性分离→局部放置明胶海绵分隔3~5天。5术后长期管理与随访CRSwNP的本质是慢性病，术后不复查等于白做。5.1术后清理与用药（EPOS）术后8~12周是黏膜上皮化和创面愈合的关键期，称为“黏膜转归期”。鼻腔冲洗：术后第2天拔出填塞物后即开始。使用0.9%生理盐水（或2.3%高渗盐水，用于减轻黏膜水肿），温度控制在32℃~35℃，每日冲洗2次，每次500ml。局部用药：冲洗结束后10分钟，使用INCS喷鼻。对于创面裸露区域，可使用INCS混悬液（如布地奈德混悬液1mg+生理盐水5ml）雾化吸入，每日1次。复查频率：术后2周：清理血痂、纤维素渗出，分离早期粘连。术后4周：清理脓性分泌物，评估囊泡形成。术后8周：评估窦口开放情况及黏膜上皮化状态。术后每3个月：全面评估，直至病情稳定（VAS<3分，内镜无息肉复发）。5.2复发的预警与处理复发是CRSwNP的常态，需建立分级响应机制。复发分级：轻度复发：小息肉再生（未超出中鼻道），无症状或轻微。处置：增加INCS剂量至每次每侧2喷，每日2次；加用大环内酯类抗生素3个月。中度复发：息肉超出中鼻道，鼻塞明显，嗅觉下降。处置：口服泼尼松0.5mg/kg/d×10天；若EOS升高，评估生物制剂指征。重度复发：息肉完全堵塞鼻腔，伴面部疼痛或头痛。处置：行修正性FESS手术；术后立即联合生物制剂治疗（首选抗IL-4Rα或抗IL-5R）。6特殊人群与共病管理CRSwNP极少孤立存在，常与下呼吸道及全身性疾病交织，构成“同一气道，同一疾病”的图谱。6.1合并哮喘CRSwNP患者中哮喘的合并率高达20%~40%，且多为重症难治性哮喘。治疗策略：鼻部治疗必须兼顾肺部。鼻用激素经吞咽入血极少，对哮喘帮助有限，需重点关注全身治疗的一致性。生物制剂优选：对于合并哮喘且FeNO>35ppb的患者，度普利尤单抗是首选（同时改善鼻部和肺部症状）。手术时机：哮喘急性发作期（PEF<60%预计值）严禁全麻手术。必须待哮喘控制（肺功能FEV1>80%预计值）后再行鼻窦手术。6.2阿司匹林加重的呼吸道疾病（AERD）此类患者病情重、复发快、双侧息肉全堵常见，是CRSwNP中最“硬”的骨头。诊断：有服用阿司匹林或NSAIDs后诱发哮喘发作或鼻部症状加重的病史；或行阿司匹林激发试验阳性。治疗原则：脱敏治疗：在具备抢救能力的中心进行阿司匹林脱敏治疗（从20mg起始，逐渐加量至325mg~650mg维持），有效率达80%以上，可显著减少息肉复发。禁忌替代：若无法脱敏，需终身禁用阿司匹林及COX-1抑制剂。需退热止痛时，首选对乙酰氨基酚（Paracetamol）或选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），但需警惕交叉反应。6.3真菌性鼻窦炎必须区分真菌球（非侵袭性）与侵袭性真菌性鼻窦炎（IFRS），后者是急危重症。真菌球：多见于单侧上颌窦。特征：CT可见上颌窦内高密度钙化斑（约80%病例）。治疗：首选FESS彻底清除窦内褐黑色干酪样团块/真菌球，术后无需全身抗真菌药，仅需长期鼻腔冲洗。慢性侵袭性真菌性鼻窦炎：多见于免疫力低下患者（糖尿病、长期激素使用者）。特征：进展缓慢，但骨质破坏明显，易侵犯眼眶和颅内。治疗：必须彻底清创（包括受累骨质）+长疗程静脉抗真菌药（伏立康唑或两性霉素B脂质体），疗程需持续至影像学病灶完全吸收，通常需3~6个月。7附录：可执行工具与量表为便于临床一线医生直接应用，本共识提供以下工具模板。附表1：慢性鼻窦炎症状VAS评估表症状维度评分(0-10)0分定义10分定义鼻塞___完全通畅完全堵塞，无法呼吸流涕（前/后鼻漏）___无持续流涕，需频繁擤鼻嗅觉减退___正常完全丧失嗅觉面部疼痛/压迫感___无剧烈疼痛，影响睡眠总体困扰___无极度痛苦，无法工作*注：VAS≥5分即为需要干预的临床显著性疾病。*附表2：CRSwNP生物制剂治疗决策矩阵生物特征度普利尤单抗(抗IL-4Rα)奥马珠单抗(抗IgE)美泊