2026年医保自查报告(3篇)

2026年医保自查报告(3篇)为贯彻落实国家医保局2026年度医保基金监管工作部署及省、市医保局《关于开展2026年度定点医疗机构医保基金使用专项自查自纠工作的通知》要求，进一步规范医保基金使用管理，堵塞基金监管漏洞，切实守护好人民群众“看病钱”“救命钱”，XX市第一人民医院（三级甲等综合医院，编制床位2200张，2025年医保结算人次18.72万，医保基金结算总额8.96亿元）于2026年3月15日至4月20日，对2025年1月至2026年2月期间全院医保基金使用全流程开展拉网式自查，现将自查情况报告如下：一、自查工作组织实施（一）健全工作机制。成立由院长任组长、分管医保副院长任副组长，医保办、医务部、药学部、财务部、信息科、纪检监察室、病案室及各临床科室负责人为成员的医保自查工作领导小组，下设数据筛查组、病历检查组、药剂检查组、综合协调组4个专项工作组，明确各部门职责分工，压实“一把手”第一责任、分管领导直接责任、科室主体责任。（二）明确自查范围。覆盖职工基本医保、城乡居民基本医保、生育保险、医疗救助等所有医保类型，涉及住院结算、普通门诊统筹、门诊慢特病、医保谈判药品“双通道”管理、DRG付费、异地就医结算等全部医保业务场景，核查时段为2025年1月1日至2026年2月29日的所有医保结算数据。（三）细化自查方式。一是数据全量筛查，通过HIS系统、医保结算系统、病案系统三方数据比对，筛查异常数据1276条，涉及金额326.4万元；二是病历抽样核查，按照住院医保结算病例8.2%的比例抽取病历1286份（其中DRG高倍率病例182份、低倍率病例97份、重点监控病种病例324份），抽取门诊医保处方21450张（占同期医保门诊处方的3.1%）、慢特病档案3270份、谈判药品使用记录489条；三是现场交叉检查，组织临床、医保、药剂骨干成立6个交叉检查组，对28个临床科室、门诊药房、住院药房、收费处进行现场核查，核实诊疗行为、收费记录、药品耗材使用的真实性；四是举报线索排查，梳理2025年以来的医保投诉举报线索17条，逐一核实整改情况。二、自查发现的主要问题经全流程核查，共确认违规问题11类，涉及违规金额49.27万元，疑似违规金额6.32万元（正在进一步核实）。（一）DRG付费管理不规范1.高套分组问题。共核查出76例病例存在诊断升级、高编高靠问题，涉及金额12.48万元，主要表现为临床医师对DRG分组规则掌握不精准，将“急性支气管炎”“急性上呼吸道感染”等低权重诊断，修改为“社区获得性肺炎伴并发症”“慢性阻塞性肺疾病急性加重”等高权重诊断，编码员未严格履行质控职责。2.低标入院问题。核查出12例低标准入院病例，涉及金额2.13万元，主要为泌尿系感染、轻度面神经炎、普通感冒等可门诊治疗的疾病，收治入院导致医保基金不合理支出。3.分解住院问题。核查出8例分解住院病例，涉及金额3.76万元，表现为同一患者15天内因同一种疾病两次住院，未按规范办理转院手续，人为拆分住院周期套取基金。4.主要诊断选择错误。核查出102例主要诊断选择不符合规范的病例，影响DRG分组准确性，涉及金额8.9万元，比如将术后并发症作为主要诊断，而未选择本次住院主要治疗的疾病。（二）诊疗服务行为违规1.过度检查。共核查出219人次无临床指征的过度检查，涉及金额8.72万元，主要表现为住院患者常规开展肿瘤标志物全套、甲状腺功能全套、自身抗体谱等非必需检查，部分患者入院及出院重复检查大型设备项目。2.过度治疗。核查出137人次超范围、超频次治疗，涉及金额3.42万元，比如脑卒中患者每日中频电疗超过医保限定的2次，普通术后患者超疗程使用营养神经类药物。3.串换诊疗项目。核查出24例串换诊疗项目问题，涉及金额1.26万元，比如将“普通静脉穿刺”串换为“中心静脉穿刺置管术”，将“普通换药”串换为“复杂性创面换药”。4.分解项目收费。核查出58例分解项目收费问题，涉及金额1.34万元，比如重症监护费已包含心电监护、血氧饱和度监测等项目，仍单独收取相关费用；吸氧费已包含湿化瓶费用，仍单独收取湿化瓶耗材费。（三）药品耗材使用违规1.超适应症用药。核查出12例医保目录内药品超适应症使用问题，涉及金额7.35万元，比如贝伐珠单抗用于非医保适应症的晚期宫颈癌患者，奥希替尼用于未做基因检测的非小细胞肺癌患者。2.重复开药。核查出87人次门诊慢特病患者重复开药问题，涉及金额1.68万元，表现为同一通用名药物开具2种不同商品名制剂，或超剂量开具慢性病用药。3.耗材串换。核查出42例医用耗材串换问题，涉及金额0.94万元，比如将不可报销的普通医用纱布串换为医保可支付的无菌止血纱，将普通输液器串换为精密输液器。4.谈判药品管理不规范。核查出3例谈判药品使用未留存基因检测报告、诊断证明等材料，涉及金额2.17万元；7例谈判药品未按“双通道”管理要求进行实名登记，追溯记录不完整。（四）医保经办及信息管理问题1.入院登记错误。核查出17例医保身份登记错误，涉及金额2.34万元，比如将居民医保错录为职工医保，将异地就医未备案患者按本地参保待遇结算。2.慢特病备案审核不严。核查出29份慢特病档案缺少二级以上医院诊断证明及相关检查材料，属于违规备案，涉及违规结算金额0.72万元。3.信息系统对接偏差。核查出13种药品、7项诊疗项目的HIS系统编码与医保编码映射错误，导致多结算医保基金0.56万元；医保价格调整后，HIS系统收费字典未在3个工作日内更新，涉及12项诊疗项目价格偏差。三、问题产生的原因分析（一）思想认识不到位。部分临床科室及医务人员存在“重医疗、轻医保”的思维，对医保基金安全的政治性、严肃性认识不足，将医保基金视为“创收来源”，而非人民群众的“救命钱”，合规使用基金的主动性不强。（二）制度体系不健全。医保质控闭环管理存在漏洞，DRG分组审核仅靠病案编码员单一质控，未建立“临床医师填报-科室质控员初审-医保办+药学部联合复审”的三级审核机制；医保基金使用考核权重占科室绩效考核比例仅为8%，约束震慑作用不足。（三）人员能力有短板。临床医师对医保目录限定支付范围、DRG分组规则、谈判药品管理要求等政策掌握不系统，每年医保政策培训仅1-2次，新入职人员医保考核通过率仅为82%，政策更新不及时导致违规行为频发。（四）技术支撑待加强。现有医保智能监控系统仅具备事后审核功能，事前提醒、事中拦截功能不完善，医师开医嘱、收费处结算时无法实时获取医保政策提示，很多违规问题只能事后追溯整改。四、整改措施及长效机制建设（一）压实主体责任，强化思想认识。每月召开1次医保基金安全专题办公会，将医保基金监管纳入医院“三重一大”议事范围；各临床科室设立专职医保联络员，每月开展科室医保政策学习；层层签订《医保基金安全责任书》，明确科室主任为第一责任人，将医保基金使用情况与科室评先评优、个人职称评定挂钩。2026年4月底前完成责任书签订及第一轮全员医保警示教育。（二）完善制度体系，规范流程管理。一是建立DRG付费三级审核制度，临床医师填写诊断后由科室质控员初审，病案室编码员对照病历复核编码，医保办联合药学部审核诊断合理性及药品适应症，确保分组准确率达到98%以上，2026年5月中旬前正式运行。二是修订《医保基金使用内控管理制度》《门诊慢特病管理办法》《谈判药品双通道管理实施细则》等12项制度，明确医保违规行为负面清单及追责标准。三是优化医保考核机制，将医保基金安全占科室绩效考核权重提高至25%，违规金额按1:2比例扣减科室绩效。（三）加强人员培训，提升合规能力。制定2026年度医保培训计划，每月开展1次全院医保政策培训，针对DRG付费、谈判药品、门诊共济等重点内容开展专项培训；新入职人员必须经过3天医保政策培训，考核合格后方可上岗，考核通过率需达到100%；每季度组织医保知识竞赛及技能比武，对成绩优异的科室及个人给予奖励。2026年4月底前完成第一轮全员医保政策培训及考核。（四）升级信息系统，强化智能监控。投入120万元升级医保智能监控系统，2026年6月底前完成事前提醒、事中拦截、事后分析全功能上线，实现医嘱开具、费用结算全环节实时监控，对超适应症用药、超频次诊疗、高套分组等违规行为自动预警拦截；完成HIS系统与医保结算系统的编码映射全量核对，建立每月编码校准机制，确保编码准确率100%。（五）健全长效监管，严肃追责问责。成立医保常态化稽核工作组，每月抽取不少于5%的住院病历、1%的门诊处方进行专项稽核；纪检监察室介入医保违规问题追责，对查实的违规行为，除扣减绩效外，情节严重的取消医保医师资格，涉嫌违法的移送司法机关。截至2026年4月20日，已确认的49.27万元违规资金已全部主动退回至市医保基金财政专户，剩余6.32万元疑似违规资金预计5月10日前完成核实清退。为落实《2026年全省县域医共体医保基金监管专项整治工作方案》部署，强化县域医共体医保基金使用主体责任，规范基层医保服务行为，XX县第一医共体（由县人民医院牵头，覆盖12个乡镇卫生院、3个社区卫生服务中心、187个村卫生室，2025年医保结算总人次42.68万，医保基金打包支付总额2.17亿元）于2026年2月20日至3月30日，组织开展医共体内所有定点医疗机构医保基金使用全覆盖自查，现将自查情况报告如下：一、自查工作开展情况（一）强化组织保障。成立由医共体理事长（县人民医院院长）任组长的自查工作专班，从县医院医保办、医务科、药剂科、财务科抽调12名骨干组成4个检查组，制定《医共体医保自查工作实施方案》，明确自查范围、检查标准、时间节点及责任分工，实行“包片负责制”，每个检查组负责3-4个乡镇的基层医疗机构核查。（二）明确自查重点。围绕基层医保基金使用高发问题，重点核查住院服务规范性、门诊统筹政策落实、慢特病及“两病”门诊保障、家庭医生签约服务医保支付、DIP付费执行、医疗救助政策落地、村卫生室医保结算等7类内容，核查时段为2025年1月1日至12月31日的所有医保结算业务。（三）创新自查方式。一是数据拉网筛查，提取医共体信息平台全量医保结算数据12.76万条（其中住院1.82万条、门诊10.94万条），通过数据比对筛查出单次住院费用超5000元、同一患者月内住院2次以上、门诊单日结算超3次等异常数据892条；二是现场实地核查，每个乡镇卫生院抽查不少于50份住院病历、200张门诊处方，每个村卫生室抽查不少于100张处方，共抽查住院病历726份、门诊处方4280张、村卫生室处方1860张；三是入户走访核实，对慢特病患者、住院报销金额较高的患者、家庭医生签约重点人群进行入户走访，共走访126户，核实诊疗服务真实性；四是边查边宣贯，检查组每到一处同步开展医保政策培训，向基层医护人员解读基金监管条例及违规追责要求。二、自查发现的主要问题经全覆盖核查，共确认违规问题9类，涉及违规金额29.67万元，存在管理漏洞4项。（一）基层诊疗服务不规范1.门诊统筹滥用问题。12个乡镇卫生院均存在不同程度的门诊统筹违规结算，其中324人次存在“无就诊开药”“挂床购药”问题，涉及金额1.27万元，表现为患者未实际到院就诊，通过熟人关系刷医保卡开具常用慢性病药品，套取门诊统筹基金；17个村卫生室存在串换药品问题，将保健品、生活用品（牙膏、洗衣液、食用油等）串换成医保目录内的感冒药、降压药结算，涉及金额0.89万元。2.住院指征把控不严。共核查出187例低标准入院病例，涉及金额9.34万元，主要为普通感冒、轻度软组织挫伤、慢性咽炎急性发作等可门诊治疗的疾病，乡镇卫生院为提高住院收入违规收治入院；62例分解住院病例，涉及金额4.12万元，表现为同一患者15天内因同种疾病两次住院，未办理规范转诊手续，人为拆分住院周期。3.诊疗项目违规收费。219人次存在中医理疗项目超频次、无医嘱收费问题，涉及金额1.06万元，比如艾灸每日收费超过医保限定的3个部位，拔罐、刮痧等项目无医嘱直接收费；128人次村卫生室健康体检项目虚构服务，涉及金额0.32万元，表现为未实际为老年人开展健康体检，就申报医保公共卫生服务补贴。（二）慢特病及“两病”管理不规范1.资格认定不严格。47名慢特病患者的资格由乡镇卫生院自行认定，未提供县级以上医院的诊断证明及相关检查材料，属于违规备案，涉及违规报销金额2.76万元；38名“两病”患者未达到高血压、糖尿病诊断标准，被违规纳入“两病”门诊用药保障范围，涉及报销金额0.72万元。2.购药管理不规范。132人次慢特病患者购药超过3个月最大用量，涉及金额1.89万元；76人次存在“串换药、代开药”问题，涉及金额1.14万元，表现为持高血压患者的慢特病卡开具糖尿病药物，为家属代开药品未留存代领人身份证明。（三）医共体付费机制运行不规范1.DIP付费高套分值。核查出94例乡镇卫生院住院病例存在诊断升级、高套分值问题，涉及金额3.87万元，比如将“原发性高血压1级”修改为“高血压3级伴靶器官损害”，将“急性胃肠炎”修改为“感染性腹泻伴脱水”，人为提高DIP分组分值。2.总额预付资金使用违规。2个乡镇卫生院将医保总额预付资金用于发放非医疗人员补贴、购置办公设备，涉及金额5.2万元，违反了医保基金专款专用要求。3.双向转诊不规范。23例符合上转指征的重症患者（如急性心梗、脑卒中等）被留在乡镇卫生院治疗，既影响患者治疗效果，也导致基金不合理支出；19例下转患者的接续治疗未办理医保备案，涉及医保基金不予支付金额1.37万元，由医共体自行承担。4.基金使用进度失衡。6个乡镇卫生院2025年上半年医保基金使用进度达全年的70%以上，年底为控费出现推诿重症患者的情况，共核实推诿患者17例，涉及金额2.08万元。（四）家庭医生签约服务违规216名家庭医生签约居民未实际享受上门随访、健康指导等签约服务，医共体仍申报了医保签约服务补贴，涉及金额0.86万元；部分村卫生室的签约服务记录造假，随访记录为批量录入，与实际服务情况不符。（五）医疗救助政策落实不到位18名低保对象、特困人员住院时未享受“一站式”即时结算，由患者自行垫付费用后再手工报销，涉及金额2.31万元；32例医疗救助报销存在起付线、报销比例计算错误问题，涉及金额0.76万元，主要原因是基层经办人员对救助政策不熟悉。（六）医保经办能力不足1.人员配备不足。12个乡镇卫生院仅3个配备专职医保管理员，其余均为医护人员兼职，村卫生室医保结算全部由村医兼任，基层医保经办人员政策掌握不熟练，业务能力薄弱。2.档案管理混乱。3个乡镇卫生院的2025年上半年门诊处方丢失率达12%，5个村卫生室的医保结算记录未按要求保存，部分手工报销档案缺失。3.信息系统不畅。27个村卫生室的医保结算系统经常出现断网、卡顿问题，导致手工报销不及时；29种药品编码与医保目录映射错误，涉及多结算基金0.48万元。三、问题产生的原因分析（一）思想认识有偏差。部分基层医疗机构负责人存在“靠医保养机构”的思维，将医保基金视为弥补收入缺口的来源，对基金安全的重要性认识不足，存在“小违规不算事”的侥幸心理；乡村医生收入水平较低，部分人员为谋取个人利益违规套取基金。（二）管理体系不健全。医共体医保管理中心仅配备2名工作人员，对15家成员单位、187个村卫生室的监管覆盖面不足，未建立统一的医保质控标准及考核机制；医共体对基层医疗机构的约束力不强，医保违规问责力度不够。（三）人员能力有短板。基层医护人员年龄结构偏大，50岁以上村医占比达62%，学历以中专为主，对医保政策、DIP付费规则理解不到位；医保经办人员兼职过多，没有时间系统学习政策，导致操作失误频发。（四）技术支撑不到位。基层医疗机构信息系统落后，村卫生室未接入医保智能监控系统，所有结算均靠人工审核，效率低、差错多，无法实现事前预警、事中拦截。四、整改措施及长效机制建设（一）压实三级责任，健全管理体系。一是建立医共体、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室三级医保基金安全责任制，层层签订责任书，明确各级负责人第一责任；二是扩充医共体医保管理中心人员至5名，每个乡镇卫生院配备至少1名专职医保管理员，村卫生室指定村医为医保联络员，2026年4月底前全部配齐；三是将医保基金安全占基层医疗机构考核权重提高至30%，考核结果与经费拨付、负责人薪酬、人员绩效直接挂钩。（二）完善制度标准，规范服务行为。制定《医共体基层医保服务规范》《医保负面清单20条》《慢特病及两病管理实施细则》《家庭医生签约服务医保支付管理办法》等8项制度，统一基层诊疗、用药、结算标准；建立住院指征负面清单，明确18种疾病不得收住院，从源头管控低标入院问题。2026年5月中旬前完成所有制度印发及全员培训。（三）强化人员培训，提升经办能力。制定基层医保人员培训计划，每季度开展1次全员培训，针对乡村医生采用图文手册、短视频、现场实操等通俗易懂的方式进行培训；培训后统一考试，不合格的暂停医保服务资格，待补考合格后方可上岗。2026年4月底前完成第一轮全员培训及考核。（四）升级信息系统，强化智能管控。投入80万元升级医共体医保信息系统，2026年8月底前实现智能监控系统覆盖至所有村卫生室，具备事前提醒、事中拦截、事后分析功能，对超量开药、串换药品、无医嘱收费等违规行为自动拦截；完成所有医疗机构药品、诊疗项目编码的全量核对，建立每月编码校准机制；优化医疗救助“一站式”结算功能，确保救助对象住院100%即时结算。（五）规范付费机制，精细管控基金。一是优化医共体总额预付管理，建立“按月监测、按季预警、年终清算”的机制，对基金使用进度超标的机构及时预警，避免年底推诿患者；二是建立DIP付费统一质控机制，乡镇卫生院住院病历编码由医共体编码组统一审核，确保分组准确率达到95%以上；三是严格医保基金专款专用，建立医共体基金统一核算制度，定期审计各成员单位基金使用情况，严禁挪用、挤占基金。（六）严肃追责问责，强化震慑效应。建立医保违规“零容忍”机制，对查实的违规行为，除追回违规资金外，对机构负责人进行通报批评、降职免职，对个人扣减绩效、暂停医保服务资格，涉嫌违法的移送司法机关。截至2026年3月30日，已确认的29.67万元违规资金已全部退回县医保基金财政专户，挪用的5.2万元预付资金已全部追回，18名未享受“一站式”结算的救助对象已完成补报。为贯彻落实《2026年全市定点零售药店医保基金使用专项整治工作方案》要求，压实定点零售药店医保基金使用主体责任，规范医保结算行为，XX大药房连锁有限公司（现有门店128家，其中医保定点门店112家，覆盖全市10个区县，2025年医保结算总金额1.26亿元，涉及结算人次87.62万）于2026年3月1日至3月25日，组织所有医保定点门店开展2025年1月至2026年2月医保结算业务全量自查自纠，现将自查情况报告如下：一、自查工作组织实施（一）健全工作架构。成立由公司总经理任组长，医保管理部、质量管理部、运营部、财务部、信息部负责人为成员的自查工作领导小组，下设5个区域检查组，每组负责20-25家门店的现场核查，明确“总部统筹、门店主责、全员参与”的工作机制，确保自查全覆盖、无死角。（二）明确自查重点。围绕零售药店医保高发违规问题，重点核查个人账户使用、普通门诊统筹报销、慢特病门诊购药、谈判药品“双通道”管理、处方药销售、医保价格执行、信息系统管理等7类内容，覆盖所有医保结算场景。（三）细化自查方式。一是数据全量筛查，从公司ERP系统、医保结算系统导出2025年以来的所有结算数据共87.62万条，筛查出单次购药金额超500元、同一医保卡单日结算3次以上、非营业时间结算、单月统筹报销占比超30%等异常数据1247条；二是现场全覆盖检查，5个检查组对112家医保定点门店逐一核查，重点检查医保药品陈列、销售记录、处方留存、价格公示、系统操作等情况，共抽查处方药处方11036张、慢特病购药记录2178条、双通道药品销售记录329条；三是顾客电话回访，对异常结算的327名顾客进行电话回访，核实购药真实性及品种；四是员工政策考核，每家门店随机抽查2名店员，考核医保政策掌握情况，共考核224人。二、自查发现的主要问题经全面核查，共确认违规问题10类，涉及违规金额15.08万元，存在管理漏洞6项。（一）医保结算违规问题1.串换商品结算。17家门店存在串换药品/物品问题，涉及金额3.72万元，表现为将保健品、蛋白粉、血压计、血糖仪、牙膏、洗衣液等非医保支付商品，串换成医保目录内的感冒药、降压药、降糖药等进行医保结算，套取个人账户或门诊统筹基金。2.套取个人账户资金。8家门店存在为顾客刷医保卡兑换现金、为非医保定点门店代刷医保卡的问题，涉及金额1.28万元，主要是部分门店为了拉客源、提业绩，违规协助顾客套取医保个人账户资金。3.普通门诊统筹违规。19家门店存在门诊统筹报销不规范问题，涉及金额2.46万元，表现为将非门诊统筹范围的药品、保健品串换成统筹内药品报销；3家门店存在虚构购药场景、虚开药品票据套取统筹基金的问题，涉及金额0.87万元。4.超量重复售药。217人次超量售卖慢性病用药，超过医保限定的3个月最大用量，涉及金额1.65万元；79人次3天内重复售卖同一种类抗生素，超过正常临床用量，涉及金额0.42万元。5.冒用身份结算。5家门店存在冒用他人医保电子凭证、社保卡购药的问题，涉及金额0.67万元，表现为购药人未提供本人医保凭证，店员未核验身份直接使用他人账户结算。（二）处方药及特殊药品管理不规范1.处方审核不严。共抽查的11036张处方药处方中，有1247张不符合规定，占比11.3%，涉及金额4.26万元，主要表现为无医师处方销售处方药、处方过期、处方医师无执业资质、处方书写不规范、执业药师未在处方上签字审核。2.慢特病购药管理不规范。12家门店的慢特病购药登记本记录不全，未留存患者慢特病备案证明、身份证复印件等材料；27人次存在购药人与备案人不一致的情况，未留存代领人身份证明，涉及金额2.37万元。3.双通道药品管理违规。5家具备谈判药品“双通道”资质的门店，存在销售谈判药品未留存患者诊断证明、基因检测报告、处方医师资质证明等材料的问题，涉及12例、金额3.18万元；部分门店的双通道药品配送记录、冷链运输记录不完整，无法实现全程追溯。（三）医保基础管理问题1.政策公示不到位。23家门店未按要求公示医保目录、门诊统筹报销比例、慢特病购药流程、投诉举报电话，或者公示内容已过期，不符合定点零售药店协议要求。2.价格管理不规范。18家门店的医保药品标价与医保结算价不一致，存在加价销售的情况，涉及多收医保基金0.73万元；部分门店未明码标价，或者价签与实际售价不符。3.人员配备不足。37家门店未配备专职医保管理员，由店员兼职负责医保业务，兼职人员对医保政策不熟悉，比如不清楚门诊统筹报销范围、慢特病管理要求等；抽查的224名店员中，医保政策考核合格率仅为68%。4.档案管理混乱。9家门店的2025年上半年处方药处方丢失，涉及1200余张，违反了处方保存不少于2年的规定；部分门店的医保结算记录、购药登记本保存不完整，查找困难。（四）信息系统管理问题1.编码映射错误。29种药品的公司ERP系统编码与医保编码映射错误，导致串换药品结算，涉及金额0.59万元；部分门店的药品价格更新不及时，医保调整价格后未及时修改系统价格。2.系统功能不完善。12家门店的医保结算系统未接入处方上传功能，或者上传的处方信息与实际销售不一致；8家门店的医保系统经常出现故障，导致手工记账不及时，容易出现差错。3.数据安全隐患。3家门店的医保系统密码多人共用，未定期更换，存在医保信息泄露、盗刷的风险；部分门店未按要求备份医保结算数据，容易出现数据丢失。三、问题产生的原因分析（一）合规意识淡薄。公司管理层存在“重经营、轻合规”的发展理念，将销售额作为核心考核指标，对医保基金安全的重要性认识不足，对门店的违规行为存在“睁一只眼闭一只眼”的侥幸心理；部分门店负责人及员工为了提高业绩，不惜违反医保政策套取基金。（二）管理制度不完善。公司的医保管理制度不健全，未建立完善的医保合规考核机制、违规追责机制，现有制度执行不到位，形同虚设；总部对门店的日常监管频率低，每季度才检查一次，很多违规问题不能及时发现。（三）人员能力不足。门店店员流动性大，新入职员工未经过系统的医保政策培训就上岗，对医保目录、报销规则、处方管理要求等不熟悉；公司的医保培训频次低，每年仅开展1-2次全员培训，政策更新不及时。（四）技术支撑薄弱。公司的ERP系统与医保结算系统对接不紧密，没有智能审核功能，无法实现事前提醒、事中拦截，很多违规问题只能事后通过人工筛查发现，效率低、覆盖面不足。四、整改措施及长效机制建设（一）强化合规意识，压实主体责任。公司管理层将医保合规纳入企业发展战略，每月召开1次医保合规专题会，研究解决医保管理中的问题；层层签订《医保合规责任书》，明确门店负责人为医保基金使用第一责任人，将医保合规与门店负责人薪酬、晋升直接挂钩；2026年4月中旬前完成所有门店责任书签订及全员医保警示教育。（二）完善制度体系，严格规范管理。修订《医保定点门店