临床体外膜肺氧合(ECMO)并发症及护理

临床护理规范体外膜肺氧合（ECMO）并发症分类及护理措施并发症分类·识别要点·护理对策汇报时间：2026COURSEGUIDE·课程目录课程导览壹并发症总览建立全貌与风险意识贰出凝血与血液出血血栓溶血的识别护理叁脏器与神经神经肾脏肢体缺血的监测肆感染与机械感染防控与设备管路应对伍护理质控规范与团队协作守住底线并发症总览并发症防治是ECMO治疗最重要的护理目标01ECMO并发症护理·分类框架并发症分为机械与患者两大谱系机械相关设备与管路环节离心泵故障氧合器氧合功能下降空气栓塞管道异常插管故障患者相关机体层面出血血栓插管侧肢体循环障碍溶血中枢神经系统损伤其他脏器损伤感染两者相互交织氧合器内血栓既是机械问题，也提示抗凝管理失当；护理须在设备观察与患者评估间建立联动。60%～80%的ECMO患者可能出现各类并发症出血、血栓、感染最为棘手；缩短ECMO支持时间，是预防并发症最有效的总体策略。临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理04/28ECMO并发症护理出血是发生率最高的并发症30%~70%出血发生率区间发生率最高，威胁最大。出血在各类并发症中最为常见，高达30%～70%，是最难处理的类型。总体规模ECMO支持人次1.2万人次住院死亡率30.6%非康复离院率57.3%2022年中国818家医院数据质控数据并发症总发生率25.6%消化道出血（最高）13.2%消化道出血患者住院结局更差分型差异呼吸支持患者25%心脏支持患者40%约数：出现出血并发症的比例护理观察的起点，必须落在活动性出血与隐性失血的每一处细节上。临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理05/28出凝血与血液系统出血与血栓常在同一患者中共存02ECMO并发症护理出血机制源于抗凝与消耗的叠加三重叠加临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理07/28消耗性因素血液持续接触非生物材料，凝血因子与血小板被不断消耗，血小板功能下降抗凝性因素全身肝素化进一步延长凝血时间创伤性因素插管操作、创面止血不彻底、运行期间侵入性操作制造新出血点易损黏膜应激性溃疡、呼吸道与消化道黏膜受损、缺氧再灌注损伤，使脆弱黏膜更易渗血。识别要点只看穿刺点，易漏隐蔽失血警惕间接征象：血红蛋白进行性下降静脉引流量减少脉压下降心率增快出血既可直接表现为切口渗血或体腔积血，也可能以间接征象隐匿出现。ECMO并发症护理抗凝监测靶标须动态守住核心靶标ACT延长至正常上限1.5倍180～220

秒任何一次漏测，都可能把患者推向血栓或出血两端辅助监测APTT凝血酶原时间纤维蛋白原抗凝血因子Ⅹa血小板计数血液学底线血小板计数＞50×10⁹/L血红蛋白80～100g/LAPTT管理常规目标基线

1.5～2.5倍，每

4小时监测一次改用阿加曲班时维持

50～60秒临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理08/28出血护理·处置路径出血护理以严密观察为第一道防线观察先行，预防为主静脉通路切开处插管处胃管胸管气管插管尿管术野引流处逐一排查活动性出血或渗出增多；同步关注皮肤黏膜出血点、意识与瞳孔变化。阶梯止血穿刺与采血管理建立专用采血通路，避免反复穿刺穿刺后按压

10～15分钟术后30分钟内持续观察迟发性出血无抗凝管理临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理09/281切开插管处渗血：

先压迫、填塞、局部药物2仍渗血：

ACT降至

140～150秒，补充血小板3连续2小时达10ml/h：

重新外科止血ECMO并发症护理·出血出血护理：以严密观察为第一道防线临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理10/28壹观察先行，预防为主静脉通路切开处插管处胃管胸管气管插管尿管术野引流处逐一排查活动性出血或渗出增多；同步关注皮肤黏膜出血点、意识与瞳孔变化贰阶梯止血叁穿刺与采血管理建立专用采血通路，避免反复穿刺；穿刺后按压

10～15分钟，术后30分钟内持续观察迟发性出血。无抗凝管理·ELSO2017指南推荐其他措施无法控制出血时，可在不进行全身抗凝的情况下管理ECMO，并维持较高血流量。切开插管处渗血先压迫、填塞，再局部药物止血仍渗血ACT降至

140～150秒，补充血小板连续2小时达10ml/h重新外科止血ECMO并发症护理·血栓预防血栓与出血常在同一患者共存矛盾现状40.2

%VV-ECMO患者中至少发生一次出血或血栓事件的比例主要血栓事件54.9%出血事件45.1%数据来源：IntensiveCareMed，2022，7579例血栓藏身点氧合器、血泵、插管与管路内下肢静脉、肺静脉、脑动脉收缩减弱的心腔内预防双线血流优化成人血流量维持≥2.5L/min，避免血液淤滞管路观察定期查看有无白色或暗红色沉积物；D-二聚体显著升高且临床无法解释时，高度提示氧合器血栓任何出血与血栓事件均增加死亡风险，进展为颅内事件则风险明显上升。临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理11/28ECMO并发症护理·血栓识别管路观察是识别血栓的第一现场动脉管路正常：鲜红色+规律搏动异常：颜色变暗或搏动减弱→血流量不足或血栓形成静脉管路正常：暗红色、无明显搏动异常：出现白色泡沫或搏动增强→警惕气栓压力参数动脉

150～250mmHg，静脉

-20至-50mmHg压力骤升或骤降→立即排查扭曲、堵塞或漏气每小时记录一次，形成动态监测曲线管路固定多点固定+张力缓冲穿刺点近端

1cm

处无菌敷料加压固定，远端每隔

20～30cm

设辅助固定点弧形固定代替直角弯折，防牵拉与扭曲临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理12/28ECMO并发症护理·血液系统溶血靠尿色与游离血红蛋白识别识别信号血浆游离血红蛋白300

mg/dl出现血红蛋白尿，提示溶血。伴随表现肾功能急剧恶化黄疸DIC常见诱因管路扭曲泵转速过大静脉引流负压过高回输导管过细长时间高流量血栓及感染毒素床旁处置现状溶血发生后仅对症支持，不除因则持续损伤。做法先找因、对因处置；同步碱化尿液、利尿、护肾，必要时血浆置换主动调节辅助流量与血细胞比容严控静脉引流负压，避免过度增加流量临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理13/28脏器与神经系统早识别、早干预，降低死亡风险03ECMO并发症护理·神经系统神经系统损伤以颅内事件最致命致命类型脑死亡颅内出血脑梗死癫痫三大诱因血栓或气体栓塞全身抗凝血流动力学不稳定Harlequin综合征VA-ECMO患者左心室功能恢复而自身肺功能仍低下时，脑部供血氧合不足。VA多于VVVA-ECMO的神经系统并发症更为多见。床旁观察预防与处置临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理15/28关注意识状态与瞳孔变化出现意识障碍、抽搐发作，立即警惕颅内事件维持脑灌注压，避免血压剧烈波动；定期神经系统评估，必要时行头颅CT或MRI颅内出血一旦发生，评估是否继续ECMO支持并考虑减量抗凝——护理与医疗决策紧密联动ECMO并发症护理肾功能不全常需联合CRRT管理预后警示·2022年中国数据15.5

%ECMO患者联合CRRT占比73.4

%联合CRRT者非康复离院率54.3

%未使用者非康复离院率床旁识别少尿或无尿电解质紊乱水肿护理对策精确计量出入量，明确标出正平衡与负平衡维护尿管与血滤管路清洁通畅严密监测电解质变化水肿与皮肤大部分患者出现细胞外液过多，与炎性反应、毛细血管渗漏及扩容需求有关；组织水肿增加皮肤破损与体位护理难度，液体平衡管理须与皮肤护理同步推进。临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理16/28ECMO并发症护理肢体缺血必须锁定插管侧远端高危环节典型缺血表现股动脉插管后，下肢苍白、发凉、脉搏减弱甚至消失，是外周置管的典型缺血表现。苍白发凉脉搏减弱/消失床旁监测递进监测路径ECMO建立初期：每

30分钟

查足背动脉搏动、皮肤颜色与温度，与对侧对比异常即行床旁下肢血管彩超确认高风险患者：置管同时放远端灌注管，

每小时

监测皮温与搏动有条件时用近红外光谱仪持续监测组织氧饱和度预防与处置早评估

早干预腿围、皮温、肌酸激酶、肌红蛋白纳入常规监测。发现缺血症状，立即评估更换插管部位或血管介入。拖延会造成不可逆肢体损伤临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理17/28感染与机械相关无菌操作与设备监测并重04ECMO并发症·感染感染发生率各中心差异显著感染发生率5.7%～64.0%各中心差异极大——有的以血流感染为主，有的以呼吸道感染为主。发生机制壹皮肤屏障破坏

→

病原体易入侵贰病情危重

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低免疫状态叁膜肺中空纤维

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微生物生长环境肆有创操作+长时间导管留置

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风险叠加病原谱呼吸道感染金黄色葡萄球菌·假单胞菌属·克雷伯菌属血流感染凝固酶阴性葡萄球菌·酵母菌属·肠球菌属感染与以下结局均相关病死率ECMO辅助时间住院时间机械通气时间感染防控是贯穿全程的护理主线，而非某个阶段的附加任务。临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理19/28感染防控·专家共识推荐感染防控共识给出十五条推荐15条推荐意见中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会联合浙江省ICU质量控制中心发布专家共识壹上机前充分评估操作环境，遵守最大范围无菌屏障措施贰上机时首选超声引导下经皮穿刺置管不建议常规预防性使用抗生素叁辅助期间1单间隔离、专人护理2置管处及连接处每日感染评估，无菌敷贴密封、按需换药3氯己定消毒管路及插管部位，定期口腔护理与全身擦浴4按需送检血培养，避免每日常规抽血5尽早移除中心静脉导管及其他侵入性设备6减少管路完整性破坏，连接时使用无针连接7病情稳定后尽早浅镇静，遵循呼吸机相关性肺炎集束化干预8每

4小时评估胃潴留临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理20/28机械故障应急离心泵故障以手摇应急为先应急处理顺序1先手摇维持ECMO功能2同时检查故障原因3随后更换故障单元严禁在没有替代动力的前提下等待维修设备配置与预警供电配置交流电供电，需配备不间断电源、应急手摇柄与备用保险丝流量报警下限目标流量−0.5L/min流量下降第一时间预警日常核查核对电源与备用装置在位，熟悉手动操作路径，确保设备失灵时最短时间内恢复或过渡。临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理21/28ECMO并发症护理氧合器功能下降要看前后压差血浆渗漏类似肺水肿膜肺颜色变粉即提示需更换膜肺内血栓类似肺栓塞跨膜压差升高气体交换变差类似通气血流比例失调18%ELSO报告：成人氧合器功能衰竭发生率约18%床旁定时检查气体流量与血流量是否匹配气体管道连接是否正确、出口是否开放顶端有无气泡、前后压力差有无异常目视有无血栓形成更换指征膜肺颜色变粉或出现血浆渗漏氧合下降且无其他可解释原因无明确原因的严重溶血→立即考虑更换局部或整套ECMO装置临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理22/28ECMO并发症护理·插管相关风险插管是连接患者与设备的高危接口位置异常插管移位/引流受阻松脱后果高危·危及生命床旁观察动态监测要点固定与处置防意外拔管临床体外膜肺氧合（ECMO）并发症及护理23/28静脉端引流不畅、目标流量不达标、管路抖动；VV-ECMO再循环增加动脉端压力过高

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插管崩脱或血细胞破坏静脉端松脱：失血或气栓动脉端松脱：大量失血，短时间内失血性休克体外管路长度、流量变化、有无抖管、引流负压变化、局部软组织变化必要时床旁超声或X线确认位置缝扎可靠，固定于患者身体或床旁固定器躁动患者予镇静防意外拔管怀疑血管损伤或内出血：持续监测血流动力学与血红蛋白变化，不因创面表面平静而放松警惕护理质控与展望规范是安全底线，协作是救治保障05护理规范·床旁执行分级护理规范把床旁执行划出等级2024年《成人体外膜肺氧合（ECMO）护理规范》团体标准发布，14家医院参与起草，覆盖操作全流程操作前评估预冲与置管观察监测并发症防治A级强循证必执行最大无菌屏障、管路预充与连接、置管后记录参数B级常规执行抗凝监测、镇静策略C/D经验管控基于专家经验的柔性护理44项条目按四级划分，让床旁分清必做与可调，既防疏漏，也防过度操作护理目标