原发性肝癌肝癌切除术临床路径

临床路径教学·规范解读原发性肝癌切除术临床路径规范流程·适应证·围术期管理汇报时间：2026COURSEOVERVIEW课程导览原发性肝癌切除术临床路径·五阶段全路径结构壹路径总览与入径标准建立临床路径框架贰术前评估与准备肝功能储备与影像定位叁手术适应证与操作适应证筛选与技术要点肆术后管理与加速康复ERAS理念与并发症防治伍出院标准与随访出院判定与复发监测路径总览与入径标准规范是疗效的起点01临床路径教学临床路径适用对象与框架适用对象第一诊断符合原发性肝癌（ICD-10：C22.0），拟行规则性或非规则性肝切除术。入径三条件壹患者本人有手术切除意愿贰第一诊断编码无误叁合并疾病住院期间不需特殊处理、不影响路径实施入径前须甄别排除继发性肝癌、肝血管瘤等良性病变拟行局部消融、介入或肝移植者住院时间三阶段壹术前准备贰手术日叁术后恢复原发性肝癌切除术临床路径04/22临床路径教学标准住院日与流程节点总住院时长12–15

天1术前准备2–3

天2手术日入院第

3–4

天3术后恢复9–12

天术前检查分两档必查血尿便常规肝肾功能电解质血型凝血功能血氨甲胎蛋白肝炎病毒学指标胸片心电图腹部超声肝脏增强CT或MRI选查ICG清除试验评估肝储备超声心动图肺功能检查按个体情况决定抗菌药物预防性使用术前

0.5小时

给药手术超过

3小时

术中追加

1次首选第二代头孢菌素这些节点构成路径执行的刚性骨架。原发性肝癌切除术临床路径05/22术前评估与准备切得下，更要留得住02术前评估·可切除性判断肝功能储备量化评估Child-Pugh分级五项指标综合评分胆红素白蛋白凝血酶原时间腹水肝性脑病A级5–6

分B级7–9

分C级≥10

分ICG-R15阈值安全肝切除的必要条件需同时满足Child-PughA级且ICG-R15<30%肝硬化患者宜<20%分级处置B级短期护肝恢复至A级后可考虑手术C级手术风险极高，列为禁忌动态复查肝功能，不以单次评分替代全程评估原发性肝癌切除术临床路径07/22术前评估·第三步剩余肝体积与影像规划安全边界·FLR/SLV≥40%伴慢性肝病/肝硬化标准肝体积（SLV）比值为下限≥30%无肝纤维化/肝硬化预留肝脏可更从容耐受切除最大耐受切除约70%无肝硬化肝实质正常时的切除上限约50%肝硬化但肝功能正常切除范围需相应收窄FLR不足的对策术前门静脉栓塞或结扎诱导预留肝段代偿增生，达标后行二期切除。影像规划要点壹CT/MRI三维重建测算拟切除肝段体积以体积数据对照FLR安全边界贰明确肿瘤位置、数量、血管侵犯及与肝门关系为可切除性判断提供解剖依据叁AI辅助分割与虚拟肝切除模拟优化手术入路术前预演，降低术中不确定性原发性肝癌切除术临床路径08/22术前评估术前多学科评估与优化全身状况先行ECOG评分评体力NRS-2002筛营养7–14天营养不良者术前优化肠内补充慢病与凝血高血压、糖尿病：术前控稳血压血糖，必要时联合内科调药凝血异常：按需补维生素K、新鲜冰冻血浆或血小板活动性乙肝/丙肝：启动或维持抗病毒治疗心肺功能超声心动图+肺功能检测识别心律失常、心肌缺血与通气障碍高龄或合并慢阻肺者加做心肺运动试验量化耐受以上措施共同构成安全的术前基线原发性肝癌切除术临床路径09/22手术适应证与操作适应证是安全的第一道闸门03临床路径教学手术适应证与禁忌证筛选适应证按分期推进CNLCⅠa、Ⅰb、Ⅱa期肝功能储备良好者，手术切除为首选证据等级1推荐A部分Ⅱb、Ⅲa期经多学科讨论可考虑切除，前提是：1肿瘤局限同段或同侧半肝，可联合术中消融处理肝外病灶2合并门静脉分支癌栓且预期可完整取净禁忌边界反向锁定Child-PughC级门静脉主干癌栓肝外广泛转移剩余肝体积不足关键权衡证据直径

≤3cm

肝癌：切除总生存率类似或稍优于消融，但局部复发率显著低于射频消融。根治性切除术中标准切缘距肿瘤

≥1cm

或组织学阴性无肉眼癌栓无邻近脏器侵犯无淋巴结转移原发性肝癌切除术临床路径11/22临床路径教学手术入路与血流控制壹体位与显露平卧位，术中摇床调整倾斜。常用右肋缘下切口，必要时取双肋缘下“人”字切口。入腹后游离肝脏周围韧带，充分显露至术者手掌能从后方托起肝脏。贰血流控制控制出血是肝切除的核心环节常温下间歇性肝门阻断最常用——暂时阻断入肝血流，减少术中出血、保护剩余肝脏。局部肝血管阻断选择性半肝血流阻断无血切肝术选择依据肿瘤位置肝硬化程度叁切除与断肝规则性肝切除肝段、肝叶、半肝、肝三叶切除非规则性肝切除肝局部切除断肝时胆管、肝动脉、门静脉逐一结扎；直径

1毫米以上肝静脉亦须结扎。原发性肝癌切除术临床路径12/22手术技术要点断面处理与微创选择壹止血与防漏较大出血点或胆漏细丝线

“8”字缝合结扎小出血点与广泛渗血氩气刀高温气束凝结促进凝血与愈合纤维蛋白粘合剂或生物胶涂布断面辅助止血带蒂网膜覆盖断面对拢缝合可对拢断面：止血后尽可能间断对拢缝合贰微创选择适应证病变位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段，肿瘤一般

不超过10厘米经验丰富者可逐步开展半肝切除及CouinaudⅠ、Ⅶ、Ⅷ段切除优势创伤小、恢复快局限长期疗效仍需与开腹手术的前瞻性随机对照研究进一步验证原发性肝癌切除术临床路径13/22术后管理与加速康复康复始于手术台上04加速康复外科ERASERAS理念与多模式镇痛1多学科协作外科、麻醉、护理三线贯穿术前、术中、术后三阶段。2镇痛先行肝切除创伤大、手术时间长，术后疼痛是康复的首要障碍。3多模式方案连续神经阻滞或切口浸润麻醉为基础，联合非甾体抗炎药与低剂量阿片类加止吐药，镇痛效果不减、单药不良反应下降。循证支撑2026年ERAS认证中心回顾性研究30天并发症发生率17.3%ERAS组39.0%非ERAS组ERAS组显著低于非ERAS组国内研究同样证实疼痛评分降低、肝功能恢复加快、住院天数缩短、费用下降，且不增加并发症与再入院率。原发性肝癌切除术临床路径15/22临床路径教学早期活动与液体管理壹早期活动1术后第1天即启动·手术当天协助翻身、抬腿2第1天自主坐起并下床3第2至3天逐步增加床旁活动量多系统功能恢复同步推进，预防肺部感染、压力性损伤与下肢深静脉血栓贰液体管理过度补液循环容量与心脏负荷增加

→

肠道水肿、肺间质体液量加重

→

肝切除术后胸腔积液危险因素目标导向液体治疗依据容量监测指标维持有效循环血容量与微循环灌注32.01%378例统计·术后胸腔积液发生率合并肝硬化者术后使用等渗性白蛋白制剂，稳定血液循环、保障器官有效灌注；术中白蛋白复苏较人工胶体显著降低该发生率。原发性肝癌切除术临床路径16/22术后恢复期管理低蛋白血症与并发症防治低蛋白血症：白蛋白纠正肝切除术后合成减少、分解加速、炎症渗漏共同导致25%高浓度人血白蛋白优于5%较低浓度制剂高浓度方案更快纠正，日均尿量与腹水引流量显著降低导管管理：按指征拔除胃管麻醉清醒前拔除腹腔引流管无活动性出血、胆漏时，术后

3–4天

拔除尿管尽早拔除，无需膀胱锻炼监护：半肝以上切除者1–2天术后置ICU观察24小时给氧，胃肠减压

1–3天，动态监测肝功能、凝血与电解质发热处理需区分吸收热与感染持续高热排查感染，并调整抗菌方案原发性肝癌切除术临床路径17/22出院标准与随访出院不是终点，随访才是全程05出院管理·临床路径教学出院标准判定壹临床达标疼痛与黄疸减轻，一般情况良好，可进半流食。贰局部达标伤口愈合良好，无皮下积液或仅少量可门诊处理，引流管已拔除。叁系统达标无需要住院处理的并发症或合并症。出院前复查须完成血常规尿常规肝肾功能电解质血氨凝血五项肿瘤标志物腹部增强CT未达标者：记录变异原因并调整路径变异原因逐例留痕，保证每例偏离有据可查。合并症术中特殊情况术后并发症❌

未达标者：逐例留痕出院带药按个体情况明确用法与疗程。护肝药抑酸剂支链氨基酸白蛋白✅

出院带药：按个体情况明确用法与疗程原发性肝癌切除术临床路径19/22术后管理·随访术后随访计划与频率复发压力决定随访强度肝癌切除术后复发率高，且大部分集中在术后早期，随访强度须与之匹配。70%–80%术后5年复发率高达60%复发集中在术后两年内频率按风险阶段递减壹术后1–2个月首次复诊贰2年内每

3个月监测影像学及AFP、异常凝血酶原、7个microRNA组合叁2年后间隔延长至

3–6个月肆持续时间终身随访检查项目分层超声联合AFP

为常规首选每3–6个月行增强CT或MRIAFP阴性者补充异常凝血酶原、高尔基体蛋白73乙肝背景须同步抗病毒50%规范抗病毒治疗可降低复发风险约50%三个误区须避开约

40%

患者AFP不升高，只查肿瘤标志物不可取5年不复发不等于治愈检查方案贵在个体化而非盲目求全原发性肝癌切除术临床路径20/22长期管理随访中复发处置与患者指导复发处置复发后按肿瘤大小、数量、位置及肝功能与身体状况制定个体化方案，可选再次手术切除、局部消融、肝动脉化疗栓塞、靶向治疗及免疫治疗。抗病毒与失代偿乙肝病毒复制活跃者及时启动或调整抗病毒治疗，常用恩替卡韦、替诺福韦酯等；出现进行性加深的黄疸、腹水或肝性脑病，应及时住院综合处理。出院指导饮食流质、半流质逐步过渡至正常饮食，蛋白质维持每天每公斤体重