腹腔镜肝切除术围手术期护理

临床带教课件腹腔镜肝切除术围手术期护理围手术期全流程护理要点讲解汇报时间：2026围手术期全程护理路径课程导览腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教02/261术前评估与准备建立护理评估基线2术中护理配合落实手术室护理要点3术后基础护理体位饮食活动与引流管管理4并发症预防与护理识别并应对四大核心风险5加速康复护理路径以ERAS理念整合全程术前评估与准备评估先行，准备到位01术前评估病史采集与术前检查夯实评估基线01病史采集既往史、过敏史、手术史、用药史逐项问清，肝脏疾病及相关病史重点追问。02体格检查测量生命体征，检查心肺功能，重点评估黄疸、腹水、肝大等腹部体征。03辅助检查04多学科讨论与中转预案腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教04/26胸片、心电图、血常规、肝肾功能、凝血功能——与开腹手术术前检查基本一致，用于判断手术耐受能力、明确切除范围。B超、CT、MRI进一步明确病变性质、部位、大小及与周围组织的关系。组织多学科团队术前讨论，结合全身状况判断手术指征与风险，共同制定手术方案及应急预案。所有腹腔镜肝切除术前均须做好中转开腹准备，并向患者及家属说明这一可能性。术前管理肝功能强化管理与营养支持营养评估先行用

NRS2002

筛查营养风险结合体重指数、血清前白蛋白识别营养不良联合营养师制定个体化支持方案营养支持途径营养师指导下经肠内或肠外途径给予充足营养维持营养状况，保障手术耐受与术后修复保肝与用药给予保肝药物，避免使用肝损害药物抗病毒治疗肝癌合并乙肝病毒DNA高浓度者，规范抗病毒治疗抑制病毒复制可显著降低术后复发率、提高生存率术前行为干预戒烟至少2周戒酒至少4周改善肺功能与凝血状态腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教05/26围手术期护理心理护理与术前宣教化解顾虑问题腹腔镜手术发展较快，患者及家属了解有限，易产生焦虑，影响配合度。对策术前1天巡回护士到病房访视，通过阅读病历、观察患者、与家属沟通，制定个体化手术护理计划。三步落实术前宣教与心理干预化解认知盲区·建立信任基础讲清手术优点与经过介绍创伤小、恢复快的优点，讲清手术简要经过与配合注意事项。量表筛查与心理干预用医院焦虑抑郁量表筛查，对心理困扰者采用正念减压训练、渐进性肌肉放松。多样化宣教形式宣教采用动画演示、实物模型、互动问答，让患者理解手术流程、疼痛管理与早期活动方案。腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教06/26术前准备呼吸训练与肠道准备规范落实呼吸训练1深呼吸练习增加肺活量2有效咳痰利于术后排痰3肺功能检查评估手术耐受能力4合并肺部疾病术前氧疗提高血氧饱和度肠道准备ERAS理念下肠道准备趋于简化，但传统规范仍是护理实习生必须掌握的基础流程，执行应结合所在医院诊疗规范。腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教07/26术前3天少渣半流质术前1天禁食固体口服泻药或灌肠清洁肠道，减少肠胀气与感染风险术前晚肠道消毒并放置胃管1234术中护理配合精准配合，安全护航02术前准备手术室环境与腹腔镜设备准备环境控制术前半小时开启层流，术前完成彻底清洁与消毒22℃~24℃室温40%~60%相对湿度设备布局超声刀：手术床左侧电视监视系统、气腹机、电外科工作站：手术床右侧巡回护士须熟悉仪器布局，术前完成腹腔镜、超声刀、电凝器性能调试器械与无菌器械：摄像头、不同规格鞘卡、分离钳、剪刀、带电凝吸引器头灭菌：高温高压蒸汽灭菌或化学浸泡法术中全程无菌操作，备齐急救药品与抢救设备腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教09/26麻醉诱导期体位摆放与麻醉期监测监测先行巡回护士持续追踪心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度，观察意识状态判断麻醉深度，并记录出入量以维持水电解质平衡。体位固定麻醉后取仰卧位、头高脚低并向左侧倾斜，充分暴露手术野；固定四肢防坠床与神经损伤，放置肩托和腿架，避免肢体受压。压疮防护手术时间长或体位特殊时，合理使用压疮防护垫；保持床单干燥平整，避免潮湿与皱褶。循环与应急严格控制输液速度和液体量，防止循环负荷过重增加出血风险；发现生命体征异常立即报告主刀医生并协助处理，熟练掌握心肺复苏、气管插管等应急流程。腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教10/26术中护理配合器械传递与术中止血配合器械配合洗手护士按手术步骤提前备齐器械，确保功能完好；传递须准确、迅速，并同步配合牵拉与术野暴露。术中止血防控术前评估凝血功能与血小板计数术中严控输液速度熟练运用电凝、填塞、缝合等腔镜下止血技巧，密切观察术野出血并及时处理出血点四时段清点逐项核对·确保无遗漏清点内容覆盖器械、纱布、缝针、棉球；超声刀、电凝器等特殊器械专人管理、完好备用。腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教11/26手术开始前关闭体腔前关闭体腔后缝合皮肤前1234术后基础护理细心观察，稳步恢复03围手术期护理术后体位管理与生命体征监测监测先行术后早期密切监测，及时发现异常血压心率呼吸血氧饱和度体温体位分阶段防出血要点术后初期尽量卧床休息，避免剧烈咳嗽或屏气，减少肝断面出血风险。交接班重点关注面色、精神状态及腹部体征；发现面色苍白、出冷汗、呼吸急促、心慌等异常，第一时间报告医生。腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教13/26麻醉清醒前取平卧位，促进血液循环、减轻疼痛术后6～8小时内保持平卧6～8小时后改为半卧位或坐位恶心呕吐时改侧卧位，防误吸术后护理·饮食管理饮食恢复的分级管理启动前提：肠道蠕动与排气恢复前禁食禁饮，避免腹胀与胃肠负担。分级推进三看一听·启动进食依据看排气看排便看腹胀听肠鸣音据此判断肠道功能恢复，作为启动进食依据肝功能差者蛋白质摄入遵医嘱调整，避免加重肝脏负担。腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教14/26试饮水全麻苏醒后6～8小时少量水清流质肠功能恢复评估后米汤、面汤半流质清流质耐受后稀饭、烂面条软食→普食逐步过渡清淡易消化1234术后康复护理早期活动与疼痛管理活动进阶麻醉清醒后活动价值预防下肢深静脉血栓促进肠蠕动恢复减少肺部感染活动注意妥善固定引流管，防止脱出带腹腔引流管者，下床时间适当推迟疼痛管理1定期评估疼痛程度、性质、部位及持续时间2对症干预按评估结果选择药物或非药物干预3舒适卧位协助调整卧位，保持舒适恢复期告知术后前6周不提超过

5公斤

重物术后1个月可恢复开车，服止痛药后不建议驾车日常锻炼以步行为佳，循序渐进、避免过度腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教15/26床上翻身、活动四肢坐起床边站立缓慢行走1234术后护理·引流管理引流管观察与固定维护固定与标识通畅维护观察记录更换要点腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教16/26妥善固定，预留活动长度，方便翻身多根留置管逐根梳理、清晰标识，注明引流目的与安置位置引流袋低于引流口

≥20厘米，防逆流感染避免反折受压，定时挤压防堵塞挤压力度适中，避免损伤导管术后早期每

2～4小时记录颜色、量、性状；稳定后延长至

4～6小时正常演变：淡红色→淡黄色、清亮透明异常信号：持续鲜红、黄绿色浑浊、脓性或絮状物伴恶臭，须立即报告普通引流袋：夏天每天换，冬天隔天换防逆流引流袋：每周更换一次更换时先夹闭、消毒接口，全程避免污染并发症预防与护理早识别，早干预04并发症护理·术后出血术后出血的识别与应急处理高危窗口48小时内术后出血风险最高。肝脏血管丰富，切除范围大、合并肝硬化致血小板低、凝血酶原时间延长者更易出血。现状伤口敷料迅速浸透，提示活动性出血。对策无菌纱布加压包扎+腹部加压迅速建立静脉通路，备血使血红蛋白不低于

70g/L立即通知医师，准备紧急介入或再次手术15分钟内启动全程应急响应时限监测要求每

30分钟测血压、心率、呼吸频率，直至平稳后

6小时指脉氧维持

95%

以上记录敷料出血量、颜色、性质必要时床旁超声评估肝断面及门静脉血流预防措施术后

3天内禁食产气食物平卧位并抬高患侧下肢

20～30度术后

7天、14天各做一次肝断面超声监测腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教18/26并发症护理·胆漏胆漏的监测与分级处理识别信号黄绿色浑浊引流液性状异常，或每24小时引流量

>10ml>100U/L腹腔引流液淀粉酶升高>2cmB超示肝周积液直径发热、寒战→立即腹腔灌洗检查分级处理胆漏量/24h处理<10ml保守治疗：禁食水、持续引流>20ml或伴感染ERCP引流引流管一般留置

7～14天，按胆漏情况调整预防措施吻合口用生物胶加固术后

48小时内禁水避免右侧卧位处理不及时的后果腹腔感染伤口愈合不良、住院延长甚至

感染性休克腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教19/26并发症监护肝功能衰竭的监测与支持护理高危人群肝硬化中重度脂肪肝切除范围达50%以上肝体积手术时间长、失血多者监测要点每日检测血胆红素、白蛋白、凝血酶原时间；术后3天内每6小时一次关注胆酶分离现象警惕肝性脑病早期表现：性格改变、睡眠颠倒分级判断ISGLS标准：依据术后第5天胆红素与凝血指标评定严重程度支持治疗营养支持支链氨基酸

500ml

每12小时一次，避免高蛋白饮食保肝药物还原型谷胱甘肽

1.8g

每日一次、腺苷蛋氨酸

1.0g

每日一次液体管理入量严格控制在每日

2000～2500ml，尿量维持每小时

30ml

以上术前把关Child-Pugh分级

A级可耐受手术护理注意避免肝毒性药物，必要时协助血液净化治疗腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教20/26术后并发症防控感染控制与肝性脑病预防感染监测与防控术后3天内体温

>38.5℃

需警惕；腹腔引流液白细胞

>15×10^9/L

为感染指征伤口分泌物送细菌培养及药敏试验；敷料保持清洁干燥，每日碘伏消毒术前30分钟给头孢唑啉；手术时间尽量控制在

4小时内病房每日紫外线消毒2小时，地面用

500mg/L

含氯消毒液肝性脑病预防每日测血氨，>100μmol/L

时限制蛋白质摄入乳果糖每日3次口服，减少氨吸收格拉斯哥评分每日记录，异常及时预警低蛋白饮食

0.5～0.8g/kg/日，避免高脂高蛋白餐次腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教21/26加速康复护理路径循证优化，加速康复05围手术期护理ERAS理念与肝切除护理路径ERAS不是取消护理，而是把护理前置并细化。循证基础多学科协作外科、麻醉、护理、营养共同优化围手术期路径目标减少应激反应减少并发症缩短住院时间促进康复发展脉络与腹腔镜肝切除的关系二者同属

21世纪肝脏外科重要方向，结合后可在减少创伤基础上进一步降低应激。对护理实习生的意义术前宣教营养优化体温管理多模式镇痛早期活动将传统术后被动照护

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围手术期全周期主动干预腹腔镜肝切除术围手术期护理·临床带教23/261997首次提出2016首个肝脏手术指南发布2022更新

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项建议围手术期护理术前术中的ERAS核心措施1术前减应激禁食：术前

6小时禁固体、2小时禁清流质肠道：不需常规肠道准备鼻胃管：不推荐常规预防性使用，可能延长住院、延迟进食访视：联合康复科与营养科做营养风险筛查，制定个体化支持与康复计划2术中保体温36℃目标维持核心体温，减少手术部位感染与失血环境24℃～26℃加温输液充气式保温毯覆盖非手术区探头实时反馈核心温度3