前列腺的局部解剖与前列腺癌根治术

局部解剖·根治术·功能保护前列腺的局部解剖与前列腺癌根治术从断面解剖到手术层次，理解尿控保留与神经血管束保护的关键要点汇报时间：2026课程导览本章课程按「解剖→步骤→功能」的学习路径展开，共三个模块：01前列腺局部解剖位置分区与毗邻结构02根治术关键步骤入路流程与解剖要点03功能保护与并发症管理尿控保留与术后管理解剖奠基·手术进阶·功能并重02/2601局部解剖前列腺局部解剖解剖是手术的地图前列腺局部解剖与根治术前列腺坐落盆腔底部位置盆腔底部、膀胱颈下方，包绕尿道起始部，形似倒置栗子。临床意义尿道纵贯腺体，体积增大即压迫尿道；后方仅隔疏松筋膜，经直肠指检可触及前列腺实质边缘。毗邻关系上方膀胱底·精囊·输精管壶腹前方耻骨后间隙·耻骨联合前列腺后方直肠前壁下方尿生殖膈体积数据3.5

cm底部宽约2.5

cm前后径·上下径均约18–20

g重约为男性生殖系统附属腺中最大的实质性器官。解剖奠基·手术进阶·功能并重04/26前列腺局部解剖与根治术带区分区决定病变去向现代临床以带区划分法取代传统分叶描述，三个带的占比本身就是病变定位的路标。70%外周带前列腺癌大多起源于此，紧邻直肠前壁，直肠指检易触及异常结节。占腺体比例70%5%移行带包绕尿道周围，是良性前列腺增生的主要发生区，增生组织直接压迫尿道致排尿困难。占腺体比例5%25%中央带环绕射精管，体积相对小，病变少见。占腺体比例25%同样是前列腺增大，增生与癌的触诊发现指向不同区域。解剖奠基·手术进阶·功能并重05/26前列腺局部解剖与根治术前列腺尖与尿道外括约肌前列腺尖呈圆锥形，朝前下方延伸，紧贴尿生殖膈上表面，是尿道穿出前列腺、进入膜部尿道的交接点。尖部三层毗邻后方约

1.5cm

处即直肠前壁，由狄氏筋膜分隔，形成狄氏间隙两侧前列腺提肌环绕，血管神经束分布其外，内含支配阴茎海绵体的自主神经纤维与动脉分支周缘尿道外括约肌呈环形包绕，共同参与排尿控制手术意义尖部离断是完整切除肿瘤的最后关口，也是保护尿道长度与括约肌结构的关键一步——处理不当直接转化为术后尿失禁或切缘阳性。解剖奠基·手术进阶·功能并重06/26前列腺局部解剖与根治术多层筋膜是手术平面由内向外三层前列腺包膜盆侧筋膜盆内筋膜盆侧筋膜再分内侧前列腺筋膜与外侧肛提肌筋膜；前列腺筋膜与包膜相互移行。后方与三角区狄氏筋膜分隔直肠前壁，向上覆盖精囊后壁，向前与前列腺筋膜延续。神经血管束位于前列腺筋膜、肛提肌筋膜与狄氏筋膜所夹的近似三角区域。筋膜内最贴包膜，神经保护最好，肿瘤学边界最窄筋膜间居中取舍筋膜外边界最宽，神经保留最少平面越贴包膜，保神经越强，安全边界越窄解剖奠基·手术进阶·功能并重07/26前列腺局部解剖与根治术神经血管束的分布与争议1经典定位海绵体神经自盆丛发出，走行于前列腺后外侧，与前列腺、尿道血管伴行，集中成束。位置前列腺两侧5–7点距离3.2–9.5mm（距前列腺）2研究争议48%52%局限于神经血管束广泛分布于前列腺侧面3神经吊床TEWARI提出神经结构交织于前列腺前外侧与后外侧筋膜层，是复杂网络，而非单一可完整保留的束带。保留神经不是避开一根束，而是全程控制牵拉与热损伤。解剖奠基·手术进阶·功能并重08/26前列腺局部解剖与根治术血供回流与背深静脉复合体动脉来源膀胱下动脉静脉回流前列腺静脉丛←阴茎背深静脉→膀胱下静脉→髂内静脉与膀胱静脉丛有交通支吻合骨转移通道前列腺静脉丛与椎静脉系统连通手术高危区·阴茎背静脉复合体（DVC）背深静脉+左右侧支+浅支背深静脉＋左右侧支＋浅支在前列腺前面和侧面形成

Santorini静脉丛✕静脉壁薄、交通广泛，一旦损伤可致大出血、术野模糊，并增加二次损伤神经的风险✓打开盆筋膜后先处理DVC——既是止血起点，也是后续精细解剖的前提解剖奠基·手术进阶·功能并重09/2602局部解剖根治术关键步骤步骤即解剖的实践前列腺局部解剖与根治术适应证框定手术边界核心边界根治术主要适用于临床局限性前列腺癌——肿瘤未突破包膜、无远处转移1传统标准CLASSICCRITERIA22026专家共识扩展CONSENSUSUPDATE术前评估组合PSA前列腺MRI穿刺病理Gleason评分ISUP分级临床分期必要时联合

PSMAPET/CT

或骨显像

“

适应证不是名单，是风险分层的第一步

”解剖奠基·手术进阶·功能并重11/26分期不超过

T2期，影像学证实无转移保留神经术式更严：不高于T2，且未侵犯神经血管束纳入局限性及经选择的局部晚期患者转移性前列腺癌、无法耐受全麻或手术风险极高者不属常规适应证，须多学科团队个体化决策前列腺局部解剖与根治术两条入路各有适用场景经腹腔入路适合多数团队操作空间大、解剖标志清晰视野开阔、层次分明，是多数团队可顺畅开展的标准路径优先推荐初期开展单位·前列腺体积大·肥胖·需扩大盆腔淋巴结清扫者代价可能干扰腹腔内器官经腹膜外入路适合经验成熟团队肠道干扰少不进入腹腔，术后肠功能恢复可能更快操作门槛更高空间建立与机械臂布局要求更高，更适合经验成熟的团队共同解剖终点无论选哪条入路，后续面对的都是同一组结构耻骨前列腺韧带背深静脉复合体膀胱颈精囊狄氏筋膜前列腺尖部解剖奠基·手术进阶·功能并重1212/26前列腺局部解剖与根治术打开盆筋膜并控制背深静脉复合体操作路径1清除前列腺、膀胱颈与盆内筋膜表面脂肪2将前列腺压向对侧，靠近骨盆侧壁切开双侧盆筋膜3切断耻骨前列腺韧带按解剖由外向内的层次依次推进DVC处理：缝扎优先专家共识：初期开展单位应优先选择规范缝扎，保证术野清晰。经验丰富者：可根据出血风险、尖部解剖、肿瘤位置与个人习惯，选择性采用免缝扎或延迟处理。风险提示传统预缝合结扎可能损伤尿道外括约肌完整性，甚至抬高切缘阳性风险。改良思路在背深静脉复合体下方分离，减少对括约肌的连带损伤。用最少的连带损伤，换取清晰的后续视野解剖奠基·手术进阶·功能并重13/26前列腺局部解剖与根治术离断膀胱颈并辨认间隙操

作

顺

序·腹

侧

转

入

背

侧01定位间隙牵拉导尿管水囊，感知膀胱颈与前列腺之间的平面，沿此平面向两侧分离。02切开与离断显露尿道黏膜后切开尿道前壁，抽出水囊、拔出导尿管，再紧贴前列腺切断膀胱颈后唇。手

术

要

点平面辨认决定成败切得过近残留前列腺组织切得过远牺牲膀胱颈长度保留括约肌膀胱颈保留技术基于此处平滑肌括约肌结构，最大限度保留近端括约肌复合体，为术后控尿争取基础。离断完成后，精囊、输精管与狄氏筋膜等背侧结构才真正进入视野。解剖奠基·手术进阶·功能并重14/26前列腺局部解剖与根治术·手术步骤游离精囊与切开狄氏筋膜1入路进入层面自膀胱颈正后方切开膀胱前列腺肌，进入精囊后方层面。2游离处理精囊精囊后方钝性分离→钳夹离断输精管→沿其走行游离精囊；精囊外下方以超声刀或可吸收夹处理精囊动脉。3显露暴露界标双侧游离后向上牵拉输精管与精囊，显露狄氏筋膜。4切开进入间隙锐性横行切开狄氏筋膜，进入前列腺直肠前间隙，紧贴前列腺后方钝性向尖部游离。切开不是划一刀，是找对无血管平面分离过深分破直肠前壁一旦损伤立即修补，必要时暂时性造瘘解剖奠基·手术进阶·功能并重15/26前列腺局部解剖与根治术处理侧蒂并保留神经血管束分离平面决定神经去留筋膜内紧贴包膜分离保留全部神经，适合低危、有性功能需求者筋膜间介于两平面之间保留大部分神经，兼顾切缘与功能筋膜外扩大切除范围NVB连同周围筋膜一并切净，适合高危或包膜外侵犯风险高者色阶由浅至深：保留神经由多到少·由内到外操作约束现状

热能量器械易损伤神经吊床区域做法

冷剪、钝性分离，夹闭或缝扎处理血管蒂，生物夹可靠止血双向约束向内侧保证切缘阴性向外侧尽量少损伤支配勃起与控尿的自主神经切缘与功能，一剪之间解剖奠基·手术进阶·功能并重16/26前列腺局部解剖与根治术离断尖部并尽量保留尿道现状问题所在前列腺尖部是最后切断区域，也是尿控保留的重中之重若两侧游离不充分，尿道后方尖部切除易不完整做法手术要点·按序操作1离断背深静脉复合体后可见尿道海绵体2撤出导尿管，使尿道塌陷空虚以确认位置3贴近前列腺锐性切开尿道前壁，显露并切断侧壁与后壁4两侧充分游离后翻转前列腺，完整切除尿道后方尖部权衡原则在保证切缘阴性的基础上，尽量保留尿道长度与括约肌结构；尖部受侵风险高时，优先保障肿瘤学安全术后价值膜性尿道长度越充足，术后控尿恢复的解剖基础越完整尖部离断，是根治与功能之间的精准权衡解剖奠基·手术进阶·功能并重17/26前列腺局部解剖与根治术膀胱尿道吻合完成重建技术要求01无张力黏膜对黏膜连续严密无扭曲02膀胱颈口过大时，先重建膀胱颈再吻合03条件允许时重建尿道周围支撑结构，促进早期尿控恢复操作验证吻合完成后行膀胱注水试验，确认吻合口无明显漏水。初学者要点可控的缝针方向与稳定的张力，比追求速度更重要——吻合口狭窄是术后排尿困难的重要来源。吻合的质量，决定排尿的通畅解剖奠基·手术进阶·功能并重18/26前列腺局部解剖与根治术机器人平台改变操作方式为什么是机器人高清三维放大视野让筋膜层次、神经纤维与血管分支更易辨认机械臂滤除震颤狭小盆腔内的分离与缝合更稳定腕部结构灵活便于完成连续吻合直接结果出血量减少住院时间缩短肿瘤控制率高正在发生的变化国产腔镜手术机器人系统逐步进入临床应用，学习曲线与设备普及共同改变泌尿外科医生的训练方式。必须掌握的理由13.42发病率·每十万人约

13%年增幅中国前列腺癌已居男性泌尿系统肿瘤首位。手术量持续增长，住培生迟早要面对这一术式。解剖奠基·手术进阶·功能并重19/2603局部解剖功能保护与并发症管理根治与功能并重前列腺局部解剖与根治术尿控保留的多重技术现状术后尿失禁是前列腺癌根治术最常见的功能并发症。对策一膀胱颈保留术最大限度维持近端平滑肌括约肌复合体的完整性。RCT显示控尿功能在术后

4年内持续改善；Meta分析显示术后

3–4个月控尿率更优。4年控尿功能持续改善对策二膜性尿道长度保护MRI测得长度

<13mm

或缩短

>6%

时，术后尿失禁累积发生率升高。基于

12个月社会控尿率，保护临界值为

16mm。16mm12个月社会控尿临界值对策三延长前列腺尿道保留沿尿道平滑肌纵行纤维自前列腺尖部精细分离，完整保留纵行括约肌。术后

7周控尿即优于对照组。7周控尿即优于对照组切净肿瘤，多留控尿的解剖原件解剖奠基·手术进阶·功能并重21/26前列腺局部解剖与根治术神经保留的策略与边界01

先定边界神经血管束保留的决定权在肿瘤学安全性。肿瘤未侵犯时，才可保留单侧或双侧。02

再谈依据1987年Walsh

创立保留性神经根治术：神经纤维与膀胱下动脉血管分支汇合成束，可在前列腺包膜与盆侧筋膜之间分离。03

综合判断医师根据临床分期、Gleason评分、PSA值与穿刺阳性针数综合决策。04

现实预期即使规范保留双侧神经血管束，也不能保证术后勃起功能完全恢复——年龄、术前功能评分与雄激素水平同样影响结果。保留神经不是免责技术，而是根治前提下的策略性选择。解剖奠基·手术进阶·功能并重22/26前列腺局部解剖与根治术常见并发症与预防原则并发症谱系根治性前列腺切除术并发症谱系较广，以下均在其列出血吻合口漏尿淋巴漏直肠损伤尿路感染深静脉血栓吻合口狭窄长期尿失禁预防三环节01术前规范评估手术风险02术中严守解剖层面、精细止血、可靠吻合；淋巴结清扫时充分封闭淋巴管03术后早期活动、机械预防、必要时药物预防，降低静脉血栓风险淋巴结清扫边界标准范围为髂外血管周围与闭孔区域淋巴组织，操作中需保护闭孔神经、髂血管与输尿管。并发症背后的解剖失误出血静脉丛处理直肠损伤狄氏筋膜层次吻合口狭窄缝合张力每一条并发症，背后都是一次解剖失误解剖奠基·手术进阶·功能并重23/26前列腺局部解剖与根治术术后康复与多学科协作STEP01·尿失禁管理训练先行，辅助跟进术前即启动盆底肌训练，掌握正确收缩方式；拔管后持续