皮肤压伤的预防及护理

皮肤压伤的预防及护理预防为主·评估先行·规范护理·动态观察汇报人刀客特万日期2026年课程导览01疾病概述压伤的定义、流行病学与发生机制02护理评估要点风险评估工具与皮肤检查方法03主要护理措施体位管理、减压装置、皮肤护理与营养支持04并发症护理感染、骨髓炎等并发症的识别与处理05病情观察要点创面演变动态观察与转归判断06健康宣教患者及家属的预防与自我管理指导01疾病概述压伤可防，重在识别从认识压力性损伤的本质开始，建立预防的第一道防线从认识压力性损伤的本质开始，建立预防的第一道防线重新认识压力性损伤04为什么要改名1“褥疮”易误导：让人以为只有长期卧床才会发生2不只卧床：坐轮椅、医疗器具压迫同样会发生3更名后：突出病因机制与预防的针对性核心判断规范命名的背后，是对损伤机制认识的深化先建立统一、规范的命名认知，再进入分期与预防旧称（已淘汰）褥疮Decubitus/Bedsore不够准确现规范名称压力性损伤PressureInjury当前使用压伤到底有多常见1发生率与好发场景1%~11%住院患者发生率跨度ICU公认重灾区·明显高于普通病房国内外住院患者发生率低的约

1%，高的可达

11%

甚至更高，与收治病种及护理人力配置密切相关重症监护、老年科、骨科、神经内外科始终是高发地带2危害远比表面看到的要重合并感染后可进展为

败血症；深达骨面的创面处理周期极长，患者承受持续疼痛与活动受限显著

延长住院时间，增加护理人力消耗与医疗费用，并带来纠纷风险，是护理质量的核心指标之一压伤是系统性问题，而非偶发事件3一个很容易被忽略的现实业内普遍认为，大部分院内获得性压伤通过系统化风险评估与规范干预

可以避免；真正难防的是终末期患者与临终期皮肤衰竭压伤发生率已被列入

护理敏感质量指标，科室质控与等级评审均持续关注——临床做得是否扎实，数据会说话系统化风险评估+规范干预=大部分可以避免压力如何伤害组织毛细血管灌注压：压伤发生的临界点正常毛细血管动脉端灌注压约为32mmHg外部压力一旦超过此值，毛细血管即被压瘪、血流受阻，组织随之缺血缺氧压力越高，组织耐受时间越短；压力虽低但持续作用，同样可致损伤压力是压伤发生的始动因素骨隆突处：压力最集中，深部组织先受损骨质突起部位缺乏软组织缓冲，外部压力在此形成最大压强深部肌肉损伤往往

早于皮肤表面

表现，皮肤出现暗紫色斑时，深面肌肉可能已经坏死，清创后常可见巨大潜行腔骨质突起部位缺乏软组织缓冲剪切力叠加在压力上的伤害产生机制身体沿斜面下滑或床头抬高时，皮肤与床面相对不动，深筋膜层随骨骼移位，两层组织错位，牵扯扭曲穿行血管，造成血管成角、撕裂。临床要点床头抬高超过

30°

且未做有效支撑时，骶尾部剪切力伤害非常明显。与压力的关系单独作用未必造成压伤，但会显著降低组织对压力的耐受阈值，二者叠加后损伤速度和程度都加剧。剪切力常放大压力的伤害摩擦力损伤表皮屏障产生机制拖拽病人时皮肤与床单摩擦，直接磨掉角质层，破坏皮肤屏障，使深部组织更易受压力与剪切力侵袭。临床要点搬动病人时"拖、拉、拽"动作的摩擦力损害最典型，规范操作强调抬离床面。规范搬动：抬离床面，避免拖拽微环境潮湿与温度的持续侵蚀潮湿大小便失禁、汗液浸渍使角质层含水量升高，皮肤韧性下降，摩擦系数反而变大，损伤风险翻倍。温度局部温度每升高

1℃，组织代谢率和耗氧量均增加，缺血状态下进一步加重组织损伤。保持皮肤干爽、控制局部温度剪切力与摩擦力的角色压力是主角，剪切力常放大伤害——三类次要因素的致病机制哪些人更容易出问题内在因素活动能力与感觉功能卧床不起、坐轮椅、肢体活动受限者无法主动变换体位，受压部位持续承压，是最核心的危险因素感觉减退同样危险：糖尿病周围神经病变、截瘫患者痛觉信号缺失，身体失去报警机制，损伤在无察觉中进展内在因素营养与组织耐受性低蛋白血症、消瘦、皮下脂肪薄者骨隆突处缓冲能力差，血清白蛋白持续偏低者压伤发生率明显升高高龄、皮肤老化、脱水、水肿、末梢循环差均削弱组织抗压能力；合并糖尿病、外周血管疾病时修复能力进一步下降外在因素医疗护理相关因素约束带过紧、管路固定不当、石膏支具压迫等医源性因素常被忽视，却是院内压伤不可小觑的来源体位固定时间过长、翻身间隔执行不到位，护理人力不足时尤为突出外在因素环境因素床单皱褶、碎屑、硬物残留看似小事，局部压强却成倍增加潮湿不洁的床单位是微环境恶化的温床好发部位要心中有数好发部位·分体位速览好发部位是评估与观察的重点靶区——按体位梳理，评估时快速定位仰卧位骨隆突处重点标记示意壹仰卧位重点：骶尾部最常见为

骶尾部，其次是足跟、肘部、肩胛部、枕部。足跟在老年和重症病人中相当突出：皮肤薄、皮下脂肪少，稍不注意就压红甚至破溃。贰侧卧位重点：股骨大转子受力集中在

股骨大转子、耳廓、肩峰、膝关节内外侧、内外踝。大转子部位压伤一旦形成，往往比骶尾部更棘手——位置深、不易暴露。叁俯卧位易被忽视主要用于

ARDS等俯卧位通气患者。好发于面颊、额部、髂前上棘、膝部、足趾、女性乳房、男性生殖器区域。这类压伤容易被忽视，评估时需主动翻看确认。肆坐位与器械相关重点：坐骨结节坐位以

坐骨结节

为绝对重点，长期坐轮椅病人几乎都从这里开始出问题。器械相关部位需单独排查：鼻氧管压耳后、导尿管压大腿根部、颈托压下颌和枕部。02护理评估要点评估先行，精准锁定没有准确的评估，就没有针对性的预防没有准确的评估，就没有针对性的预防评估从风险筛查开始一入院评估的两个维度风险评估主观量表靠量表打分，预判发生风险的高低。皮肤评估客观检查靠肉眼和触诊，找出已经存在或正在形成的损伤。两者互为补充：量表分数再高，皮肤没查到位，漏掉一个早期损伤就是事故；皮肤检查做得再细，风险等级没分出来，预防措施就没有针对性。二评估的时间要求首次评估2小时内入院后完成首次评估危重病人、急诊入院者更要抓紧，不能等到病情稳定了才补做。评估结果记入护理记录；高危患者须在床头卡、护理交班本上明确标识。动态复评每班/每日病情出现重大变化时：手术、转入ICU、出现休克或体温大幅波动。普通病房低危患者可每周复评；高危患者一般要求每班或每日动态复评。ICU患者多执行每日评估甚至每班评估。评估最怕"一次定终身"，病人状态一直在变，风险评估就得跟着变。Braden量表怎么用六条目得分范围略有差异，满分

23分临床应用最广泛的压疮风险评估工具·掌握条目内涵、易错点与分级应对六个条目的内涵感觉评估对压力相关不适的反应能力潮湿观察皮肤暴露在潮湿环境中的程度活动衡量躯体活动的水平移动判断控制和改变体位的能力营养评估日常摄食情况摩擦剪切力单独作为一项容易被低估的两个条目移动项

与

摩擦剪切力项

打分时容易偏乐观移动项病人能轻微挪动，不代表能自主有效减压摩擦剪切力项床头摇高、半卧位时，摩擦剪切力项就该扣分打分必须基于客观观察。看到一个动作才给相应分数，没看到就不能臆断。分数分级与应对风险等级分值范围干预强度极高危≤9分动态减压装置、预防性敷料、营养干预等组合措施高危10-12分动态减压装置、预防性敷料、营养干预等组合措施中危13-14分使用减压垫、定时翻身低危15-16分做好基础预防相对较低17分以上做好基础预防分数不是绝对的。临终期、严重低灌注等特殊病人，即使分数不算太低，也要按高危管理。分数下降，干预强度必须同步上调——这一步跟不上，评估就白做了。其他评估工具简述工具没有绝对的好坏，统一标准、规范执行，比反复更换工具更有意义Norton量表5个条目，满分20分，低于14分提示有压伤风险条目少、评估快，适合忙碌病房；但灵敏度相对低，老年科应用较多适用高龄、病情相对稳定的患者，操作简便、接受度高；但对营养、剪切力等维度覆盖不足Waterlow量表涵盖体型、控便能力、皮肤类型、移动力、性别年龄、食欲、组织营养状态、神经功能、手术创伤、药物等，信息量大≥10分

进入风险范围，15分以上高危，20分以上极高危欧洲应用较多，适合重症、术后患者的综合评估；但条目多、耗时长，对评估者培训要求高皮肤检查的实操要领皮肤评估靠的是系统检查，而非随意扫一眼实操·皮肤评估逐一查看、专门翻看、逐项触诊——不能只掀开衣服看个大概。1检查的系统路径头面部→躯干→四肢→足部骨隆突处、器械接触处、皮肤皱褶处重点检查；侧卧查耳廓、大转子、外踝，俯卧查髂前上棘、面颊，坐位查坐骨结节，这些部位要专门翻看。指压法判断发红是否可褪色：手指轻压发红区域，移开后颜色不恢复需高度警惕1期压伤；能褪色的一般是可逆的充血反应。触诊皮肤温度、质地、有无硬结、有无波动感；观察有无水疱、破溃、色素沉着。深肤色患者发红不易辨认，要重点依靠温度和质地变化来判断。2早期损伤的识别早期线索：持续性红斑、局部皮温升高或降低、组织水肿、硬结、患者主诉局部疼痛或麻木。医疗器械下的皮肤要常规检查，摘除或移动器械后必须查看接触面；硅酮类敷料可用于保护，但不能替代检查。检查发现的任何异常，都要记录部位、大小、颜色、质地，必要时拍照留存，作为后续动态对比的基线。发现异常即记录、留基线，供动态对比。压伤分期：1期到2期1期→2期：判定标准与鉴别要点1期压力性损伤判定标准判定标准皮肤完整，出现指压不褪色的局限性红斑；深肤色人群可表现为颜色与周围组织的差异表皮完整，无开放性创面；受损区域按压前可有疼痛、硬结、皮温改变⚠

临床辨别的坑·与可褪色红斑鉴别：前者为反应性充血，解除压力后自行消退；后者即1期压伤，提示组织已受损·发红的皮肤不要按摩：对已受损组织施加额外压力有害无益，须纠正旧观念2期压力性损伤部分皮层缺损判定标准部分皮层缺损伴真皮层暴露，创面床呈粉红色或红色、湿润，可为完整或破裂的浆液性水疱无腐肉、无瘀伤、无深部组织暴露；脂肪和更深组织不可见⚠

与失禁相关皮炎的鉴别·失禁性皮炎多呈弥漫性、边界不清，常伴浸渍，位置与骨隆突不一定对应·区分关键在病史、部位和形态：有失禁史、皮损弥散、伴瘙痒或灼痛→失禁性皮炎；边界清楚、位于骨隆突正上方→压伤可能性更大分期准确，是规范护理的前提压伤分期：3期到深部损伤3期3期压力性损伤全层皮肤缺损，脂肪可见，骨骼/肌腱/肌肉未外露判定：全层皮肤缺损，皮下脂肪组织可见，但骨骼、肌腱、肌肉没有外露。可能有腐肉，可能存在潜行和窦道。深度因解剖位置而异：脂肪厚的部位（如臀部）3期创面可能很深；鼻梁、耳廓等皮下组织极薄的部位则浅得多。4期4期压力性损伤全层皮肤和组织缺损，支撑结构直接暴露判定：全层皮肤和组织缺损，骨骼、肌腱、韧带、筋膜或肌肉直接暴露。创面床可能有腐肉或焦痂，经常伴有潜行和窦道。深达支撑结构：骨面一旦暴露，感染风险陡增，后续往往需要外科清创甚至皮瓣修复。不可分期判定：创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法看清缺损深度，此时不能凭猜测下分期，只能标注为不可分期。需先清创，待创面床暴露后再行分期。足跟等处稳定的焦痂，若干燥、完整、无红肿波动，有些指南不建议强行揭除，需结合专科意见判断。深部组织损伤判定：皮肤可完整也可破损，局部呈暗紫色或褐红色，或有充血性水疱，按压疼痛、硬结、皮温异常——这是深部软组织受损的早期标志。最易漏判：最易被当成浅表问题漏掉，等表面破溃时，下面已是巨大坏死腔。发现不明原因的局部皮肤颜色加深，一定要高度警惕，持续追踪。夜班案例：俯卧位通气病人腋中线附近皮肤只是颜色偏暗，两天后清创出整个肋间肌坏死，教训相当深刻。评估的时机与记录TIMING&DOCUMENTATIONOFASSESSMENT评估记录是压伤根因分析与责任界定的重要依据——写清楚、写规范，既保护患者也保护护士自己。评估的时间节点WHEN入院与转科入院或转入时完成首次评估；从手术室、介入室等高危流程返回病房后立即复评——术中长时间制动、低灌注是压伤高发窗口。病情变化发生休克、使用血管活性药物、体温异常、意识改变、制动治疗开始时，均须重新评估风险等级。定期复评低危每周·中危每3天·高危每日·极高危每班；ICU等特殊单元按科室制度可更密集。记录与交班RECORD记录内容风险评估得分、皮肤检查发现、已采取的预防措施、创面情况及分期、敷料使用情况均须写入护理记录，不能只记「皮肤完好」。交接班与质控高危患者床头标识，交班时口头交接清楚；科内压伤质控员定期核查评估的及时性与准确性。03主要护理措施预防为主，综合干预把每一项措施落到实处，压伤风险才能真正降下来把每一项措施落到实处，压伤风险才能真正降下来体位管理与翻身技术预防压伤的基础性措施规律性翻身是最经济有效的压伤预防手段1翻身的基本原则频率与角度2翻身的基本原则体位顺序安排3翻身操作的技术要点正确移动方式4翻身操作的技术要点翻身后体位固定依据风险评估制定翻身计划，多数指南建议

每2小时

变换体位一次，高危患者可缩短至

1-1.5小时侧卧

30°

为理想角度，使大转子与骶尾避开最大压力点，剪切力小于90°侧卧避免固定单一模式，按右侧卧—仰卧—左侧卧循环，俯卧与仰卧交替，保证各受压部位均有压力释放窗口半卧位床头角度尽量控制在

30°

以内；确需抬高时做好骶尾部支撑减压，膝下垫软枕防身体下滑抬离床面，避免拖拽；两人以上协助时统一口令、协调动作使用过床板、翻身垫等辅助工具，保护患者皮肤并减轻护士腰背负担背后、膝间、踝部放置软枕或楔形垫，保持体位稳定且不过度压迫检查耳朵、管路、约束带位置，避免新压迫点，顺带观察受压部位皮肤颜色变化枕头与垫子摆放须使患者处于功能位，避免为减压将关节摆成别扭角度，防止关节挛缩减压装置的选择与使用静态与动态减压装置·适用人群与使用注意事项交替压力气垫床及压力调节控制面板核心判断：装置减压要与体位管理结合使用，不能只依赖设备。静静态减压装置高规格减压床垫与体位垫使用中的注意事项高密度泡沫、凝胶、记忆棉垫：增大接触面积分散压力，适用于低危至中危患者的基础预防•楔形垫、足跟托、软枕用于局部减压；环形垫不建议使用，环缘形成新的环形压迫，反而加重缺血•关键是

持续

和

正确放置：移位、塌陷、被床单拉紧都会削弱减压效果•床单要平整，不要多层折叠铺在病人身下，否则相当于在减压垫和皮肤之间垫了硬板•动动态减压装置交替压力气垫床低气损床与流体床气囊交替充放气，周期性变换受压部位；适用于高危、极高危及无法自主翻身的患者•气泵运行正常、交替节奏合适；充气压力按患者体重调节：过软会触底，过硬达不到减压效果•适用于多部位压伤、严重营养不良、极度消瘦的患者，可提供最大程度的压力再分布•再好的装置也不能完全替代翻身，只是把翻身间隔适当延长，不能理解为"上了气垫床就不用翻身了"•皮肤护理的日常落实皮肤护理靠的是频繁的观察和及时的处置——勤快一点，很多问题根本到不了破溃那一步温和清洁保湿管理控制潮湿减少摩擦用

温水和中性或弱酸性清洁剂

清洗，避免碱性肥皂破坏皮肤酸性保护膜清洗后

轻轻拍干，避免来回用力擦拭造成角质层损伤干燥皮肤使用润肤霜或保湿乳，重点照顾

小腿、足跟

等易干燥脱屑部位皮肤干燥意味着屏障功能下降，对外界压力和摩擦的耐受性变差失禁患者

及时更换尿布、清洗，使用皮肤保护剂或隔离霜，避免尿液粪便长时间浸润出汗多者勤换衣物和床单，保持床单位

干燥平整床头抬高时

膝下垫枕

防止身体下滑，搬动病人使用

抬举技术

而非拖拽足跟、肘部等易摩擦部位涂抹皮肤保护剂或使用保护性敷料营养支持与代谢干预营养是压伤预防和愈合的物质基础营养与压伤的关系双因并列营养不良导致皮下脂肪与肌肉量减少，骨隆突处缓冲能力下降；蛋白质、能量及微量元素供应不足，创面愈合速度明显减慢。评估指标体重指数·近期体重变化·血清白蛋白·前白蛋白血清白蛋白

低于30g/L

时，压伤风险与愈合不良风险均显著增加筛查同步入院时即用

NRS2002

筛查营养风险，有风险者请营养科会诊，不等明显消瘦再干预。营养支持策略能量与蛋白质每日能量

30-35kcal/kg蛋白质

1.2-1.5g/kg有创面者可更高。单纯普通饮食常不足，需额外补充肠内营养制剂或蛋白质粉。微量营养素维生素C、锌、精氨酸参与胶原合成与创面愈合，可适量补充；保证充足水分以维持皮肤弹性与组织灌注，脱水会降低皮肤对压力的耐受性。多学科联动营养支持需护士、医生、营养师、家属协同。部分家属对加强营养有顾虑，反复沟通解释收益，配合度会明显提升。预防性敷料的合理应用敷料预防是有证据支持的有效手段，但需规范使用预防用敷料的类型①泡沫敷料·多层软聚硅酮泡沫敷料证据相对充分兼具减压、减少剪切力和摩擦力作用，常贴于骶尾部、足跟、大转子等骨隆突处。敷料尺寸要大于受压区域，边缘平整贴合、不能卷边——卷起的边缘本身会形成新的压力点。②透明薄膜与液体敷料透明薄膜敷料可保护浅表摩擦区域，但减压能力有限，不能替代泡沫敷料在高危部位的应用；皮肤保护剂和液体敷料主要用于控制潮湿和减少摩擦，与泡沫敷料协同使用。使用中的管理要点③评估与更换贴敷料前皮肤要清洁干燥；敷料如有卷边、移位、渗漏、污染要及时更换。硅酮敷料可反复揭开检查皮肤而不易损伤表皮，这是它的优势。每班检查敷料下的皮肤状况，不能因贴了敷料就放松观察——敷料不是「一贴了之」，它只是部分遮挡了观察窗口，要求我们更主动地揭开查看。④与减压措施的配合预防性敷料要在风险评估基础上使用，主要用于高危、极高危患者，不是所有病人都需要全身贴满。敷料预防不能替代翻身和减压装置，它是组合拳里的一环：单独靠敷料而忽视体位管理，该发生的压伤还是会发生。!敷料不是「一贴了之」，规范贴敷、主动查看，才能发挥真正的预防价值。一足跟的特别防护足跟皮下组织极薄、压力耐受性极差，老年患者压伤进展快、难愈合；预防关键是使足跟完全悬空，将小腿置于软枕或专用减压垫上，让重量沿小腿分散避免膝关节过伸，垫子应放在小腿或跟腱下方，不可将压力直接转移到跟腱另一位置足跟须每班检查，袜子、被褥不得勒紧足部；冬季厚袜套的褶皱易成为新的压迫点，巡视时须重点留意二医疗器械相关压伤氧疗管路、胃管、导尿管、袖带、颈托、支具等接触皮肤处，须常规使用敷料或衬垫保护，病情允许时定期变换位置或松解袖带测压频繁时，注意测量间隙的皮肤检查；血氧探头按规范定时更换部位三手术患者的全程防护术中体位固定、长时间制动、低体温和低灌注，使手术患者成为院内压伤高危群体；术前评估、术中使用减压垫、术后立即评估皮肤，须形成常规动作俯卧位手术、心脏手术、长时间脊柱手术患者须重点关注；术后返回病房，交接时即翻身查看受压部位，不可等到次日晨护才发现问题特殊情况的防护要点04并发症护理早识别，早干预并发症一旦出现，护理的复杂程度和患者痛苦都会成倍增加并发症一旦出现，护理的复杂程度和患者痛苦都会成倍增加创面感染的识别与处理死腔不引流，再强的抗菌药物也压不住感染识别创面感染的判断局部征象创面周围

红、肿、热、痛

加重，渗出增多且性状改变：由清亮变浑浊、脓性，出现异味，肉芽组织生长停滞甚至退缩慢性压伤感染表现可不典型：创面颜色晦暗、渗液增多、疼痛加重可能就是唯一线索，需综合判断全身与实验室线索发热、寒战、白细胞升高、C反应蛋白和降钙素原升高，提示感染可能已向全身蔓延分泌物培养可指导抗菌药物选择：取样应来自创面深部或清创后的新鲜创面床，避免表面污染菌干扰；浅表拭子培养参考价值有限处理感染的处理原则清创与引流清除坏死组织和异物是控制感染的基础；按创面情况选择自溶性、机械、酶学或外科清创有潜行、窦道、脓肿形成时，要充分引流，必要时切开抗菌与敷料局部感染可用含银、含碘等抗菌敷料；有全身感染征象时遵医嘱使用全身抗菌药物，并依据培养结果调整感染期渗出多，选用高吸收性敷料，保持创面床不过度潮湿；做好周围皮肤保护，防止渗液浸渍扩大损伤范围骨髓炎是延长愈合周期、导致治疗失败的重要原因。诊诊断线索创面经久不愈，窦道形成，深达骨组织探针触骨试验：探针可触及骨面，提示骨髓炎可能影像学检查：X线、MRI可见骨质破坏表现炎症指标升高：血沉、C反应蛋白持续异常确诊依据：骨组织活检+细菌培养治处理路径彻底清创：清除坏死骨组织与感染灶足疗程抗生素：依据培养结果，静脉用药后序贯口服，疗程数周死腔处理：骨缺损区填塞、皮瓣或负压封闭引流覆盖必要时手术：截除坏死骨段，修复重建骨髓炎：最棘手的深部感染全身感染与脓毒症风险从局部到全身的蔓延发生机制压伤创面失去皮肤屏障，伴坏死组织、局部缺血缺氧和免疫低下，细菌易侵入深部组织和血流，引发菌血症、脓毒症。老年、长期卧床、合并糖尿病、免疫力低下者风险更高、进展更快。预警信号体温异常、心率加快、呼吸增快、血压下降、意识改变、尿量减少；结合感染源存在即应警惕脓毒症。qSOFA三项符合两项须进入预警流程，第一时间通知医生。≤100收缩压mmHg≥22呼吸频率

次/分意识改变护理应对监测与报告密切监测生命体征，重点追踪血压与尿量变化趋势；观察意识、末梢循环；遵医嘱抽取血培养、检测炎症指标。血培养宜在使用抗菌药物前、寒战或体温高峰时采集，提升阳性率。感染源控制与支持护理配合医生尽早清创、引流，控制感染源；遵医嘱使用抗菌药物，把握用药时机与疗程。同步做好液体复苏观察配合、体温管理、营养支持与器官功能监测。全身感染期皮肤抵抗力和组织修复能力进一步下降，预防新损伤的工作绝不能放松。疼痛的评估与干预01压伤相关疼痛被低估疼痛的普遍性压伤患者的疼痛经常被忽略，尤其对意识障碍、言语表达受限的患者，疼痛可表现为躁动、呻吟、抗拒操作、心率血压波动清创换药、翻身操作中的疼痛若处理不当，会让患者对护理操作产生恐惧和抵触，影响配合度评估方法能表达者用数字评分法或脸谱法；意识障碍或无法表达者，使用行为疼痛评估量表，观察面部表情、肢体活动、呼吸机抵抗等行为指标区分静息痛与操作性疼痛，换药、翻身前后分别评估，为镇痛方案提供依据02干预策略操作时镇痛换药前

30–60分钟

给予预镇痛，这是创面护理的基本规范动作；选择不粘连创面的敷料，小心揭除，减少机械性疼痛翻身、搬运时动作轻柔、提前告知，减少患者的紧张和防御反应持续疼痛管理遵医嘱使用镇痛药物，注意观察疗效与不良反应；结合体位调整、减压措施减少疼痛源不要认为「压伤疼痛是正常的，忍一忍就过去了」——疼痛控制不好，影响进食、睡眠、活动，反过来加重压伤进展，形成恶性循环疼痛控制不好，影响进食、睡眠、活动，反过来又会加重压伤进展，形成恶性循环。渗液管理与周围皮肤保护一渗液的控制与敷料选择渗出评估根据渗液量选择敷料：少量选水胶体或薄泡沫，中量选泡沫敷料，大量需高吸收敷料或联合使用，必要时配合

负压封闭引流

技术。观察渗液的颜色、性状、气味——反映创面状态变化；渗液突然增多、变浑浊、出现异味，提示感染可能加重。浸渍的预防周围皮肤被渗液浸渍后发白、糜烂，是常见的次生问题。常规动作：无创固定材料、及时更换饱和敷料、周围皮肤涂抹

皮肤保护剂。敷料更换频率要平衡：过频损伤创面床，过疏则浸渍加重——根据渗液量和敷料饱和程度动态调整。二失禁与压伤并存的管理双重损伤的叠加失禁患者同时面临潮湿、摩擦和化学刺激，皮肤屏障受损，压伤风险成倍增加，创面一旦形成也更容易被污染。失禁性皮炎与压伤可同时存在、相互加重，护理中要同时处理。管理策略及时清理大小便；使用一次性吸水性垫巾、造口袋或粪便收集装置，减少粪便与皮肤接触时间。清洗后涂抹含氧化锌的隔离霜或液体保护膜。留置导尿或使用引流装置须权衡利弊：不能为省事滥用，也不能让尿液持续浸渍创面周围皮肤。05病情观察要点动态观察，及时调整创面是动态变化的，观察的连续性决定护理的精准性创面是动态变化的，观察的连续性决定护理的精准性创面局部的动态观察观察什么创面床的状态色颜色：红色代表肉芽生长良好，黄色提示腐肉或纤维蛋白覆盖，黑色是焦痂或坏死组织。颜色转变直接反映愈合或恶化趋势渗渗液：量、颜色、性状、气味都要看。清亮浆液性渗出一般是愈合期正常表现，浑浊脓性渗出预示感染，绿色渗液警惕铜绿假单胞菌感染组组织类型：肉芽组织、上皮组织、腐肉、焦痂各占多少比例，构成变化是评估清创和愈合进度的重要指标创面边缘与周围皮肤缘边缘上皮爬行是愈合的积极信号；边缘卷曲、发白、隆起则提示愈合停滞或存在潜在腔隙周周围皮肤的红、肿、温度、硬结，以及潜行和窦道的方向深度，都要记录。测量创面大小建议用标尺，长宽深三维记录，拍照留档更好多久看一次、怎么记录观察频率频每次换药时必须系统评估创面；换药、翻身、交接班时的观察频率与风险等级相匹配。高危创面至少每日一次记录与对比记统一使用压伤评估单或护理记录单，保持每次记录的一致性，前后对比才有意义。一周或两周做一次阶段性小结，判断愈合是否符合预期时间表全身状态的观察重点

生命体征与一般状况·体温异常提示感染；血压与末梢循环反映组织灌注·低灌注状态下创面愈合几乎停滞；休克、心衰、使用血管活性药物者需更密切观察·意识障碍患者自我保护能力下降，影响疼痛等不适表达

营养与代谢状态·体重变化、进食情况、消化道功能；观察实际摄入是否达到目标量·白蛋白短时间明显下降，需及时向医生反馈检验与影像指标的跟踪

炎症与感染指标·白细胞、中性粒细胞比例、C反应蛋白、降钙素原——动态变化比单次结果更有意义·指标持续不降或反升，提示感染未控·创面分泌物培养结果出来后，关注药敏结果和用药变化

营养相关检验·白蛋白、前白蛋白、血红蛋白，结合营养摄入综合判断·血红蛋白过低时创面供氧不足、愈合迟缓，必要时遵医嘱考虑输血·糖尿病患者血糖波动直接影响创面愈合和感染控制；观察记录血糖趋势是日常功课低灌注与血红蛋白过低，是压伤愈合的两大全身制约因素全身状况与检验指标观察记录规范与交接要点规范压伤观察记录和交接班内容，保障观察信息连续传递331观察记录怎么写才合格记录要素日期时间创面部位分期大小创面床表现（颜色、组织、渗液）周围皮肤情况敷料使用疼痛评分处理措施文字要客观具体，避免"创面尚可""渗出较多"这类模糊表述。说清楚创面

几乘几厘米、什么颜色、渗液什么性状——让接班同事不看到病人，也能在脑海里还原创面状态。影像资料定期拍照有对比价值。注意患者隐私保护：拍前征得同意，照片仅用于病历资料。2交接班的关键信息SBAR结构化交接患者基本情况压伤现状与演变已采取的措施需要关注的问题和建议重点交接

高危患者的风险变化

和

创面的异常变化。口头交接之外，书面记录和床边查看相结合：接班护士要到床边实际查看创面和受压部位，不能只相信交班本上的描述。预警与上报院内新发压伤或原有压伤分期加重：按医院制度上报不良事件或压伤专项报告，不能瞒报漏报。上报不是追责的终点；更重要的是启动根因分析，找出系统问题并改进。愈合转归与效果判断PART05·愈合评价⏱核心判断会判断转归，才能及时调整方案愈合积极信号POSITIVE·提示按现方案继续并给足时间✓创面面积和深度逐步缩小，肉芽组织由暗红变鲜红，上皮从边缘向内爬行，渗液量减少且性状清亮✓2期压伤规范护理下通常1-2周可见明显上皮化；3期、4期愈合以月为单位，判断时需给足时间预期，不宜频繁更换方案✓规范治疗2周后创面无好转迹象，应反思治疗和护理方案是否得当，而非一味按原方案继续停滞恶化信号STAGNATION·提示需排查原因、升级干预!创面大小持续不缩、肉芽组织灰暗水肿、渗液增多感染加重、边缘内卷、潜行腔扩大，提示愈合停滞或恶化!创面周围新出现压红、破溃，提示预防措施存在漏洞，可能与减压不到位、敷料选择不当有关!创面停滞时逐项排查：感染是否有效控制、清创是否充分、敷料是否匹配、营养是否达标、压力是否持续解除!必要时请伤口造口专科护士会诊或组织多学科讨论，复杂创面不适合单打独斗06健康宣教教会患者，延续护理宣教做扎实了，出院后的压伤风险才能持续可控面向患者的健康教育PATIENTHEALTHEDUCATION01建立基本认知用通俗语言讲清压伤成因与好发部位，核心信息：长时间受压皮肤会缺血坏死，翻身换位能预防教会识别早期信号：受压部位发红、发麻、疼痛须及时呼叫护士，不可自行忍耐02教会配合行为能活动者鼓励主动更换体位、床上桥式运动、尽早下床；不能自主翻身者，指导家属抬举而非拖拽，讲清拖拽对皮肤的伤害教会正确使用减压垫、软枕，说明环形垫不建议使用的原因，避免家属自行购买不当器具03分阶段进行入院宣教先讲风险与高危行为；治疗中结合评估结果与创面情况反复强化；出院前重点宣教居家护理与复诊事项每次只讲一两个重点，反复强化，结合操作现场示范效果最佳04评估宣教效果请患者或家属复述要点、演示翻身方法，检验真实掌握程度，避免宣教流于形式家属与照护者的培训1要教会照护者什么翻身与体位摆放皮肤观察与清洁2居家环境的优化床具与辅助器具营养与活动教会翻身频率与正确手法：坐轮椅者每

15–30分钟

撑起或重心转移，卧床者每

2小时

变换体位；照护者亲手操作，护士现场纠正教会软枕、靠垫的摆放方法，重点掌握

30°侧卧位

保持与

足跟悬空教会每日检查皮肤，重点查看骶尾、足跟、髋部；发现

发红不退

时明确处理方式与就医时机演示清洁、保湿、失禁处理全流程：及时更换尿垫、温水清洗、涂抹保护剂指导选择减压床垫或气垫床，避免褥子过厚过软失去支撑；轮椅坐垫选用减压型调整常用物品摆放位置，方便照护操作，避免拖拽老人指导居家饮食，保证蛋白质与能量摄入，明确每日蛋奶肉类用量；提醒充足饮水鼓励力所能及的活动锻炼；长期卧床者坚持被动关节活动，防止挛缩与功能衰退出院指导与延续护理衔接院内院外的压伤管理，规划出院后的随访与延续护理出院不是压伤管理的终点，照护的连续性决定创面的最终转归出院前：评估与交接出院前评估压伤