急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识

EXPERTCONSENSUS·EMERGENCY急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识识别·分型·决策·转运汇报时间：2026课程导览CONTENTS·诊断到处置的完整路径01致命

胸痛

背后的主动脉急症建立疾病认知与分型框架02从

验前概率

到影像确诊沿分层路径锁定诊断03分型

驱动的急诊处置按分型落地药物与手术决策04时间窗内的

转运

与协作打通院间转移与多学科救治致命胸痛背后的主动脉急症每延迟一小时，死亡率增加百分之二01急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识三型共聚的致命急症急性主动脉综合征是主动脉壁完整性受损的一组心血管急症，可累及任意节段，病死率极高。三种亚型，一个整体主动脉夹层60%~70%占比构成主动脉壁内血肿15%~25%占比构成主动脉穿透性溃疡5%~10%占比构成三者发病机理不同，却可合并存在、相互演变，最终都可能走向主动脉破裂。急诊面对突发胸背痛，不能只想到心肌梗死——须把这三型作为一个整体纳入鉴别视野，否则极易漏诊。识别·分型·决策·转运04/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识亚型之间有相互转化01壁内血肿无内膜撕裂口的主动脉夹层，由滋养血管自发破裂或粥样斑块溃疡渗血引起。占主动脉夹层的比例5%~20%02穿透性溃疡粥样硬化斑块穿透内弹力层、破入中膜，可继发壁内血肿甚至外膜破裂。03动态演变壁内血肿可进展为典型夹层，也可形成溃疡样突起。壁内血肿典型夹层溃疡样突起三种亚型病理起点不同，却共享同一演变链条，急诊处置须按统一路径动态评估。识别·分型·决策·转运05/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识发病率低但病死率高低概率，高代价。3.5~6.0/10

万人年发病率，近十年上升32%58~62

岁中位年龄，男性为女性2~3倍10~15

岁较欧美发病提前，StanfordA型占40%~50%73.5

%高血压控制不佳为最主要诱因未及时干预者，48小时内病死率每小时1%~2%总体院内病死率约

15%~30%——绝对数不高，漏诊代价极高。识别·分型·决策·转运06/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识疼痛的放射方向提示病变部位90%

以上患者突发剧烈胸痛，撕裂样、刀割样，起病即达高峰。疼痛部位→病变水平前胸痛多见于

A型夹层肩背痛多见于

降主动脉夹层腹痛提示累及

腹主动脉20%~30%

出现分支动脉受累缺血表现累及冠脉急性心肌梗死，极易误诊为原发性冠脉事件累及头臂动脉脑卒中、晕厥累及肢体动脉单侧无脉或缺血疼痛的游走与放射方向，是急诊分诊的重要线索。识别·分型·决策·转运07/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识查体里藏着分型线索主动脉瓣区40%~60%A型夹层合并关闭不全可闻舒张期杂音，重者急性左心衰。四肢血压>20mmHg双上肢压差或单侧脉搏减弱，提示夹层累及分支动脉。循环状态15%~20%发病后低血压或休克，多提示破裂或心包填塞约18%A型合并心包填塞率>50%病死率超50%（心包填塞）40%~50%初期表现为高血压血压不对称与循环急转直下，是分诊决策中的高危信号。识别·分型·决策·转运08/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识主动脉分为Stanford两型AStanfordA型累及升主动脉累及范围夹层累及升主动脉，无论破口位置DeBakey对应对应DeBakeyⅠ型

与

Ⅱ型处置策略需紧急外科手术单纯保守病死率极高BStanfordB型未累及升主动脉累及范围未累及升主动脉，原发破口位于左锁骨下动脉以远DeBakey对应对应DeBakeyⅢ型处置策略首选药物与介入分层处理急诊医师不必立即完成全部解剖描述，但必须尽快回答：升主动脉是否受累识别·分型·决策·转运09/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识分期决定急诊时间属性三期分界≤14天急性期15~90天亚急性期>90天慢性期更细分层超急性期<24小时急性期1~14天急诊最关键的窗口在起病后最初数小时——延误造成的死亡率上升以小时计。统一急性期界定，是为了让全院与转诊体系对"时间窗"的理解一致，使后续影像、处置与转运决策落在同一时间坐标系上。识别·分型·决策·转运10/30从验前概率到影像确诊先分层，再选检查02急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识验前概率分三层诊断第一步不是直接开CT，而是先评估验前概率。低风险≤0.5%患病概率中风险0.5~5%患病概率高风险>5%患病概率高危特征越多，概率越高疼痛突然发作雷击样最剧烈撕裂样转移或放射痛危险因素结缔组织疾病主动脉瓣疾病近期主动脉操作主动脉瘤主动脉综合征家族史明确所处层级，才能决定下一步是否检查、检查什么。识别·分型·决策·转运12/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识高风险查体结果的权重高风险体征新发主动脉瓣关闭不全脉搏减弱神经功能缺损低血压床旁超声心包积液血压差的边界20%普通人群也存在双侧血压差异双侧血压差异的诊断价值不确定——不能作为单一体征牵引判断。仅当差值显著且合并其他高危线索时，才高度怀疑。综合打分症状+危险因素+查体结果=合并评估避免「过度检查」与「延误诊断」两个极端。识别·分型·决策·转运13/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识低风险不建议继续查患病率≤0.5%即停步0.5%验前概率低且患病率不超过0.5%此类患者不建议进一步诊断性检查——避免不必要的辐射与资源占用。这是基于概率的理性停步，并非消极排除。误诊现实倒逼分层38%急诊科误诊率急性主动脉综合征常伪装成上腹痛、背部酸胀、下肢无力甚至晕厥，普通平扫CT难以看清。约四分之一患者在就诊

24小时后才确诊分层的目的不是排除，而是把有限影像资源精准投放到真正需要的人群。识别·分型·决策·转运14/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识中风险先用D-二聚体适用人群验前概率中等0.5%~5%患病率区间路径边界：阴性不能排除壁内血肿与穿透性溃疡这两类病变可能缺乏内膜破口与假腔血流，D-二聚体检测存在盲区。D-二聚体是筛选工具，不是安全网。识别·分型·决策·转运15/30STEP01D-二聚体检测中风险患者的初步筛查手段STEP02心电图门控主动脉CT阳性者进一步行CT检查仅对阳性者启动急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识高风险直接上CTA患病率≥5%跳过D-二聚体不必等待排除性检查直接行心电图门控主动脉CT高风险层·一步到位全主动脉CTA首选诊断手段98%敏感度95%特异度128层螺旋CT，管电压

100~120kV薄层扫描后行多平面重组、最大密度投影与容积再现清晰显示内膜破口、真假腔、分支受累及并发症高危患者时间窗极其宝贵，诊断与影像必须同步提速。识别·分型·决策·转运16/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识真假腔的CT判别要点真假腔对比增强CT早期显影差异真腔小、靠内增强早期显影更快、密度更高假腔大、靠外显影相对延迟壁内血肿鉴别平扫+增强的关键征象主动脉壁新月形或环形增厚平扫高密度，增强后无强化与管腔无交通急诊判读不必追求影像科级完整描述，抓住两个核心信号即可确认病变内膜片+新月征识别·分型·决策·转运17/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识影像替代方案的分工CTA首选，但非人人适用碘造影剂过敏或肾功能不全者→磁共振血管成像壁内血肿敏感度98%血流动力学不稳、无法搬运者→经胸超声心动图床旁快速评估主动脉根部与升主动脉需高分辨率图像者→经食管超声心动图分工原则能快速完成全主动脉CTA者优先；特殊人群与不稳定重症按资源条件选择替代手段，避免因等待影像而延误处置。识别·分型·决策·转运18/30分型驱动的急诊处置分型决定生死路径03急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识急诊处置先控心率血压现状夹层持续剥离，主动脉壁应力不断升高对策先控循环，再谈分型收缩压目标100~120

mmHg心率目标60~80

次/分首选

β受体阻滞剂：艾司洛尔

负荷量

0.5mg/kg

静推，维持量

0.05~0.2mg/kg/min

泵注必要时联合

硝普钠

0.5~5μg/kg/min

泵注并避光用药顺序是硬约束：未用β受体阻滞剂前，不得单独使用硝普钠——否则反射性加快心率，加重主动脉切应力。控制循环参数，是任何后续决策的前提。识别·分型·决策·转运20/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识镇痛与镇痛之外的处置镇痛先行疼痛加重交感兴奋与血压波动，阿片类静脉给药是首选。芬太尼起效约

1~2分钟，吗啡亦可选用，目标是把疼痛评分切实降下来。非外科强化治疗确诊后无法立即手术者，在监护条件下动态评估病情，个体化容量管理，实时监测致命性并发症。循环支持血压或心率偏低者先查明病因，必要时给予升压与提升心率治疗。急诊处置不是单一降压，而是循环、镇痛、容量的整体平衡。识别·分型·决策·转运21/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识A型夹层必须立即手术确诊即手术，无保守选项。StanfordA型累及升主动脉，唯一有效治疗是紧急外科手术。术式覆盖升主动脉置换主动脉弓重建孙氏手术拖延的代价逐小时累积：心包填塞主动脉瓣关闭不全冠脉缺血破裂急诊医师的职责：确诊后第一时间启动外科联动，不犹豫。90%发病后30天病死率高达昏迷与肠缺血，也不是不手术的理由。2024年ESC指南明确：即使持续昏迷或肠道严重缺血，主动脉手术仍优于单纯保守治疗。识别·分型·决策·转运22/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识B型先分复杂还是非复杂StanfordB型不累及升主动脉，处置分两线。非复杂型非外科强化治疗监护下控制心率与血压至目标值动态评估病情变化缓解症状复杂型尽早介入·首选TEVAR手术指征持续性或复发性疼痛主动脉扩张超过

55mm破裂征象脏器灌注不良急诊医师的关键判断疼痛不缓解血压常规药物控制不住出现下肢或内脏缺血升级介入依据三项均视为升级信号识别·分型·决策·转运23/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识壁内血肿与溃疡的处置升主动脉病变破裂与进展风险高，按

A型原则行紧急外科处理。降主动脉病变先以药物强化治疗控制血压；满足以下条件时，可药物保守治疗并严密随访：主动脉直径<

50mm血肿厚度<

10mm动态再评估指征持续性疼痛血肿进行性增厚溃疡加深扩大出现任一情况，均应重新评估介入或手术指征“

三型分治，内核仍是部位加风险的动态判断识别·分型·决策·转运24/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识禁用溶栓与抗凝现状

胸痛病因未明时极易误判AAS极易被误判为ACS，后者常规启用抗血小板、抗凝甚至溶栓。对策

一律禁用溶栓剂与抗凝剂无论分型如何，AAS一律禁用溶栓剂与抗凝剂；病因未明前，先排除主动脉夹层，再谈抗栓治疗。后果

误走ACS抗栓路径的风险夹层被当作心梗溶栓，可致主动脉破裂与出血失控。先排除夹层，再谈抗栓识别·分型·决策·转运25/30急性主动脉综合征急诊诊疗专家共识术后随访与远期管理急诊处置不是终点，出院后的随访节奏决定远期预后。01影像复查时间表02长期药物与生活方式长期用药生活方式急诊医师虽不负责长期随访，但在交接与出院指导中传递这一时间表，能显著减少失访带来的二次事件。识别·分型·决策·转运26/301个月CTA或MRI3个月CTA或MRI6个月CTA或MRI12个月CTA或MRI每年一次监测残余夹层、假腔变化与主动脉扩张β受体阻滞剂联合降压药部分患者加用血管紧张素受