DRG付费模式下住院率持续攀升成因分析及对策建议总结2026

DRG付费模式下住院率持续攀升成因分析及对策建议总结2026一、住院率走高的主要成因当前区域住院率持续攀升，是多项医改政策叠加、付费规则差异、机构运营压力、诊疗管控不足共同引发的结构性问题，具体分析如下：（一）DRG付费的制度设计与预算结构催生扩量收治动机DRG实行区域总额预算、病组打包预付、结余留用、超支分担的运行机制，年度医保支付总额预先锁定，医疗机构收益不再按实际发生费用据实结算，而是取决于住院病例数量与病种结构。病种结构调整在受到学科水平，救治能力，医疗投入等多方面制约，短期内很难改变。而原规模式发展的思路上，医疗机构为保障营收稳定、争取结余留存，扩大住院收治规模、推高住院率是比较直接的手段，从而成为医疗机构的内在诉求。（二）药品耗材零加成、集中带量采购压缩传统盈利空间药品耗材零加成全面落地，集采常态化实施，彻底取消医疗机构药耗进销差价收益。原有盈利渠道收窄后，医院运营压力明显加大，只能依靠住院诊疗收入、DRG结余以及患者自付部分维持运转，倒逼部分机构通过增加住院人次弥补收支缺口。（三）医疗服务价格调整存在短板，成本补偿不够充分：为对冲药耗改革减收影响，各地逐步上调诊疗、护理、手术等劳务类项目价格。但调价幅度、实施频次受到地方消费水平、财政承载力、医保基金预算等多重约束，调价形成的新增收益难以足额覆盖医院人力、设备等固定运营成本，收支缺口长期存在，催生“以量补亏”的经营行为。（四）DRG多层分组规则存在博弈空间，轻症套利、重症分解住院现象凸显

DRG依托主诊断、合并症与并发症设置多层病组权重，初衷是实现付费精准化。但实务当中，轻症病例资源消耗少、住院周期短、医疗风险低，实际花费往往低于DRG付费标准，结余空间可观。部分机构偏好收治轻症入院，同步获取DRG结余与患者自付收入；而多重并发症重症病例诊疗消耗高，容易出现付费倒挂，少数机构为规避超支风险，采取分解住院、短期再次入院方式分摊成本，双向推高住院率。（五）区域DRG分级费率差异化设置，造成分级诊疗秩序失衡除上述因素外，本地区对不同等级医疗机构设置差异化DRG费率系数，三级医院费率优势明显，同类病种结余空间更大，大量争抢适合基层诊疗的常见病、轻症，挤压一、二级医院病源。基层医疗机构业务量下滑、运营承压，为保住医保资质与基本营收，被迫放宽入院标准，收纳大量本可门诊处置的轻症病例，形成“三级争抢轻症、基层降门槛收住”的失衡格局，进一步抬高全域住院率。二、治理对策建议（一）优化DRG结余调控机制，扭转“扩量增收”导向建立住院率增幅、轻症病例占比、病组结余率联动管控机制。对轻症占比偏高、住院率异常上涨、结余长期畸高的定点医疗机构，合理调减结余留用比例，弱化轻症收治套利的收益预期，引导医疗机构发展思路由规模扩张转向质量提升。（二）健全医疗服务价格动态调整机制，拓宽合规增收渠道结合地方经济水平、基金承受能力与医疗机构运营成本，建立常态化医疗服务价格微调机制，重点向重症救治、高难度手术、康复护理等技术劳务项目倾斜，逐步补齐成本补偿短板，减少医疗机构依靠扩大住院规模弥补亏损的冲动。（三）强化门诊与日间诊疗供给，推动轻症源头分流持续优化门诊统筹、慢特病门诊保障政策，提高门诊就医经济性；扩大日间病房、日间手术DRG单独结算范围，将符合条件的轻症诊疗项目从普通住院剥离，从源头减少低指征住院需求。（四）完善多重严重并发症、合并症专项补偿机制，遏制分解住院一是落实多重合并症、严重并发症阶梯化权重上调规则，仅对切实增加诊疗资源消耗的MCC、CC予以权重加成，精准匹配多病共存、高龄危重病例实际诊疗成本，缓解重症付费倒挂难题。二是优化特例单议与分级超支分担制度，对诊疗难度极大、消耗远超常规水平的复杂重症，开通快速申报审核通道，落实合理兜底补偿。三是发挥政策导向作用，引导医疗机构一次性完整收治重症患者，消除拆分疗程、分次入院的动机，降低重复住院带来的虚高住院率。（五）科学校准分级DRG费率系数，重塑分级诊疗格局合理调校不同等级医疗机构DRG费率系数，压缩三级医院轻症病种超额收益空间，引导三级医院聚焦急危重症救治主业，不再争抢基层常见病源。加强对一、二级医院入院标准核查，严厉查处无指征收治轻症住院行为，破解虹吸效应下基层盲目放宽住院门槛的恶性循环。（六）运用临床路径刚性管控入院、出院指征，规范诊疗边界充分发挥临床路径标准化管控作用，从诊疗端严控不合理住院：1.

严把入院关口，对照各病种临床路径准入标准，制定可住院、门诊处置的清单，严禁将单纯检查、轻症慢病等适合门诊处理的病例收住入院，将入院符合率纳入质控与医保考核，对无合理理由的路径外住院予以扣费通报。2.严守出院标准，严格按照临床路径规定的好转、治愈、病情稳定标准安排出院，杜绝刻意延后出院；同时避免未达出院标准提前出院诱发二次入院。3.提升路径执行质量，提高高发病种、高结余轻症病种入径率、完成率，对偏离路径、随意延长住院时长的病例开展专项核查，压缩人为调控空间，减少无效住院。（七）搭建DRG大数据智能监测体系，常态化开展病案稽核建立分级医疗机构专项监测看板，重点监控轻症高结余病组占比、30天重复入院率、CC/MCC异常触发、编码升权等指标，及时预警约谈异常机构。常态化开展病案专项稽查，严肃查处小病大治、虚假诊断、分解住院、低指征入院等违规行为，强化监管震慑。

三、小结区域住院率虚高，是DRG预算管控、药耗改革、价格补偿不足、多层分组博弈、分级费率失衡、临床路径执行不到位多重因素叠加