尿路上皮癌治疗方案整合指南总结2026

尿路上皮癌治疗方案整合指南总结2026尿路上皮癌（UC）约占膀胱癌的90%以上，涵盖膀胱、肾盂及输尿管。近三年UC系统治疗已从“含铂化疗主导”转向“ADC联合免疫贯穿全程”，围术期前移与分子标志物驱动的精准分层两条主线并行。本文总结最新尿路上皮癌治疗方案，仅供临床参考。一、总原则、MDT与分子分层UC诊治应重视多学科团队（MDT），贯穿治疗全程。MDT强烈建议由泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、核医学科组成；以及包括骨肿瘤科、疼痛科、系统治疗不良反应管理相关科室、遗传学专家、临床药师等。需要MDT讨论的情形包括：需新辅助化疗/免疫/ADC的肌层浸润性膀胱癌（MIBC）；有根治性切除指征但拟保留膀胱者；因医学原因不能耐受手术的可切除患者；围手术期使用创新药物但缺乏高级别证据者；特殊病理类型；术后辅助治疗、上尿路保留肾脏策略、转移性患者多手段联合、系统治疗不良反应等。治疗前分子分层：局部晚期或转移性UC建议检测HER2蛋白表达；MIBC（≥pT2）术后常规检测HER2；中/高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）建议检测HER2；拟行免疫检查点抑制剂者检测PD-L1；Nectin-4检测为探索性/研究性项目（EV+P不依赖Nectin-4结果）；疑似Lynch综合征者行dMMR筛查；FGFR变异用于厄达替尼选择。EAU2026强调所有转移性上尿路尿路上皮癌（UTUC）均应在诊断时检测FGFR2/3突变/融合；HER2IHC3+者提供T-DXd，IHC2+者可考虑。NCCN2026已将ctDNA-MRD检测（Signatera）纳入膀胱癌指南，用于术后辅助免疫治疗获益人群筛选。临床用药评价公众号注：阿替利珠单抗在CSCO2026中作为ctDNA阳性MIBC辅助免疫的III级（1B类）选项；FDA已于2026年5月批准该伴随诊断（SignateractDNA-MRD）+辅助治疗，NCCN基于IMvigor011给予Category1推荐。顺铂耐受性界定为符合任一项：eGFR30~<60mL/min、ECOGPS=2、听力下降或周围神经病变≥2级。二、非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）1.手术与分期质量经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）是基本治疗。0a期、0is期、T1期均推荐TURBT（1类）；分块切除（2B类）或整块切除（1B类）。整块切除可降低1年复发率，3cm以下肿瘤可优先考虑。TURBT标本应包含膀胱固有肌层（1B类，TaLG/G1除外）。二次电切时机为首次术后2~6周，指征包括：确定或疑似未完全切除；除TaLG/G1（非肌层浸润性、低级别、高分化的乳头状尿路上皮癌）或初发CIS（原位癌）外，首次标本未见固有肌层；可见肌层的T1/G3高级别肿瘤（1B类）。CIS应行TURBT，标本应含固有肌层；可考虑选择性活检、随机活检或前列腺部尿道活检。门诊电灼/激光气化仅适用于既往TaLG/G1、复查发现小的乳头样复发者（3类）。2.危险分层低危：PUNLMP（低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤），或单发、低级别、Ta、直径≤3cm。中危：介于低危和高危之间；NCCN2026采用IBCGNCCN/SUO风险再分层模型对中危NMIBC再分层。高危：G3/高级别并满足CIS、T1、直径>3cm、多发/复发符合高危定义中任一项。极高危：BCG（卡介苗）难治性、变异组织类型、淋巴血管侵犯、前列腺尿道侵犯中任一项。3.术后辅助治疗低危：I级推荐术后24小时内单次膀胱灌注化疗（SI），药物可选表柔比星、吡柔比星、吉西他滨、丝裂霉素、羟喜树碱；术中膀胱穿孔或明显血尿者禁忌。中危：I级为SI后全剂量BCG灌注1年（优先），或SI后膀胱灌注化疗。II级为SI后化疗、BCG联合灌注。III级为BCG减量灌注1年（BCG不可及时）；UGN-102（一种基于逆热水凝胶技术的丝裂霉素膀胱内灌注制剂）用于未接受灌注治疗的复发性低级别中危肿瘤。UGN-102在CSCO中为III级推荐，FDA于2025年6月12日批准其用于复发性LG-IR-NMIBC（为低级别中危非肌层浸润性膀胱癌），二者不可混同。高危：I级为SI后全剂量BCG灌注3年。II级为SI后化疗+BCG联合灌注、SI后膀胱灌注化疗、SI后BCG+丝裂霉素交替联合灌注。III级为SI后度伐利尤单抗+BCG；BCG减量灌注3年（BCG不可及时）；吉西他滨+多西他赛序贯灌注（BCG不可及时）；帕博利珠单抗（BCG难治性；FDA基于KEYNOTE-057已批准用于BCG无应答CIS）；根治性全膀胱切除；不能耐受或拒绝膀胱切除者行根治性同步放化疗。极高危（未经BCG治疗）：I级为SI后全剂量BCG灌注3年（优先）、根治性膀胱全切。III级为SI后度伐利尤单抗+BCG；不能耐受/拒绝根治手术者行根治性同步放化疗。极高危（BCG难治性）：I级为根治性膀胱全切（优先）、膀胱灌注化疗、帕博利珠单抗。III级为Adstiladrin基因疗法；N-803+BCG；TAR-200；不能耐受/拒绝根治手术者行根治性同步放化疗。N-803（Anktiva）联合BCG已于2024年4月获FDA批准用于BCG无应答伴CIS的高危NMIBC；在CSCO中为III级推荐。4.灌注治疗要点SI可降低早期复发风险；每年复发>1次或EORTC（欧洲癌症研究与治疗组织）复发评分≥5分者获益有限。中高危患者SI后应继续诱导灌注化疗（术后4~8周，每周1次）和维持灌注化疗（每月1次，维持6~12个月）。BCG应在术后2~4周开始，6~8周诱导，维持1~3年；高危推荐3年。BCG不可及时可减量、2周期诱导或吉西他滨+多西他赛序贯灌注。CIS患者术后应接受BCG；BCG难治性首选根治性膀胱切除，拒绝/不能耐受者可考虑帕博利珠单抗等。联合灌注：化疗+BCG优于单BCG但毒性增加；丝裂霉素+BCG交替可延长T1高危无病生存；sasanlimab、度伐利尤单抗联合BCG显示获益；维迪西妥单抗+BCG在HER2表达高危/极高危NMIBC中显示较好1年无病生存。5.BCG失败后的保膀胱选择除帕博利珠单抗外，UGN-102、CG0070（条件复制型溶瘤腺病毒）、TAR-200（吉西他滨膀胱内缓释系统）在不同指南和CSCO推荐层级中均有位置，但具体推荐等级必须按CSCO2026区分：UGN-102为中危III级，TAR-200为极高危BCG难治III级。UGN-102关键III期研究为ENVISION和ATLAS：ENVISION中复发性LG-IR-NMIBC接受UGN-102后3个月CR率为79.6%，12个月维持缓解概率为82.3%；ATLAS中UGN-102组3个月CR率64.8%，TURBT组63.6%。TAR-200在SunRISe-1研究中任何时点CR率达82.4%（单药组，n=85），中位DOR25.8个月，37例（52.9%）DOR≥12个月；12个月时仍在缓解的患者比例为45.9%。BCG失败后“必须切除膀胱”的格局正在松动，但保膀胱选项仍应在MDT框架和有条件的中心实施。对不能耐受或拒绝根治性膀胱切除的高危/极高危NMIBC，可尝试TURBT+同步放化疗保膀胱；BCG失败的高级别T1也可考虑，但需MDT评估。三、肌层浸润性膀胱癌（MIBC）围术期与局部治疗1.可耐受根治手术的T2-4aN0-xM0I级推荐：新辅助顺铂+吉西他滨或ddMVAC（剂量密集型甲氨蝶呤、长春碱、多柔比星、顺铂方案），随后根治性膀胱切除（1A类）。扩大淋巴结清扫未优于标准清扫且增加并发症。II级推荐：新辅助化疗后膀胱部分切除（2A类）；最大程度TURBT+放化疗三联保膀胱（1B类）；新辅助吉西他滨+顺铂+围手术期度伐利尤单抗+根治术（1A类）；围术期EV+P+根治术（1A类）。III级推荐：单纯膀胱切除术；新辅助维迪西妥单抗+围手术期特瑞普利单抗+根治术（3类）。可耐受顺铂者CSCO2026I级仍为新辅助顺铂+吉西他滨或ddMVAC+根治性膀胱切除。吉西他滨+顺铂+围手术期度伐利尤单抗为II级推荐（1A类，基于NIAGARA研究）；FDA于2025年3月28日批准度伐利尤单抗围术期适应证（联合吉西他滨+顺铂新辅助，术后度伐利尤单抗单药辅助），中国尚未获批围术期适应证，CSCO2026列为II级推荐（1A类），临床实践需依托临床研究或院内超说明书审批执行。围术期EV+P（KEYNOTE-B15，亦称EV-304，方案为维恩妥尤单抗联合帕博利珠单抗）适用于可耐受该方案的MIBC患者，不再限定“仅顺铂不耐受”：KEYNOTE-B15纳入顺铂耐受的cT2–T4aN0M0或T1–T4aN1M0MIBC，围术期EV+P对比新辅助吉西他滨+顺铂+单纯手术，24个月EFS率79.4%vs66.2%（HR0.53）。给药方案为术前4周期EV+P，术后EV维持5周期、帕博利珠单抗维持13周期；但需患者同时可耐受EV+P（EV角膜炎/神经病变风险、帕博利珠免疫毒性）。NCCN2026V3已据此将围术期EV+P的适用人群扩展至可耐受该联合方案的MIBC。HER2表达MIBC：RC48-C017II期研究中维迪西妥单抗+特瑞普利单抗新辅助pCR率63.6%、降期率75.8%；该数据仅为小样本II期、未设对照，围术期III期研究正在进行中。CSCO仍列为III级推荐（3类证据），现阶段不宜常规替代顺铂为基础的新辅助化疗。2.不能耐受根治手术及T4b期不能耐受根治手术：I级为最大程度TURBT+同步放化疗（1A类）、系统性药物治疗（1A类）；II级为膀胱部分切除术（2A类）、无法耐受化疗者单纯放疗（2A类）；III级为TURBT（3类）。T4bN0-xM0-1：I级为TURBT+同步放化疗+系统性药物治疗、系统性药物治疗（1A类）；III级为姑息性膀胱切除+尿流改道（3类）、姑息性放疗（2B类）。3.保膀胱同步放化疗要点肿瘤部位64~66Gy，1.8~2Gy/次；全膀胱及盆腔淋巴引流区45~50Gy；大分割可选全膀胱55Gy/20次/4周。同步化疗可选顺铂40mg/m²每周；吉西他滨100mg/m²每周；MMC+5-Fu；年老体弱者卡培他滨1650mg/m²/d分2次口服。3Gy以上大分割不宜同步化疗。55Gy/20次/4周的大分割保膀胱方案需严格适应证筛选，不适用于T3b以上或淋巴结阳性患者。免疫联合放化疗在II期研究中显示提高无失败生存/总生存，仍需个体化或在临床研究中进行。4.术后辅助治疗适用于pT3-4a或N+M0、ypT2-4a或ypN+M0、pT4bN0-xM0、TxN0-xM0R1/R2。I级为纳武利尤单抗（1B类；NMPA已获批，2023年1月）。II级为辅助化疗（2A类）、帕博利珠单抗（1B类）、pT4b或R1/R2者辅助放疗（2B类）。阿替利珠单抗用于ctDNA-MRD阳性患者：CSCO2026中作为ctDNA阳性MIBC辅助免疫的III级（1B类）选项；FDA已于2026年5月批准该伴随诊断+辅助治疗，NCCN基于IMvigor011给予Category1推荐。IMvigor011中ctDNA阳性人群DFS9.9个月vs4.8个月（HR0.64）。四、晚期/转移性UC一线治疗2026年一线格局为“ADC+免疫”双核，含铂化疗保留于特定场景。NCCN2026将EV+P列为局部晚期/转移性UC“唯一首选”一线方案；EAU2026强推荐EV+P为转移性UTUC一线首选。1.EV+P（维恩妥尤单抗+帕博利珠单抗）维恩妥尤单抗于2025年1月获NMPA批准联合帕博利珠单抗用于局部晚期/转移性UC一线治疗。EV-302/KEYNOTE-A39在2026ASCO年会报告了中位随访42.8个月的3.5年更新数据：中位OS33.6个月vs化疗15.9个月（HR0.53）；3.5年OS率44.0%vs24.6%；ORR67.5%。2.DV+P（维迪西妥单抗+特瑞普利单抗，HER2表达IHC1+/2+/3+）RC48-C016III期发表于NEJM（2025），纳入484例未经治HER2表达la/mUC：中位PFS13.1个月vs化疗6.5个月（HR0.36）；中位OS31.5个月vs16.9个月（HR0.54）；ORR76.1%vs50.2%；≥3级TRAE55.1%vs86.9%。CSCO2026列为I级推荐（1A类），无论是否耐受顺铂。NMPA已于2026年4月批准维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗用于HER2表达（IHC1+/2+/3+）的局部晚期/转移性尿路上皮癌一线治疗，基于RC48-C016。3.CSCO2026一线分层可耐受顺铂：I级为DV+P（1A类，HER2IHC1+/2+/3+）、EV+P（1A类）、吉西他滨+顺铂+纳武利尤单抗（1A类）、吉西他滨+顺铂（1A类）。II级为GC后阿维鲁单抗维持（2A类）、ddMVAC（G-CSF支持）。III级为吉西他滨+紫杉醇+顺铂（2A类）。不可耐受顺铂（eGFR30~<60mL/min、ECOG2、听力下降或周围神经病变≥2级）：I级为DV+P（1A类，HER2IHC1+/2+/3+）、EV+P（1A类）、吉西他滨+卡铂（1B类）。II级为帕博利珠单抗（2A类，PD-L1表达或不能耐受任何铂类且PD-L1表达）。III级为吉西他滨+紫杉醇（2A类）。4.临床选择要点两方案（DV+P与EV+P）OS获益幅度接近（约31~34个月）。DV+P要求HER2IHC1+及以上；EV+P不依赖HER2状态。若HER2检测不可及或IHC0，EV+P是更直接的选择；若HER2IHC0且PD-L1阴性，EV+P仍是首选。若HER2表达明确（尤其IHC2+/3+），DV+P的中国人群数据与CSCO1A类推荐提供同等级别循证支撑。含铂化疗保留于两方案不可及或存在明确禁忌的情形。5.常用一线方案剂量维迪西妥单抗2.0mg/kg+特瑞普利单抗3mg/kg，每2周1次。维恩妥尤单抗1.25mg/kgd1、d8+帕博利珠单抗200mgd1，每21天。吉西他滨+顺铂+纳武利尤单抗：吉西他滨1000mg/m²d1、d8；顺铂75mg/m²d1；纳武利尤单抗360mgd1，每21天；化疗6周期后纳武利尤单抗480mg每28天维持。GC、吉西他滨+卡铂、ddMVAC、吉西他滨+紫杉醇剂量同前。五、晚期二线及后线：按既往暴露分层既往仅化疗失败：I级为临床研究。II级为帕博利珠单抗（1A类）；特瑞普利单抗（2A类）；替雷利珠单抗（2A类，PD-L1高表达）；维迪西妥单抗（2A类，HER2IHC2+/3+）；厄达替尼（1B类，易感型FGFR3变异且既往至少一线含PD-1/PD-L1期间或之后进展）。III级为维恩妥尤单抗（2A类）；纳武利尤单抗（2A类）；维迪西妥单抗+特瑞普利单抗（2A类）。二线单药维迪西妥单抗的HER2阈值为IHC2+/3+，与一线DV+P的IHC1+/2+/3+不同，不可混同。既往化疗+免疫失败：I级为临床研究。II级为维恩妥尤单抗（2A类）；厄达替尼（2A类）；维迪西妥单抗（2A类，HER2IHC2+/3+）。III级为培美曲塞（2B类）；紫杉类（2B类）。既往ADC+免疫失败：I级为临床研究。II级为吉西他滨+顺铂；吉西他滨+卡铂；厄达替尼。III级为培美曲塞（2B类）；紫杉类（2B类）。厄达替尼适应证说明：NMPA批准的适应证为携带易感型FGFR3基因变异、且既往接受至少一线含抗PD-1或PD-L1期间或之后出现疾病进展的手术不可切除的局部晚期或转移性UC成人患者。不是泛指“任何FGFR变异、铂类化疗后即可使用”；FGFR2/3检测是前提，但治疗线数和既往免疫暴露要求必须在处方前核对。二线药物剂量：帕博利珠单抗200mg每3周；特瑞普利单抗3mg/kg每2周；替雷利珠单抗200mg每3周；纳武利尤单抗3mg/kg每2周；维迪西妥单抗2.0mg/kg每2周；维恩妥尤单抗1.25mg/kgd1、d8、d15，每28天；厄达替尼8mg每日一次连续给药。厄达替尼剂量上调需满足条件：第14~21天评估，血磷<9.0mg/dL（说明书阈值）、无≥2级不良反应及眼部毒性时可上调至9mg每日一次；部分中心采用<7.0mg/dL作为更保守的实践阈值，非指南统一要求。若血磷持续>7.0mg/dL需暂停或减量，≥10mg/dL持续>2周应永久停药，不可机械上调。多西他赛75mg/m²d1每21天；紫杉醇135~175mg/m²d1每21天；白蛋白紫杉醇260mg/m²d1每21天；培美曲塞500mg/m²d1每21天；吉西他滨+紫杉醇每21天。六、特殊人群与不良反应管理肝肾功能不全：EV在肌酐清除率≥15mL/min时无需调整剂量；维迪西妥单抗主要经肝脏代谢，轻中度肝功能不全无需常规减量，但重度肝功能不全（ALT/AST>3×ULN或胆红素>1.5×ULN）不推荐使用；每周期监测ALT/AST/胆红素。老年患者（≥65岁）EV与帕博利珠单抗无需因年龄调整剂量；EAU2026引用荟萃分析显示≥80岁MIBC患者根治性膀胱切除90天死亡率11%（<80岁为2%），治疗强度需结合衰弱评估而非仅看实际年龄。免疫相关性肠炎：中位发生时间约治疗后6~8周。1级对症处理（洛哌丁胺）并密切监测，可继续ICI；2级暂停ICI，启动系统性糖皮质激素；3~4级永久停用ICI，静脉激素，48~72小时无改善加用英夫利西单抗。需与ADC相关细菌性/药物性肠炎鉴别。七、上尿路尿路上皮癌（UTUC）EAU2026强调所有转移性UTUC诊断时检测FGFR2/3突变/融合，该检测定位为全程指导FGFR靶向治疗，不限于后线。HER2IHC3+者提供T-DXd，IHC2+者可考虑。非转移性UTUC危险分层：低危需满足单发、直径<2cm、细胞学/输尿管镜低级别、CT/MRI非浸润性全部条件；高危满足任一严格标准（高级别、浸润性、活检其他组织成分）或弱标准（肾积水、直径≥2cm、多发）。非转移性治疗：肾盂/肾盏低危I级为RNU、术后单次膀胱灌注化疗（2A类）、保肾手术（3类）；II级为输尿管镜/经皮肾镜（3类）。肾盂/肾盏高危I级为RNU（2A类）+术后单次膀胱灌注（2A类）；II级为肾功能不全者保肾、输尿管镜/经皮肾镜、新辅助化疗；III级为局部放疗±同步药物（仅不能耐受手术者）。输尿管癌分层原则相同。RNU（根治性肾输尿管切除术）可开放、腹腔镜或机器人完成；T2及以上或N+建议区域淋巴结清扫。术后辅助：RNU术后单次膀胱灌注（MMC）降低膀胱复发风险（1B类，强推荐）。pT1N0/M0随访观察（2A类）。T2-4或N+M0：吉西他滨+铂类辅助化疗（1A类，POUT支持4周期）。ypT2-4或ypN+M0：纳武利尤单抗（1B类，II级推荐；UTUC亚组分析为阴性，需个体化）。转移性UTUC：一线/二线原则沿用转移性膀胱UC。可耐受顺铂一线I级包括DV+P（HER2IHC1+/2+/3+）、EV+P、吉西他滨+顺铂+纳武利尤单抗、GC；不可耐受顺铂一线包括DV+P、EV+P、吉西他滨+卡铂（1B类）、帕博利珠单抗（2A类）、吉西他滨+紫杉醇（2A类）。二线按既往化疗、化疗+免疫、ADC+免疫失败分层。八、放疗在UC中的定位膀胱保膀胱同步放化疗：剂量与同步化疗方案同MIBC部分；55Gy/20次/4周大分割需严格筛选（不适用于T3b以上或淋巴结阳性）；免疫联合放化疗需个体化/临床研究。膀胱姑息性放疗：适应证为病理确诊膀胱恶性肿瘤伴血尿、排尿困难、膀胱刺激等症状，高龄/体弱/合并症多不能耐受根治者；方案SBRT25~40Gy/5~6次、21Gy/3次，其他30~35Gy/10次、40~66Gy/20~33次、55Gy/20次、8Gy/次。骨转移姑息30Gy/10次或8Gy/次。UTUC放疗：RNU术后T3-4/N+，III级推荐辅助放疗（2B类）；靶区肿瘤床及淋巴引流区45~50Gy，R1/R2>60Gy，未清扫可疑淋巴结62.5~64Gy。姑息性放疗常规60~66Gy/1.8~2Gy，SBRT40~60Gy/5~10次；肾盂肿瘤建议4D-CT、图像引导放疗。九、分子标志物与药物选择提示HER2：DV+P一线用于HER2IHC1+/2+/3+（RC48-C016；CSCOI级，NMPA已于2026年4月批准该一线适应证）；维迪西妥单抗单药二线用于HER2IHC2+/3+（已获批后线适应证）。EAU2026：HER2IHC3+者T-DXd，IHC2+者可考虑。PD-L1：帕博利珠单抗单药用于顺铂不耐受一线需PD-L1表达；替雷利珠单抗二线仅用于PD-L1高表达。FGFR：厄达替尼用于易感型FGFR3变异、既往至少一线含PD-1/PD-L1期间或之后进展的手术不可切除la/mUC；不是泛指“FGFR变异、铂类后”。BCG失败伴FGFR突变的乳头状NMIBC可考虑（超说明书/研究性）。检测优先用肿瘤组织NGS，血浆ctDNA仅补充。Nectin-4：EV+P一线不依赖Nectin-4检测；Nectin-4检测为探索性/研究性，不作为常规筛选。ctDNA：IMvigor011支持阿替利珠单抗用于根治性膀胱切除术后ctDNA-MRD阳性MIBC；FDA2026年5月批准、NCCNCategory1，CSCO体系中作为ctDNA阳性亚组的III级（1B类），需分层表述。dMMR/Lynch：疑似Lynch综合征者行dMMR筛查。小

结尿路上皮癌治疗方案：NMIBC以TURBT为基础，按危险分层选择SI、灌注化疗、BCG及BCG难治后的保膀胱或根治策略；MIBC以新辅助+根治术为核心，围术期免疫/ADC联合成为重要选择，EV+P围术期已从“顺铂不耐受”扩展至可耐受该方案的MIBC人群（KEYNOTE-B15）；转移性UC一线形成“ADC+免疫”“化疗+免疫”“含铂化疗”并存的格局，二线按既往治疗暴露分层；UTUC非转移以RNU+