高危局限期、局部晚期及生化复发前列腺癌患者的管理总结2026

高危局限期、局部晚期及生化复发前列腺癌患者的管理总结2026前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，尽管近年来在其诊断和治疗方面取得了显著进展，但高危局限期、局部晚期以及生化复发阶段的管理仍存在大量争议和证据空白。2026年晚期前列腺癌共识会议(APCCC2026)延续了既往会议的传统，采用改良德尔菲法，由144名国际前列腺癌专家系统开发了313个多项选择题，其中134个问题聚焦于高危局限期和局部晚期前列腺癌以及前列腺特异性抗原(PSA)持续存在与复发。来自全球的133名投票专家包括46%的肿瘤内科医生、29%的泌尿外科医生、21%的放射肿瘤科/临床肿瘤科医生以及4%的核医学医生，另有11名非投票成员来自放射学、病理学、统计学和患者倡导领域。会议将共识定义为至少75%的同意率，将强共识定义为至少90%的同意率。在全部134个问题中，44个问题(32.8%)达成了共识，其中7个问题达到了强共识。这一比例既反映了专家在某些临床决策上的一致性，也凸显了现有证据的不足和对前瞻性临床研究的迫切需求。在高危局限期和局部晚期前列腺癌的治疗方面，根据现行国际指南，高危局限期疾病的标准治疗是放疗联合长期雄激素剥夺治疗(ADT)，或根治性前列腺切除术联合或不联合术后治疗。对于符合STAMPEDE/NCCN定义的极高危患者，标准治疗为放疗联合长期ADT并可选加用阿比特龙联合泼尼松2年，而根治性前列腺切除术可在多模式治疗策略的框架下进行评估。然而，关于是否可以用其他雄激素受体通路抑制剂(ARPI)替代阿比特龙，目前仍不明确。ENZARAD研究显示，在放疗和2年ADT的基础上加用恩扎卢胺2年并未改善总体高危局限期前列腺癌人群的无转移生存(风险比0.88，95%CI:0.67-1.15，p=0.34)，但ENZARAD人群的总体临床风险低于STAMPEDE队列(cN1比例11%对39%，中位PSA14对35ng/mL，临床T3-T4比例47%对94%)。ENZARAD表明，对于大多数患者而言，放疗联合ADT已足够，无需加用ARPI强化，其前列腺癌特异性生存率达97%。此外，ENZARAD的预设亚组分析提示，对于cN1疾病或存在其他盆腔照射指征的患者，加用恩扎卢胺可能带来获益。在APCCC2026的投票中，对于高危局限期前列腺癌患者，多数专家(62%-68%，取决于分期采用传统影像还是新一代影像)投票支持放疗联合长期ADT加或不加ARPI，而32%-38%的专家支持将手术作为多模式方法的一部分。对于极高危局限期患者，65%-71%的专家投票支持放疗联合长期ADT加阿比特龙2年，极少数专家支持加用恩扎卢胺。这些结果可能反映了STAMPEDE和ENZARAD研究的不同结局。当ADT联合阿比特龙用于高危局限期/局部晚期患者时，83%的专家认为在大多数或至少部分患者中于2年后停用ADT是合适的。正在进行的3期研究(如ATLAS、PEACE-7、THUNDER和DASL-HiCaP)正在评估其他ARPI在此情境下的作用，有望进一步明确治疗强化的角色，尤其是在无盆腔淋巴结受累的患者中。关于放疗和根治性前列腺切除术之前的新辅助全身治疗，对于计划接受放疗联合长期激素治疗的高危局限期/局部晚期患者，目前没有证据表明新辅助全身治疗会因延迟放疗而产生不利影响。对此，87%的专家投票支持在部分患者(如大体积T3/T4肿瘤或中度至重度泌尿系统症状，国际前列腺症状评分大于13)或大多数患者中采用新辅助全身治疗。而在根治性前列腺切除术之前，现行国际指南不推荐使用新辅助ADT，因为既往研究未能证明其在无病生存或总生存等长期肿瘤学结局方面有明确改善。然而，这些研究多为小样本信号发现性研究，并非为评估长期结局而设计。3期PROTEUS研究在APCCC2026之后才发表，该研究研究了围手术期ADT联合阿帕他胺对比ADT联合安慰剂(而非直接根治性前列腺切除术)在2109例高危局限期和局部晚期前列腺癌患者中的效果。患者在术前接受6个月治疗，术后再接受6个月治疗。阿帕他胺组达到病理完全缓解或微小残留病的比例显著高于安慰剂组(8.9%对1.0%；比值比10.17，95%CI:5.27-19.64；p<0.001)。探索性终点低残留癌负荷(定义为ypT0-ypT2、ypN0疾病且残留肿瘤体积不超过0.25立方厘米、手术切缘阴性)在阿帕他胺组也更常见(30.6%对11.7%；比值比3.36，95%CI:2.67-4.23)。阿帕他胺组经PSMA-PET或传统影像评估的无转移生存也显著长于安慰剂组(风险比0.80，95%CI:0.67-0.96；p=0.02)，而仅用传统影像评估的无转移生存两组间无显著差异(风险比0.84，95%CI:0.67-1.07)。值得注意的是，PSMA-PET是在研究后期才纳入的，这可能影响影像定义的无转移生存终点的解读。两组中仅有少数参与者在4年时无病(阿帕他胺组21.9%对安慰剂组18.3%)，提示大多数患者在此方法后可能需要额外治疗。在APCCC2026上，专家们达成共识，反对在计划接受根治性前列腺切除术的高危局限期/局部晚期患者中使用围手术期ADT联合ARPI。相关问题将在2027年局限期前列腺癌共识会议上进一步讨论。在睾酮恢复方面，MARCAP联盟对5项随机研究的汇总分析显示，ADT后睾酮恢复时间因ADT持续时间、基线睾酮水平和年龄而异。ADT类型(拮抗剂与激动剂)也可能影响睾酮恢复。在HERO研究中，停用治疗后90天内睾酮水平正常化的比例在瑞卢戈利组显著高于亮丙瑞林组(54%对3.2%，p=0.002)。此外，促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂的给药频率(每月、每3个月或每6个月)也可能影响睾酮恢复。睾酮替代治疗在有前列腺癌病史的患者中仍是一个有争议的话题，因为存在肿瘤学安全性的担忧，是未来研究的重要领域。尽管证据有限，接受根治性局部治疗的患者在接受睾酮补充时似乎并未比未补充者预后更差。EAU2026专家组认为，对于无症状且无活动性前列腺癌证据的症状性性腺功能减退患者，可以考虑睾酮替代治疗。高危局限期或局部晚期前列腺癌的具体证据非常有限，决策必须个体化，患者应接受密切随访。在APCCC2026上，专家们达成共识，推荐在即将开始ADT和放疗的高危局限期和局部晚期患者中测量基线睾酮水平。这可能与基线睾酮水平似乎影响睾酮恢复时间有关。然而，当患者优先考虑更快恢复睾酮时，关于ADT持续时间未达成共识：50%的专家推荐18个月，98%的专家投票支持不超过24个月的持续时间。关于ADT类型，80%的专家一般推荐在接受放疗的高危局限期/局部晚期患者中使用注射用长效GnRH类似物，但对于担心无法恢复正常睾酮水平的患者，74%的专家更倾向于口服GnRH拮抗剂。在使用GnRH类似物的专家中，对于注射给药方案(每月至少最后3-6个月、每3个月或每6个月)未达成共识。对于接受放疗联合ADT后未恢复正常范围睾酮水平、存在持续性症状性性腺功能减退且无生化复发证据的患者，关于睾酮补充未达成共识，多数专家(58%)投票支持仅在停用ADT后1-2年内自然恢复未发生时补充。在局限期前列腺癌的盆腔淋巴结清扫方面，尽管已发表多种列线图用于预测淋巴结转移并识别盆腔淋巴结清扫的候选者，但对于不利中危、高危和极高危患者进行扩大盆腔淋巴结清扫或仅行盆腔淋巴结清扫，尚无前瞻性循证阈值。此外，盆腔淋巴结清扫与并发症相关，扩大盆腔淋巴结清扫的发生率高于局限盆腔淋巴结清扫(19.8%对8.2%，p<0.001)。自2024年以来，EAU指南已下调盆腔淋巴结清扫的推荐等级，中危前列腺癌不再推荐盆腔淋巴结清扫，高危前列腺癌如需清扫则推荐扩大盆腔淋巴结清扫。在APCCC2026之后召开的2026年美国泌尿外科协会年会上，一项随机3期研究的长期更新提示，在ISUP分级分组3-5疾病亚组中，扩大盆腔淋巴结清扫相比局限盆腔淋巴结清扫可改善无转移生存，并证实总体人群无获益。在APCCC2026上，对于PSMA-PET阴性(N0M0)的不利中危、高危或极高危患者是否使用扩大盆腔淋巴结清扫未达成共识。然而，随着疾病风险增加，选择在大多数或部分患者中行扩大盆腔淋巴结清扫的合并投票比例增加，极高危局限期前列腺癌的合并比例达77%。在投票支持扩大盆腔淋巴结清扫的专家中，对于选择患者使用的列线图类型(64%投票支持Briganti列线图)以及推荐扩大盆腔淋巴结清扫的估计淋巴结受累阈值百分比均未达成共识。在高危局限期和局部晚期前列腺癌的放疗方面，长期ADT联合放疗似乎是优化临床结局的最佳非手术治疗策略，MARCAP联盟的HEAT网络荟萃分析纳入了13项随机临床研究和超过11800例患者，证实了这一点。中度大分割放疗(每次2.5-3.4戈瑞)是高危前列腺癌的一种选择，具有更方便患者和成本更低的额外优势。在APCCC2026上，关于高危局限期/局部晚期前列腺癌的分割方式未达成共识，但88%的专家投票支持某种形式的大分割放疗。然而，值得注意的是，有44名专家弃权或认为自己无资格回答此问题。剂量递增向磁共振成像可见的优势前列腺内病灶递送局部加量的概念已在一项随机临床研究中得到成功验证，该研究中超过500例高危前列腺癌患者接受全前列腺77戈瑞/35次(每次2.2戈瑞)或相同剂量加局部加量至95戈瑞。加量组生化无进展生存有中度改善，局部失败率更低，区域加远处无转移生存率更高，且晚期泌尿生殖系统和胃肠道不良事件发生率无显著差异。一项关于标准分割MRI定义的优势病灶局部加量研究的系统综述显示耐受性良好，局部加量组生化无进展生存更优。关于超高分割放疗(定义为每次至少5戈瑞，主要采用立体定向体部放疗技术)在高危局限期和局部晚期前列腺癌中的证据稀少。在HYPO-RT-PC随机研究中，11%的患者为高危疾病，常规分割与超高分割的无失败生存无差异，分割方式与风险类别之间无交互作用。常规分割组急性2级泌尿生殖系统副作用发生率较低(23%对28%)，但长期毒性率无显著差异。最近，SHARP联盟对10项前瞻性研究中440例接受立体定向体部放疗的高危局限期前列腺癌患者的汇总更新分析报告，5年生化复发率和远处转移率分别为22%和9.2%，5年2级及以上泌尿生殖系统和胃肠道毒性率分别为23%和10%。这些发现为立体定向体部放疗在高危疾病中的可行性提供了额外的长期证据，但需考虑汇总研究的非随机性和异质性。在APCCC2026上，专家们达成共识，对于接受前列腺放疗且MRI或PET可见明确前列腺内病灶的高危局限期和局部晚期患者，如技术可行，推荐对优势病灶进行剂量递增局部加量。在投票支持局部加量放疗的专家中，达成共识认为不应缩短全身治疗持续时间，强调了全身治疗的重要性及其在改善疾病控制中的互补作用。在高危局限期和局部晚期前列腺癌的盆腔淋巴结照射方面，对于局限期中危或高危患者常规照射盆腔淋巴结仍存在争议。NRG/RTOG9413研究的长期结果显示，新辅助ADT联合全盆腔放疗相比新辅助ADT联合仅前列腺放疗改善了无进展生存，但伴随3级胃肠道毒性风险增加。GETUG-01研究未显示盆腔淋巴结照射显著改善无事件生存或总生存。在3期随机POP-RT研究中，中位随访68个月时，研究者观察到在全盆腔放疗加入原发灶放疗后生化无失败生存改善(95%对81.2%)。中位随访75个月时，晚期泌尿系统常见不良事件术语标准3级毒性的累积率较低，全盆腔放疗组与仅前列腺放疗组相当(5.2%对4.1%，p=0.49)。长期患者报告的生活质量评分在两组间也相似。相反，RTOG0924和PEACE-2未证明针对有微观疾病风险的盆腔淋巴结的预防性全盆腔放疗有显著生存获益，尽管PEACE-2显示临床无进展生存有边缘性改善(风险比0.81，95%CI:0.63-1.03)，但无转移生存或总生存无改善。一项汇总荟萃分析(未纳入PEACE-2数据)未证明在未经选择的局限期前列腺癌患者中全盆腔放疗优于仅前列腺放疗。PEACE-2数据和荟萃分析均在APCCC2026之后报告或发表。尽管未达成共识，但91%的APCCC2026专家推荐对仅接受传统影像检查且为cN0的高危局限期/局部晚期患者在大多数或部分患者中进行盆腔淋巴结选择性放疗。如果患者接受PSMA-PET且为cN0和cM0，75%的专家推荐在大多数或部分患者中进行。在投票支持预防性全盆腔放疗的专家中，对于指导患者选择的标准或列线图未达成正式共识。对于大多数计划接受原发灶和盆腔野放疗的高危局限期患者(传统影像或新一代影像N0M0)，多数专家投票支持长期ADT单独治疗而不强化，但未达成共识。对于符合NCCN/STAMPEDE定义的极高危患者，如果传统影像为cN0，93%的专家推荐在大多数或部分患者中进行盆腔淋巴结放疗；如果PSMA-PET为cN0和cM0，85%的专家推荐如此。然而，这两个问题均未达到正式共识。上述研究的长期结果、其他正在进行的研究(如PIVOTALboost和PACEnodes)以及个体患者数据荟萃分析可能有助于识别可从盆腔淋巴结放疗中获益的患者亚组。在基因组分类器和人工智能生物标志物方面，基因组分类器和基于人工智能的生物标志物，如22基因基因组分类器(Decipher)或多模态人工智能(ArteraAIProstate)检测，是细化高危局限期和局部晚期前列腺癌治疗选择的有前景的工具，特别是在ADT持续时间或放疗联合全身治疗强化决策方面。其潜在价值在于识别可能从升级治疗中获益的患者，以及额外治疗可能增加毒性而无明确获益的患者。一种多模态人工智能数字病理生物标志物已被证明可预测高危前列腺癌患者接受放疗联合长期ADT的获益。数据来源于前瞻性随机3期研究，但生物标志物分析本身是回顾性的，使用存档的治疗前活检材料和临床数据。该模型使用6项3期研究开发，锁定后在独立的第7项随机研究中进行外部验证(生物标志物-治疗预测交互作用p=0.04)。两项STAMPEDE3期研究的事后分析报告，ArteraAI多模态人工智能模型也预测了在ADT基础上加用阿比特龙的差异获益，在多模态人工智能定义的极高危组中观察到的无转移生存获益大于标准高危组(风险比0.47对0.83；交互作用p=0.02)。这些数据已在APCCC2026会议前展示，但仅在会议后发表。Decipher基因组分类器检测开发用于预测根治性治疗后的全身进展。多项研究表明Decipher改善了根治性前列腺切除术后的患者预后判断，并确认了该检测在术后决策中的临床效用。在术后情境下，Decipher可帮助分层评估可能从即刻辅助放疗与观察或挽救性放疗中获益的高危患者。正在进行的NRG-GU009/PREDICT-RT、NRG-GU010/GUIDANCE和THUNDER研究将使用Decipher评估生物标志物指导的升级和降级策略，但这些研究并未正式验证Decipher检测本身。APCCC2026专家对于在接受前列腺放疗加或不加盆腔淋巴结放疗联合长期ADT的高危局限期和局部晚期患者(符合STAMPEDE标准)中，是否使用ArteraAI或Decipher作为额外检测来辅助决定是否加用阿比特龙或ADT持续时间未达成共识。仅47%的专家推荐在根治性前列腺切除术后存在不良特征时使用Decipher等分子分类器来决策辅助治疗。这些结果可能受到缺乏符合TRIPOD标准的前瞻性验证的影响。在cN1疾病的治疗方面，对于cN1M0疾病患者，现行国际指南支持以治愈为目的的多模式方法，即放疗联合长期ADT(2-3年)和2年阿比特龙，而根治性前列腺切除术应仅在选择性的多模式治疗患者中考虑。在STAMPEDE中，在放疗和3年ADT基础上加用2年阿比特龙改善了极高危局限期或局部晚期疾病(包括cN1疾病患者)的无转移生存和总生存。在ENZARAD中，在放疗和2年ADT基础上加用2年恩扎卢胺未显著改善总体人群的无转移生存。然而，在cN1疾病和由临床医生酌情提供盆腔淋巴结放疗的预设亚组中，在ADT联合前列腺和盆腔淋巴结放疗基础上加用恩扎卢胺似乎改善了传统影像定义的无转移生存(风险比0.43，95%CI:0.20-0.92)。需要注意的是，ENZARAD研究中仅约11%的患者为cN1疾病，而STAMPEDE中为39%。APCCC2026专家就cN1疾病管理问题进行了投票。对于传统影像为cN0、PSMA-PET阳性盆腔淋巴结且不符合STAMPEDE高危M0疾病标准的患者，未达成治疗共识。尽管92%的专家投票支持盆腔放疗联合长期ADT的方案，但全身强化的最佳作用仍不确定。加用2年阿比特龙是多数专家(63%)选择的方案，但反应分布提示对这一患者亚组中ARPI强化价值的看法存在异质性。相反，在类似场景但涉及符合STAMPEDE极高危M0疾病定义的患者时，达成了支持ADT联合阿比特龙2年强化的共识。对于传统影像新诊断的cN1(盆腔淋巴结)且无远处病灶的患者，专家们达成共识，推荐放疗联合长期ADT加阿比特龙2年。在此场景中，少数专家投票使用恩扎卢胺替代阿比特龙(11%)，更少专家(4%)投票将根治性前列腺切除术作为多模式方法的一部分。需要强调的是，这些结果未考虑PROTEUS研究的发现，该研究在APCCC2026之后才报告和发表。PROTEUS中约12%的参与者为cN1疾病。APCCC2026专家以92%的强共识推荐在接受前列腺加盆腔放疗的cN1疾病患者中对阳性淋巴结进行局部加量。这一强共识令人惊讶，因为该方法的证据并不很强，主要显示可行性、可接受的毒性和高局部控制率。在淋巴结阴性疾病的辅助治疗方面，根治性前列腺切除术后，阳性手术切缘、ISUP分级分组4-5和局部晚期病理分期(pT3及以上)等不良病理特征可识别淋巴结阴性(pN0)疾病中PSA复发和疾病进展风险增加的患者。在此情境下，主要临床问题是提供即刻辅助放疗还是密切监测PSA并在生化复发首个迹象时进行早期挽救性放疗。对于pN0疾病伴不良病理特征的患者，术后管理已从常规辅助放疗转向密切PSA监测和早期挽救性放疗。这一转变基于RADICALS-RT、RAVES和GETUG-AFU17以及ARTISTIC前瞻性荟萃分析的发现，这些研究显示辅助放疗相比早期挽救策略无无事件生存优势(汇总风险比0.95，95%CI:0.75-1.21，p=0.70)。然而，对于最高危pN0疾病患者，争论仍在继续，因为这些患者在这些研究中代表性不足。在APCCC2026上，对于术后PSA检测不到、pT3N0、ISUP分级分组4-5且R0或R1的患者，达成共识支持监测并在PSA升高时进行早期挽救治疗，而非辅助放疗。在推荐辅助治疗的专家中，所有人都推荐使用放疗，但对于全身治疗的加用和持续时间未达成共识。在pN0辅助治疗方面，手术后组织学阳性淋巴结(pN1)的存在是复发的危险因素。已表明根治性前列腺切除术联合辅助ADT可显著改善pN1疾病患者的癌症特异性生存和总生存。然而，这些研究主要纳入大体积淋巴结疾病患者，因此这些结果可能不适用于淋巴结转移较少的患者。几项评估pN1疾病术后管理的回顾性研究表明，有限淋巴结疾病(1-2个阳性淋巴结)患者亚组在接受前列腺切除术和盆腔淋巴结清扫后似乎获得良好的肿瘤学结局，因此可能不需要额外治疗。因此，对于少数病理阳性淋巴结的选择性患者，初始观察后在复发时进行早期挽救性放疗可能是一种安全的选择。APCCC2026专家对于pT3pN1疾病根治性前列腺切除术后扩大盆腔淋巴结清扫、ISUP分级分组4-5且术后PSA检测不到的患者，是否推荐辅助放疗和/或全身治疗，还是监测和早期挽救治疗，未达成共识。对于1-2个病理受累盆腔淋巴结的患者，多数专家(59%)投票支持监测，而对于3个或更多受累盆腔淋巴结的患者，仅43%投票支持监测。总体而言，投票结果支持对高危局限期和局部晚期前列腺癌患者采取风险适应的多模式方法。放疗联合长期激素治疗仍是首选治疗。投票应在APCCC2026时可获得证据的情境下解读，该会议在PROTEUS研究报告之前召开。尽管达成共识在开始ADT联合放疗前测量睾酮，但对于优先考虑更快睾酮恢复患者的治疗类型和持续时间未达成共识。此外，对于ADT联合放疗后存在症状性性腺功能减退的高危局限期或局部晚期前列腺癌患者是否推荐睾酮补充存在不确定性。因此，应鼓励关注此类患者恢复睾酮的风险和获益的研究。对于扩大盆腔淋巴结清扫的常规使用、患者选择的最佳阈值或列线图以及临床pN0的预防性全盆腔放疗均未达成共识。这些发现反映了盆腔淋巴结治疗价值的持续不确定性。相反，达成共识支持对可见优势前列腺内病灶进行局部放疗加量。对于接受前列腺和盆腔放疗的临床pN1疾病患者，以强烈共识支持对影像学阳性淋巴结进行加量。这些结果表明对影像引导治疗个体化的支持日益增加，尽管将现代影像发现整合到治疗野和全身治疗决策中的最佳方式仍不清楚，因为缺乏包含如何在决策中整合现代影像问题的前瞻性研究。在根治性治疗后PSA持续存在和PSA复发方面，PSA持续存在通常与不良预后相关。在一项纳入11604例患者的大型回顾性研究中，根治性前列腺切除术后15年生存结局在持续PSA患者中差于检测不到PSA的患者(无转移生存53%对93%；总生存65%对81%；前列腺癌特异性生存75%对96%)。在PSA持续存在患者中，挽救性放疗与改善总生存和降低前列腺癌特异性死亡率相关。PSA持续存在的最佳治疗仍不确定，因为缺乏专门针对该群体的3期研究。评估挽救性放疗中激素治疗获益的3期研究在纳入PSA持续存在患者方面存在差异。NRG/RTOG9601研究纳入根治性前列腺切除术后PSA持续或延迟升高、PSA水平0.2-4.0ng/mL的患者；在该研究中，在挽救性前列腺床放疗基础上加用24个月比卡鲁胺改善了长期总生存，并降低了远处转移发生率和前列腺癌特异性死亡率。GETUG-AFU16和RADICALS-HD排除了PSA持续存在患者。一项小型2期研究证明对PSA持续存在患者进行即刻挽救性放疗联合短期雄激素剥夺治疗有获益。尽管NRG/RTOG9601和RADICALS-RT均可纳入PSA持续存在患者，但未报告有多少入组患者存在PSA持续存在及其结局与PSA复发患者的比较。几项正在进行的研究正在评估根治性前列腺切除术后挽救情境下的治疗强化；然而，NRG-GU002是唯一专门针对PSA持续存在的研究，比较挽救性放疗联合6个月ADT加或不加多西他赛。其他正在进行的研究(NRG-GU008/INNOVATE、PRIMORDIUM和DASL-HiCaP)同时纳入PSA持续存在和PSA复发患者。总体而言，尚不清楚是否所有PSA持续存在患者都需要挽救性放疗，以及是否应在挽救性放疗中加入激素治疗。此外，挽救性放疗的定位(仅前列腺床还是联合盆腔淋巴结放疗)存在不确定性。PSMA-PET/计算机断层扫描成像可能有助于指导已有盆腔淋巴结或远处转移患者的挽救治疗策略。在APCCC2026上，专家们就PSA持续存在的几个问题进行了投票。对于根治性前列腺切除术后PSA持续存在且PSA值升高至少0.1ng/mL、术前PSMA-PET/CT阴性的患者，专家们未达成行动共识：多数专家选择立即开始治疗(37%的投票)或在重复PSMA-PET/CT后即使PET阴性也开始治疗(47%的投票)。对于根治性前列腺切除术后PSA持续存在且术前PSMA-PET/CT阴性患者治疗决策的两个最重要标准，也未达成共识。略微多数专家(55%的投票)同意将EAU的PSA复发危险因素外推至PSA持续存在患者是合适的。对于根治性前列腺切除术后确认且PSA升高至少0.1-1.0ng/mL、PSA倍增时间至少12个月、ISUP分级分组小于4且PSMA-PET/CT阴性/不可用的PSA持续存在患者，83%的专家投票支持挽救性放疗加或不加全身治疗。然而，如果PSA倍增时间小于12个月或ISUP分级分组为4-5，则达成共识，83%的专家投票支持挽救性放疗联合全身激素治疗。在投票支持PSA持续存在情境下全身治疗的专家中，对于治疗PSA持续存在的激素治疗类型和持续时间未达成共识。在投票支持PSA持续存在情境下挽救性放疗的专家中，仅在PSA持续存在且PSA大于1ng/mL、倍增时间小于9个月或ISUP分级分组4-5的情况下达成共识，75%的这些专家推荐放疗至前列腺床加盆腔淋巴结。在根治性前列腺切除术后PSA复发方面，PSA复发定义为最初检测不到PSA(小于0.1ng/mL)后确认的PSA升高，尽管不同指南用于定义复发的PSA阈值有所不同。许多根治性前列腺切除术后PSA复发患者似乎具有良好的长期生存结局；因此，并非所有患者都可能需要立即治疗。需要进行风险分层以识别适合监测的低危患者和可能从早期挽救治疗中获益的高危患者。根据EAU指南，根治性前列腺切除术后低危PSA复发患者为PSA倍增时间大于1年且病理ISUP分级分组小于4的患者，而高危PSA复发患者为PSA倍增时间不超过1年或病理ISUP分级分组4-5的患者。根据AUA指南，PSA复发情境下考虑用于患者咨询和管理的高危特征包括分级分组4-5、pT3b-4期、手术切缘状态、pN1疾病、短PSA倍增时间、从初始治疗到PSA复发的短间隔(包括根治性前列腺切除术后持续PSA)、较高的前列腺切除术后PSA以及PET影像发现。PSMA-PET/CT是目前在根治性前列腺切除术后低PSA水平检测恶性肿瘤敏感性最高的影像

modality，可能有助于区分局限于前列腺窝的复发与远处转移。在APCCC2026上，专家们达成共识，对于根治性前列腺切除术后3年内缓慢升高的PSA、PSA倍增时间大于1年、病理ISUP分级分组小于4且PSA值约0.2ng/mL的患者进行PSMA-PET成像(77%的投票)。多数专家投票支持在相同场景下如果PSA升高发生在根治性前列腺切除术后3年以上也进行PSMA-PET(73%的投票)。然而，对于两种场景的具体治疗方式未达成共识。尽管如此，多数投票支持基于放疗的治疗：第一种场景合并82%，第二种场景合并65%，其他专家投票支持监测。在投票支持对根治性前列腺切除术后缓慢升高PSA、PSA倍增时间大于1年且ISUP分级分组小于4的患者进行监测的专家中，对于推荐成像的PSA阈值或开始放疗的PSA阈值未达成共识。最常选择的选项是PSA升高(如大于0.5ng/mL)加上PSA倍增时间变化。挽救性放疗加或不加激素治疗仍是选择性根治性前列腺切除术后PSA复发患者以治愈为目的的管理基石。在挽救性放疗基础上加用激素治疗的生存获益已在多项3期研究中研究。NRG/RTOG9601研究随机分配患者接受挽救性放疗加或不加2年每日比卡鲁胺150毫克，显示总体研究人群总生存显著改善，但似乎与挽救性放疗前PSA水平存在治疗交互作用；预设PSA小于1.5ng/mL类别的患者从加用激素治疗中未获得显著总生存获益。GETUG-AFU16研究随机分配患者接受挽救性放疗加或不加6个月ADT，达到改善无进展生存的主要终点。与以晚期挽救性放疗为主的NRG/RTOG9601不同，GETUG-AFU16主要涉及早期挽救性放疗。在该早期挽救性放疗人群中未观察到总生存改善。在NRG/RTOG0534SPORT中，参与者被随机分配至仅前列腺床放疗、前列腺床放疗加短期ADT或前列腺床放疗加盆腔淋巴结放疗加短期ADT。前两个臂在与GETUG-AFU16相似但不完全相同的设置中评估了在挽救性放疗基础上加用短期ADT。两项研究均报告了无进展生存的改善，而在可获得的随访中未观察到显著总生存获益。RADICALS-HD研究涉及围手术期放疗情境下的多个随机组：无ADT对比6个月ADT、6个月对比24个月ADT以及无ADT对比6个月对比24个月ADT。随机化选择存在偏倚，因为研究者可以在这些选项中选择。RADICALS-HD证明，与围手术期放疗单独相比，6个月ADT未改善无转移生存或总生存结局。在无ADT对比6个月对比24个月ADT的三向随机研究中，无转移生存或总生存也无差异，尽管该研究把握度不足。就无转移生存而言，在围手术期放疗基础上加用24个月ADT优于6个月ADT。值得注意的是，该研究纳入了辅助和挽救性放疗患者。最近，POSEIDON个体患者数据荟萃分析纳入6项随机3期研究和6057例患者，中位随访9.0年。总体而言，在术后放疗基础上加用激素治疗改善了无转移生存(风险比0.79，95%CI:0.70-0.89；p<0.001)，但未改善总生存(风险比0.87，95%CI:0.76-1.01；p=0.06)。按治疗持续时间分析，短期激素治疗改善了无转移生存(风险比0.82，95%CI:0.71-0.95；p=0.006)，但未改善总生存(风险比0.93，95%CI:0.77-1.11；p=0.39)。长期激素治疗改善了无转移生存(风险比0.74，95%CI:0.60-0.91；p=0.004)，并与总生存改善相关(风险比0.79，95%CI:0.63-1.00；p=0.049)。激素治疗对总生存的影响似乎因术后放疗前PSA水平而异。在PSA不超过0.5ng/mL时接受治疗的患者中未观察到明确的总生存获益，而在较高PSA水平时获益似乎更大。总体而言，在考虑各研究患者人群和激素治疗类型/持续时间差异的情况下，激素治疗似乎对挽救性放疗前PSA水平较高和/或多重不良预后特征的患者提供更多获益。如果患者根治性前列腺切除术后确认PSA升高小于0.5ng/mL且PSA倍增时间不超过1年或病理ISUP分级分组4或5且PSMA-PET成像阴性，专家们未达成治疗策略共识，但96%的专家投票支持早期挽救性放疗单独或联合全身激素治疗。在投票支持挽救性放疗联合全身治疗的专家中，对于根治性前列腺切除术后PSA小于0.5ng/mL的情况，70%的专家偏好短期治疗而非其他两个选项(长期治疗、ADT联合ARPI约6个月)，但对于根治性前列腺切除术后PSA至少0.5ng/mL的情况，56%的这些专家推荐短期治疗，34%推荐长期治疗，10%推荐ADT联合ARPI约6个月。在疾病侵袭性较低的不同场景中，涉及缓慢升高的PSA(至少0.5ng/mL)、PSA倍增时间大于1年、ISUP分级分组小于4且PSMA-PET阴性，87%的专家合并推荐基于放疗的方法，尽管对于加用ADT未达成共识。在根治性前列腺切除术后确认PSA升高大于0.5ng/mL且PSA倍增时间不超过1年或病理ISUP分级分组4或5且PSMA-PET成像阴性的情况下，达成共识推荐早期挽救性放疗联合全身激素治疗(87%)。局部复发危险因素(pT3及以上和/或R1和病理ISUP分级分组4-5)似乎影响进行挽救性放疗的选择。在缺乏这些危险因素的情况下，达成共识对根治性前列腺切除术后PSA升高小于0.2ng/mL的患者进行PSA监测和PSMA-PET(76%的投票)，而在存在这些危险因素的情况下，多数专家(65%)投票支持尽早进行挽救性放疗(加或不加全身治疗)。在推荐对根治性前列腺切除术后确认PSA升高小于0.2ng/mL、病理ISUP分级分组4-5且PSMA-PET或全身MRI阴性的患者进行挽救治疗的专家中，49%推荐放疗联合短期全身激素治疗，38%推荐仅放疗，13%推荐放疗联合长期全身治疗。对于根治性前列腺切除术后PSA复发且既往未接受放疗的患者，对于首选挽救性放疗分割方式未达成共识，54%偏好中度大分割，46%偏好常规分割。在根治性前列腺切除术后PSA复发且推荐挽救性放疗的患者中，75%的专家偏好无论治疗野包括仅前列腺床还是前列腺床加盆腔淋巴结，都使用相同的分割方案。值得注意的是，78名专家弃权，很可能是因为他们不认为自己对此主题是专家。总体而言，这些投票结果强调了根治性前列腺切除术后PSA复发管理的异质性。“一刀切”的治疗选项无效，治疗选择应基于危险因素的存在与否进行个体化。如前所述，对于PSA复发，专家推荐也因PSA水平、PSA动力学和病理危险因素而异，特别是在挽救治疗的时机和强度方面。对于使用Decipher或ArteraAI等分子分类器来辅助决定在挽救性放疗中加入全身激素治疗，也未达成共识。这些检测在美国以外基本不可用，这可能导致了缺乏共识，尽管问题指示专家假设所有检测都可获得(分别有11%和17%的全体专家弃权回答这两个问题)。因此，对于许多临床医生而言，挽救治疗的选择继续主要依赖临床因素，尽管支持Decipher检测的证据可能比支持已建立的临床风险分类(如EAU风险定义)的证据更为稳健。在根治性前列腺切除术后PSA复发患者的放疗野加或不加全身治疗方面，对于根治性前列腺切除术后PSA复发并计划以治愈为目的的挽救策略的患者，仅前列腺床放疗与前列腺床加盆腔淋巴结放疗之间的选择，以及同时全身治疗的使用和持续时间，仍存在争议。这些决策需要在治疗强化的潜在治愈获益与已接受手术患者额外毒性风险之间进行平衡。NRG/RTOG0534是唯一报告了在挽救性前列腺床放疗和短期ADT基础上加用盆腔淋巴结放疗获益的成熟数据的3期研究(第2臂对比第3臂)。加用盆腔淋巴结放疗与无进展生存改善相关，但各臂间无转移生存和总生存的差异未达到预设统计学显著性水平。挽救性放疗前PSA较高的患者似乎可能从淋巴结放疗中获得更大获益，类似于挽救性放疗设置中使用ADT的数据。RTOG0534的二次分析提示，既往盆腔淋巴结清扫的范围可能影响盆腔淋巴结放疗的获益，特别是在远处转移方面，在切除0-1个淋巴结的患者中观察到显著获益，而在切除至少2个淋巴结的患者中未观察到显著获益在挽救性放疗前PSA较高的患者似乎可能从淋巴结放疗中获得更大获益，类似于挽救性放疗设置中使用ADT的数据。RTOG0534的二次分析提示，既往盆腔淋巴结清扫的范围可能影响盆腔淋巴结放疗的获益，特别是在远处转移方面，在切除0-1个淋巴结的患者中观察到显著获益，而在切除至少2个淋巴结的患者中未观察到显著获益。已表明淋巴结放疗可能增加副作用风险。在PEACEVSTORM研究中，寡复发前列腺癌患者(定义为最多5个PET阳性盆腔淋巴结病灶)被随机分配接受针对受累淋巴结的转移导向治疗(主要使用立体定向体部放疗)或覆盖有微观疾病风险淋巴结的盆腔淋巴结放疗并对PET阳性淋巴结加量。两组患者均接受6个月ADT。前列腺床照射不是强制性的，但推荐用于pT3R1疾病患者。与单独聚焦立体定向体部放疗相比，加用预防性盆腔照射显著改善了无转移生存以及生化和局部区域无复发生存，而省略前列腺床似乎与后续局部复发风险增加三倍相关。在APCCC2026上，对于根治性前列腺切除术后早期PSA升高、扩大盆腔淋巴结清扫(pN0)且PSA倍增时间不超过1年或病理ISUP分级分组4或5且PSMA-PET阴性的患者，关于挽救性放疗野未达成共识，多数专家(57%)偏好前列腺床加盆腔淋巴结；其余投票支持仅前列腺床(33%的投票)和仅当PSA较高时(如大于0.35ng/mL)才加盆腔淋巴结(10%的投票)。达成共识(85%的投票)推荐对根治性前列腺切除术后早期确认PSA升高、未行盆腔淋巴结清扫或仅行局限盆腔淋巴结清扫且PSA倍增时间不超过1年或病理ISUP分级分组4或5且PSMA-PET阴性的患者进行前列腺床加盆腔淋巴结放疗。对于大多数根治性前列腺切除术后确认PSA升高、既往未接受挽救性放疗且PSA倍增时间不超过1年或病理ISUP分级分组4或5、PSMA-PET/CT显示盆腔内1-3个阳性淋巴结(无论所有淋巴结短轴是否小于20毫米还是至少一个短轴至少20毫米)的患者，达成强共识推荐放疗联合全身治疗。在相同场景中，达成共识推荐全盆腔加前列腺床放疗加或不加阳性淋巴结加量作为放疗策略。然而，对于这些情况下使用的激素治疗类型和持续时间未达成共识。在根治性前列腺切除术后前列腺床孤立局部复发方面，对于根治性前列腺切除术后确认PSA升高且MRI和/或PSMA-PET检测到前列腺床孤立局部复发、N0M0疾病、PSA倍增时间大于1年且病理ISUP分级分组1-3的患者，对于首选治疗方法未达成共识；然而，95%的专家合并选择基于放疗的方法，仅1%选择不联合放疗的全身治疗。在推荐放疗的专家中，前列腺床放疗并对可见病灶加量是最常选择的放疗策略，占66%的投票。在相关较高风险场景中，定义为根治性前列腺切除术后PSA升高、前列腺床孤立局部复发、既往未接受局部挽救性放疗且PSA倍增时间不超过1年或病理ISUP分级分组4-5，达成共识支持放疗联合全身治疗(78%的投票)。在推荐放疗的专家中，75%偏好前列腺床放疗并对病灶加量。对于PSA升高至少1ng/mL且PSA倍增时间不超过9个月的患者，几乎所有专家(合并99%)推荐前列腺床放疗加或不加病灶加量加或不加盆腔淋巴结照射；然而，关于在ADT基础上加用ARPI强化的推荐仍存在异质性。在第二次PSA复发方面，根治性前列腺切除术后和术后放疗后的第二次PSA复发是一个具有挑战性的临床场景，因为针对这一特定设置的数据有限。此外，缺乏标准化定义。最近，WOLVERINE个体患者数据荟萃分析显示，在寡转移前列腺癌患者中，转移导向治疗联合标准治疗相比单独标准治疗显著改善了无进展生存(风险比0.45，95%CI:0.35-0.57)、影像学无进展生存(风险比0.59，95%CI:0.46-0.76)和去势抵抗无生存(风险比0.58，95%CI:0.37-0.91)，而未观察到统计学显著的总生存获益。在一项2期随机研究中，显示PSMA-PET引导的根治性前列腺切除术后挽救性放疗强化相比标准挽救性放疗显著改善了无失败生存(风险比0.50，95%CI:0.27-0.94，p=0.04)，且未增加毒性或损害生活质量。最近，PEACEVSTORM研究的发现提示，在盆腔淋巴结寡复发患者中，在转移导向治疗基础上加用覆盖有微观疾病风险淋巴结的盆腔淋巴结放疗可能改善无转移生存。与根治性前列腺切除术后PSA复发的情况一样，PSMA-PET/CT可通过识别局部复发、盆腔淋巴结疾病或寡转移复发，从而指导进一步的局部或全身治疗，在第二次PSA复发中可能具有有用作用。在APCCC2026上，67%的专家支持将确认PSA升高大于0.2ng/mL作为定义临床相关第二次PSA复发的阈值。对于根治性前列腺切除术后、既往接受前列腺床加或不加盆腔淋巴结术后放疗、PSA倍增时间小于9个月、总PSA小于1ng/mL且PSMA-PET/CT阴性的第二次PSA复发患者的治疗策略未达成共识：38%的专家偏好监测并重复PSMA-PET/CT，而44%偏好监测并在PSA升至大于1ng/mL时开始全身治疗。然而，如果患者既往接受过挽救性前列腺床放疗、PSMA-PET检测到盆腔淋巴结复发、PSA倍增时间不超过1年或病理ISUP分级分组4-5，且1-3个阳性盆腔淋巴结是唯一疾病部位，则达成共识支持放疗联合全身治疗，无论淋巴结大小。对于既往前列腺床放疗后淋巴结寡复发的患者，对于首选放疗方法未达成共识，尽管多数专家偏好全盆腔放疗加或不加PSMA阳性淋巴结加量，而非仅针对受累淋巴结的立体定向体部放疗，无论淋巴结大小。在投票支持全身治疗的专家中，未达成共识，多数这些专家投票支持ADT联合ARPI治疗24个月或6-9个月(类似EMBARK)，也无论淋巴结大小。在前列腺根治性放疗后PSA复发方面，根据Phoenix标准，根治性放疗后PSA复发定义为PSA较PSA最低点升高至少2ng/mL。然而，随着PSMA-PET/CT使用的增加，一些专家主张将定义修订为更低阈值。睾酮测量对于正确解读PSA水平及其随时间变化以及在下诊断PSA复发前确认内源性睾酮恢复很重要。在APCCC2026上，达成共识对大多数接受根治性放疗联合ADT加或不加ARPI的高危局限期和局部晚期前列腺癌患者测量睾酮(75%的投票)。与根治性前列腺切除术后PSA复发设置相比，根治性放疗后PSA复发患者管理的证据明显较少。已进行了少量单中心和多中心单臂研究。一项荟萃分析比较了挽救性根治性前列腺切除术、挽救性高强度聚焦超声、挽救性冷冻治疗以及低剂量率或高剂量率近距离放疗或立体定向体部放疗再照射治疗放疗后局部复发前列腺癌的疗效和毒性，未发现这些方式之间无复发生存有显著差异。然而，作者报告高强度聚焦超声和手术的严重泌尿生殖系统毒性率超过21%，而再照射为4.2%至8.1%。由于该综述的方法学局限性——包括以非对照单臂病例系列为主以及结局定义存在相当大的异质性——这些治疗选项的证据质量较低。因此，对于这些技术之间的选择无法做出强有力的推荐。在APCCC2026上，对于根治性放疗加或不加ADT加或不加ARPI后PSA升高(睾酮已恢复)患者进行PSMA-PET的PSA阈值未达成共识：最高票数(41%)支持经典定义，即PSA至少高于最低点2ng/mL。对于根治性放疗加或不加ADT加或不加ARPI后PSA升高且MRI和/或PSMA-PET怀疑前列腺局部复发、N0M0疾病、适合局部挽救治疗的患者，多数专家投票推荐进行活检以确认局部复发(73%的投票)。对于根治性放疗加或不加ADT加或不加ARPI后明确局部复发且PSA倍增时间大于9个月(睾酮已恢复)、影像学未检测到转移的患者，对于首选治疗策略未达成共识。多数专家(合并87%)推荐局部挽救治疗方法。在投票支持局部挽救治疗的专家中，偏好各异，45%投票支持立体定向体部放疗再照射，其余支持挽救性前列腺切除术、单独挽救性近距离放疗或某种局部治疗如高强度聚焦超声、冷冻治疗或不可逆电穿孔。在类似场景中，根治性放疗后确认前列腺局部复发、PSA倍增时间不超过9个月、影像学未检测到转移、适合挽救治疗且PSA水平为2-5ng/mL或至少5ng/mL，对于治疗类型未达成共识。无论PSA水平如何，这里偏好局部挽救治疗联合全身治疗(分别为61%和66%的投票)，而在推荐全身治疗的专家中，首选的全身治疗是ADT联合ARPI，也无论PSA水平如何(分别为69%和74%的投票)。极少数专家投票在此情况下使用AR拮抗剂单药治疗。在根治性治疗后高危PSA复发方面，根治性治疗后高危PSA复发在各指南和临床研究中定义不统一，用于识别该人群的标准因既往局部治疗、PSA动力学、病理特征和PSA阈值而异。研究恩扎卢胺在非转移性高危PSA复发患者中的3期EMBARK研究将高危PSA复发患者定义为根治性治疗后PSA倍增时间不超过9个月，以及仅接受过放疗的患者放疗后PSA至少高于最低点2ng/mL，或根治性前列腺切除术后加或不加术后放疗PSA至少1ng/mL。该研究特定定义不同于EAU高危PSA复发类别(根治性前列腺切除术治疗患者PSA倍增时间小于12个月或ISUP分级分组4-5；放疗治疗患者生化失败时间小于18个月或活检ISUP分级分组4-5)。在EMBARK研究中，患者被随机分配接受ADT单独、恩扎卢胺单独或恩扎卢胺联合ADT。使用传统影像进行分期。如果患者PSA小于0.2ng/mL，在第37周暂停治疗，并在PSA至少5.0ng/mL(如果患者未接受过根治性前列腺切除术)或PSA至少2.0ng/mL(如果患者接受过根治性前列腺切除术)时重新开始治疗。如果患者因PSA升高必须重新开始全身治疗，则必须持续至进展或不可接受的毒性。不允许多个治疗暂停周期。研究显示，就无转移生存而言，联合治疗和恩扎卢胺单独均优于ADT单独。就总生存而言，联合治疗优于ADT单独，而恩扎卢胺单独则不然。传统影像可能不足以评估高危PSA复发，因为许多符合EMBARK入选标准且传统影像阴性的患者在PSMA-PET上被发现为阳性。将EMBARK结果外推至其他AR拮抗剂仍有争议。3期PRESTO研究研究了阿帕他胺对根治性前列腺切除术后高危PSA复发的影响，定义为PSA大于0.5ng/mL且PSA倍增时间不超过9个月。参与者被随机分配接受有限52周疗程的ADT单独、ADT联合阿帕他胺或ADT联合阿帕他胺联合阿比特龙。在最终分析中，与ADT单独相比，没有联合方案显示出无转移生存获益。PRESTO和EMBARK之间的差异包括入选标准、入组人群特征、治疗持续时间以及治疗中断后PSA升高时的后续治疗。PRESTO仅限于根治性前列腺切除术后PSA复发患者，而EMBARK纳入既往接受过根治性前列腺切除术、放疗或两者兼有的患者，根据既往局部治疗使用不同的PSA阈值。此外，PRESTO入组患者研究入组时中位PSA低于EMBARK(1.8对5.2ng/mL)。PRESTO中所有患者均接受过根治性前列腺切除术，84.7%还接受过术后放疗，而在EMBARK中约四分之一仅接受根治性前列腺切除术，四分之一仅接受放疗，约一半接受两种治疗。两项研究中PSA倍增时间相似。PSA负荷和既往局部治疗的差异表明两项研究入组了临床不同的人群，可能部分解释

divergent

结果。在APCCC2026上，专家们就类似EMBARK场景中的高危PSA复发问题进行了投票。事实上，67%的专家支持使用EMBARK定义来定义高危PSA复发，以制定全身治疗决策。对于PSA升高(根治性前列腺切除术后至少1ng/mL)、既往未接受挽救性放疗、PSA倍增时间不超过9个月、睾酮正常且传统影像阴性的患者，达成共识支持使用PSMA-PET或全身MRI进一步分期。在PSMA-PET检测到寡转移疾病的类似EMBARK场景中，专家们达成共识推荐立即转移导向治疗联合全身治疗(86%的投票)，没有专家投票支持仅监测。然而，在投票支持该选项的专家中，对于联合转移导向治疗的首选全身方案存在明显异质性：相似比例的这些专家偏好短期ADT联合ARPI(42%的投票)和长期ADT联合ARPI(41%的投票)，而合并17%投票支持ADT单独。在投票支持对高危PSA复发(EMBARK情况)和PSMA-PET寡转移疾病患者仅进行全身治疗的专家中，35%偏好短期ADT联合ARPI(如6个月)，而56%偏好长期ADT联合ARPI(如24个月)。如果高危PSA复发(EMBARK标准)患者PSMA-PET阴性，则达成共识推荐立即全身治疗(76%的投票)，并达成共识偏好ADT联合ARPI作为首选全身治疗(87%的投票)。91%的专家合并投票支持当患者达到PSA不超过0.2ng/mL时进行多个周期的治疗暂停，无论是在大多数患者中还是在治疗中断超过12个月的患者中。对于高危PSA复发(EMBARK标准)且对全身治疗(AR拮抗剂加或不加ADT)达到深度缓解(PSA下降至不超过0.2ng/mL)、已治疗中断并再次确认PSA升高(根治性前列腺切除术后大于2ng/mL，放疗后大于5ng/mL)的患者，达成共识支持进行PSMA-PET/CT成像(78%的投票)。在投票支持PSMA-PET成像的专家中，如果PET显示寡转移疾病，达成共识支持立即重启全身治疗联合转移导向治疗(81%的投票)。对于接受AR拮抗剂单药治疗无ADT的无症状患者，影像学明确进展且不适合转移导向治疗，达成共识支持继续AR拮抗剂并加用ADT(76%的投票)。对于EMBARK数据是否可以外推至其他AR拮抗剂未达成共识，尽管63%的专家认为外推是合适的。在根治性治疗后PSA持续存在和PSA复发的建议方面，其特点是基于危险因素的显著异质性。对于PSA持续存在，专家们普遍偏好局部挽救性放疗，而在存在不良特征如短PSA倍增时间、较高PSA水平或ISUP分级分组4-5疾病时，加用全身治疗和盆腔淋巴结照射获得更多支持。然而，对于是否立即开始治疗所有PSA持续存在患者、使用基因组生物标志物指导治疗或全身治疗的最佳类型和持续时间，未达成共识。对于最初检测不到术后PSA后的PSA复发，观察到类似的风险适应方法。监测仍是PSA缓慢升高且病理特征良好的选择性患者的一种选择，而对于PSA动力学较快或不良病理特征的患者，早期挽救性放疗(通常联合全身激素治疗)是首选。这些结果强化了PSA复发不代表单一临床实体，统一的治疗策略不太可能合适。在根治性放疗后PSA复发患者中仍存在重要不确定性。对于PSMA-PET的最佳PSA阈值、首选的局部挽救方式或在孤立局部复发患者中整合全身治疗，未达成共识。可用数据的质量有限和异质性，以及局部专业知识和治疗相关发病率的差异，可能导致了投票的差异。当怀疑前列腺内复发时，通常偏好局部挽救治疗前进行组织学确认。对于根治性治疗后传统影像无转移的高危PSA复发，结果显示对源自EMBARK研究的全身强化策略的接受度日益增加。然而，在此情境下外推至其他ARPI仍存在不确定性。在高危局限期和局部晚期前列腺癌患者的基因评估方面，前列腺癌中体细胞和胚系改变的发生率及其临床意义取决于疾病设置。在局限期前列腺癌中，同源重组修复基因的体细胞改变据报道约占肿瘤的19%，而在晚期疾病中，体细胞和/或胚系同源重组修复基因改变在20%-30%的患者中检测到，包括转移性去势敏感和转移性去势抵抗前列腺癌患者。此外，影响同源重组修复基因的胚系改变在局限期低危疾病、局限期高危疾病和转移性疾病患者中分别占1.6%-3.8%、6%-8.9%和7.3%-16.2%。根据EAU指南，应考虑对所有转移性前列腺癌患者进行体细胞检测，而推荐对高危局限期前列腺癌和转移性前列腺癌患者进行至少BRCA1/2、ATM和错配修复基因的胚系检测。根据NCCN指南，推荐对转移性疾病患者进行体细胞肿瘤检测，以协助治疗决策和评估生物标志物指导治疗和临床研究的资格；体细胞检测结果可能提示需要进行反射性确认胚系检测(如果尚未进行)。相反，推荐对高危、极高危前列腺癌、区域淋巴结阳性疾病或转移性疾病患者进行胚系检测。这些标准基于前列腺癌个人史；遗传咨询/检测的家族史标准即使前列腺癌诊断为局限期低危也适用。除了临床研究考虑外，特定的体细胞或胚系突变可能在转移性疾病患者中具有预后意义，甚至更重要的是治疗意义，而目前没有强有力的数据表明它们的存在可以影响局限期疾病患者的治疗选择。在APCCC2026上，当专家们被问及是否应常规推荐对高危局限期和局部晚期前列腺癌患者进行基因评估时，未达成共识。然而，69%的专家合并支持某种形式的检测(仅胚系检测33%，体细胞检测并在相关体细胞改变时进行胚系检测10%，无论体细胞检测结果如何均进行胚系和体细胞检测26%)。这种投票模式可能反映了临床医生对基因组数据未来潜力的看法，以及在发现致病性胚系变异时进行级联家庭检测的重要性，但另一方面也反映了缺乏成熟或前瞻性数据表明特定体细胞或胚系改变对局限期疾病患者治疗决策的影响。在高危局限期和局部晚期前列腺癌患者治疗副作用的管理方面，在高危局限期和局部晚期前列腺癌中，治疗通常以治愈为目的，许多患者预期长期生存；因此，治疗相关不良事件不仅应被视为即时副作用，还应被视为可能影响生活质量的长期后果。因此，治疗期间和治疗后的随访不应仅限于肿瘤学监测，还应包括治疗相关毒性的主动识别和管理。在APCCC2026上，专家们就局部治疗(根治性前列腺切除术或放疗)和全身治疗(激素治疗)典型副作用的管理问题进行了讨论。在性功能方面，性功能是前列腺癌患者中一个敏感而复杂的领域。由Movember支持制定的前列腺癌性健康护理国际指南推荐定期评估性功能和困扰，并在治疗前后为患者及适当时其伴侣提供量身定制的咨询。性功能障碍的管理尤其复杂，通常需要不同专科之间的合作。这在以治愈为目的的设置中尤其相关，因为性功能、性欲和伴侣关系在治疗后许多年可能仍是重要优先事项。在APCCC2026上，74%的投票专家推荐常规询问晚期前列腺癌患者的性功能。然而，在日常实践中，仅45%的专家报告他们个人在大多数患者中询问性健康，而42%仅在选择性患者中询问。这些结果可能反映了性健康公认的临床相关性和讨论此类敏感话题的实际挑战，这些挑战因患者优先级、关系状态、治疗阶段、文化因素和医患沟通而异。对于开始基于ADT治疗的有性活动患者常规转诊至性治疗师未达成共识：仅14%推荐对大多数患者进行，51%推荐对选择性患者进行，35%不推荐转诊。达成共识推荐磷酸二酯酶5抑制剂作为基于ADT治疗的有性活动患者出现勃起功能障碍时的一线治疗(82%)，并达成强共识推荐磷酸二酯酶5抑制剂作为大多数接受高危局限期或局部晚期前列腺癌局部治疗后出现勃起功能障碍的有性活动患者的一线治疗(96%)。在男性乳房发育和乳房痛方面，男性乳房发育和乳房痛是接受AR拮抗剂单药治疗或雌激素患者中临床相关的不良反应。这些不良反应源于乳腺组织雄激素和雌激素刺激之间的不平衡：AR拮抗剂阻断AR信号传导同时增加睾酮，睾酮通过外周芳香化部分转化为雌激素。一项系统综述和荟萃分析报告，接受ARPI单药治疗的患者中男性乳房发育和乳房痛分别发生在41%和26%，而接受ADT联合ARPI的患者中仅5.1%和2.6%经历这些副作用。乳房相关不良事件在经皮雌二醇贴片中也常见。在一项纳入1360例高危局部晚期疾病患者的3期研究中，接受经皮雌二醇贴片治疗的患者男性乳房发育发生率为85%，而接受GnRH类似物治疗的患者仅为42%。在STAMPEDE研究的一项转移性疾病患者嵌入式2期研究中，接受经皮雌二醇联合ARPI的患者男性乳房发育发生率高于接受GnRH类似物联合ARPI的患者(45%对10%)。然而，在大多数研究中，因男性乳房发育而停用ADT加或不加ARPI的比例较低。根据德国放射肿瘤学会工作组，预防性乳腺照射和每日他莫昔芬均可减少抗雄激素诱导的男性乳房发育和/或乳房疼痛，他莫昔芬似乎更有效但需考虑其超说明书使用和潜在副作用。APCCC2026专家对于接受AR拮抗剂单药治疗或经皮雌激素患者男性乳房发育和乳房痛的一级预防未达成共识：45%的专家不推荐一级预防，而其余偏好积极预防策略如乳腺芽照射(40%)或他莫昔芬(14%)。对于接受AR拮抗剂单药治疗或经皮雌激素并出现相关男性乳房发育/乳房痛的患者，多数专家不推荐进一步检查(55%)，其余投票支持超声(34%)或乳房X线摄影(11%)。对于有困扰的男性乳房发育/乳房痛患者的首选治疗未达成共识，21%推荐乳腺芽照射，24%推荐手术，37%推荐药物治疗(如他莫昔芬)。在泌尿和胃肠道功能方面，APCCC2026专家达成强共识(98%)推荐询问晚期前列腺癌患者原发癌局部放疗后的泌尿功能，以及胃肠道功能(94%)。在日常实践中，多数专家报告他们常规询问大多数患者泌尿功能(89%)和胃肠道功能(81%)。与性健康相比，泌尿和胃肠道症状的推荐率与报告的临床实践率更接近，这表明性健康仍未得到应有的持续关注，可能由于文化障碍、讨论该话题的不适或较低的感知临床优先级。EuropaUomo患者报告结局研究显示，性功能是大多数患者治疗后中度至重度问题。前列腺癌治疗后下尿路症状的管理取决于主要症状模式与既往治疗方式。三个临床相关场景是有困扰的梗阻性排尿症状、储尿症状和压力性尿失禁。梗阻性排尿症状可以用α受体阻滞剂治疗，其降低前列腺、膀胱颈和尿道平滑肌张力，从而改善尿流。然而，当症状由固定机械性梗阻如膀胱颈挛缩、尿道狭窄或局部肿瘤进展引起时，其获益可能有限，应促使进一步泌尿外科评估。前列腺癌局部治疗后的储尿期泌尿症状可能反映多种机制，包括放射性膀胱刺激、逼尿肌过度活动、膀胱容量减少或合并膀胱出口梗阻。因此，其管理需要仔细评估主要症状模式、不同泌尿障碍的共存以及排尿后残余尿量。在APCCC2026上，达成共识支持α受体阻滞剂作为有困扰的排尿(梗阻性)症状的一线治疗(79%)。对于有困扰的储尿(刺激性)症状的一线治疗未达成共识：专家们分为抗胆碱能药物(48%)、α受体阻滞剂(26%)、联合治疗(23%)和物理治疗(3%)，可能反映了储尿症状的异质性以及个体化治疗的需要。此外，米拉贝隆，一种选择性β3肾上腺素受体激动剂，未包含在答案选项中，但在APCCC讨论中被提出作为此类情况下潜在的良好治疗选择。对于有困扰的尿压力性失禁，达成共识支持物理治疗作为一线治疗，除有指征时进行额外诊断程序(76%的投票)。这与盆底肌肉训练作为改善控尿恢复和减少症状负担的初始保守方法的作用一致。总体而言，APCCC2026结果支持对高危局限期和局部晚期前列腺癌患者采取主动随访模式，将治疗相关副作用的早期识别和管理整合到肿瘤学监测中。专家组支持磷酸二酯酶5抑制剂作为勃起功能障碍的一线治疗、α受体阻滞剂用于梗阻性泌尿症状以及盆底物理治疗用于压力性尿失禁。对于男性乳房发育和乳房痛管理缺乏共识可能反映了AR拮抗剂单药治疗或雌激素目前不常使用、临床严重程度差异以及最重要的是可用干预措施比较证据非常有限。此外，在男性乳房发育/乳房痛的情况下，选择性病例的影像学评估可能是合适的，特别是当症状为单侧或临床不典型时。在高危局限期和局部晚期前列腺癌的骨骼保护方面，骨骼健康是接受长期激素治疗的高危局限期和局部晚期前列腺癌患者长期护理的重要组成部分，特别是因为骨折可能导致显著发病率、丧失独立性和生活质量下降。ADT加速骨密度丢失并增加骨折风险，加用ARPI似乎进一步增加骨折风险，可能也因为总生存显著延长。许多指南已纳入骨健康推荐，适用于接受长期ADT的患者。对于高危局限期和局部晚期前列腺癌的疾病设置，具体推荐有限。ESMO癌症患者骨健康临床实践指南可能提供有用的通用框架，尽管它们并非专门针对此临床设置。它们推荐所有接受已知对骨骼健康有不良影响治疗(如ADT)的患者应被建议摄入富含钙的饮食、适度运动(阻力和负重运动)以及每天至少服用1000-2000国际单位维生素D3。根据指南定义的高风险男性需要加用破骨细胞靶向治疗。当前EAU指南推荐对接受ADT超过1年的患者定期监测维生素D3和钙水平，并推荐使用双能X线吸收测定法评估骨密度。加拿大泌尿外科协会等也发表了类似推荐。在APCCC2026上，专家们达成共识推荐对接受ADT(76%的投票)或ADT联合ARPI(也是76%的投票)2-3年的高危局限期/局部晚期前列腺癌选择性患者(根据ESMO或NCCN指南)进行破骨细胞靶向治疗以预防骨折；仅11%和8%的专家投票反对在这些患者中使用破骨细胞靶向治疗预防骨折。对于治疗持续时间未达成共识，但多数专家投票支持继续破骨细胞靶向治疗直至睾酮恢复(63%)。这些投票结果表明骨骼保护是专家组支持风险适应策略的另一个领域。达成共识支持对开始长