妇产科门诊病历书写标准模板

妇产科门诊病历书写标准模板妇产科门诊病历作为记录患者就诊过程、病情演变及诊疗措施的核心医疗文书，兼具临床诊疗参考与法律证据的双重价值。规范、严谨的病历书写不仅能精准反映患者病情，更能为后续诊疗、医患沟通及医疗纠纷处置提供坚实依据。以下结合临床实践，梳理妇产科门诊病历的标准书写模板及关键要点。一、一般项目填写规范内容：姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、就诊日期、科别（妇产科门诊）、病历号（如医院有统一编号）。要求：年龄需精确（如“32岁”），职业填写需体现可能的健康关联（如“办公室职员”“护士”“农民”，职业暴露或久坐/体力劳动可能影响妇科疾病发生）。联系方式填写有效渠道（避免直接留手机号，可写“联系电话（患者提供）”或简化为“联系方式：患者自诉”），确保随访可达。二、主诉：症状+时间的精准提炼定义：患者就诊的主要症状（或体征、需求）及持续时间，需高度概括（≤20字为宜）。示例：停经6周，阴道少量流血1天下腹痛伴发热2天，加重半日外阴瘙痒、白带增多3天绝经后阴道流血5天要点：避免模糊表述（如“肚子不舒服很久了”），需明确症状性质（痛、血、痒、肿等）、部位（下腹痛、外阴、阴道等）、时间（小时、天、周、月）。三、现病史：病情演变的“时间轴”记录核心要素：发病诱因（如“同房后”“经期劳累后”“不洁性生活史”）、症状演变（性质、程度、频率、伴随症状）、诊疗经过（外院检查、用药、疗效）、目前状态（症状缓解/加重、一般情况）。书写逻辑：按“起病→发展→就诊前处理→当前表现”的时间顺序，结合鉴别诊断思路补充相关信息。示例（异位妊娠待查）：患者1周前无明显诱因出现下腹胀痛，呈持续性隐痛，伴少量阴道流血（色暗红，每日用卫生巾1-2片，无血块）。昨日起腹痛加重，转为左下腹撕裂样痛，伴头晕、乏力，无恶心呕吐。外院查尿HCG（+），未行B超。今日来我院就诊，急诊查血压90/60mmHg，心率105次/分，精神稍差。细节：症状描述需客观（如“阴道流血量约5ml/日”代替“流了很多血”）。伴随症状需全面（如腹痛伴肛门坠胀需考虑盆腔积血，伴发热需排查感染）。四、既往史：与妇科疾病相关的“健康档案”内容：既往疾病（妇科：盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿；其他：高血压、糖尿病、甲状腺疾病等）、手术史（剖宫产、人流、卵巢手术、宫颈LEEP术等）、外伤史、过敏史（药物、食物）。书写要点：重点记录与本次疾病相关的病史（如既往盆腔炎史需注明“2021年因盆腔炎住院，抗感染治疗后好转”，提示输卵管粘连风险）。手术史需明确时间、术式、结局（如“2019年孕39周剖宫产一活女婴，术中出血约300ml”）。五、月经史：妇科疾病的“时间密码”格式：初潮年龄周期/经期末次月经（LMP），经量、痛经、绝经情况。示例：13岁初潮，5/28天，LMP2023-08-10，经量中等（每日换卫生巾3-4片，无血块），无痛经，未绝经。特殊情况：绝经后：“绝经5年（50岁绝经），绝经后无阴道流血”。月经紊乱：“14岁初潮，周期15-60天不等，经期3-7天，经量时多时少，LMP2023-06-01”。六、婚育史：生育相关的“关键线索”内容：婚姻状况（婚次、配偶健康）、孕产史（孕x产x，孕周、分娩方式、胎儿情况；流产次数、原因、方式）、避孕史（避孕方法、持续时间、有无不良反应）。示例：已婚，孕2产1。2018年孕38周剖宫产一活男婴（体重3.2kg），2020年孕8周因“胚胎停育”行人工流产。现工具避孕（避孕套，使用半年，无不适）。细节：孕产史需按“孕x产x”规范书写（如“孕3产1”表示3次妊娠、1次分娩，含流产/引产史）。避孕史需明确方法（如“宫内节育器（TCu-380A）放置5年，无移位”）。七、妇科检查：体征的“客观镜像”顺序：外阴→阴道→宫颈→子宫→附件，逐项描述，异常体征需量化、定位。正常示例：外阴：发育正常，已婚已产式，无红肿、溃疡、赘生物。阴道：畅，分泌物量中，色白，质稀，无异味。宫颈：光滑，无举痛，宫口闭合，宫颈管无接触性出血。子宫：前位，大小正常（如孕x周大小），质中，活动可，无压痛。附件：双侧附件区未及明显包块，无压痛。异常示例（宫颈炎）：宫颈：柱状上皮外移Ⅱ度，宫颈口见脓性分泌物，宫颈举痛（±），接触性出血（+）。八、辅助检查：诊疗决策的“数据支撑”内容：本次就诊的检查（如尿HCG、B超、白带常规、TCT、HPV、血激素等），需记录结果（含时间、仪器/方法）。示例：尿HCG（2023-09-10）：阳性（+）B超（2023-09-10，经腹）：子宫前位，大小5.2×4.6×3.9cm，内膜厚1.3cm，双侧附件区未见明显异常，盆腔未见积液。白带常规（2023-09-10）：清洁度Ⅲ度，白细胞+++，滴虫（-），假菌丝（+）。九、初步诊断：基于证据的“临床判断”原则：按“主要诊断→次要诊断”“急性→慢性”“器质性→功能性”排序，诊断名称需规范（采用ICD-10编码对应名称）。示例：1.先兆流产（依据：停经6周，阴道流血，尿HCG+，B超示宫内孕囊，少量积液）2.霉菌性阴道炎（依据：外阴瘙痒，白带假菌丝+）十、处理意见：诊疗行动的“清晰指令”内容：检查建议、治疗措施、随访要求、健康指导，需具体、可操作。示例（先兆流产）：1.检查：完善血HCG、孕酮、雌二醇测定（今日下午），1周后复查B超（2023-09-17）。2.治疗：黄体酮胶囊100mg口服，bid（早、晚空腹）；维生素E软胶囊100mg口服，qd；卧床休息。3.随访：观察阴道流血、腹痛情况，如出血量增多（＞月经量）、腹痛加剧，随时急诊就诊。4.健康指导：禁性生活2周，避免剧烈运动，加强营养（高蛋白、维生素饮食）。十一、书写注意事项1.及时性：就诊时完成，避免事后回忆补写（易遗漏关键细节）。2.准确性：症状描述客观（如“腹痛”需注明部位、性质、程度，避免“肚子痛得厉害”），数据精准（如经量、孕周、包块大小）。3.完整性：各项内容无缺失（如月经史、婚育史是妇科病历核心，不可省略）。4.规范性：使用医学术语（如“停经”代替“不来月经”，“阴道流血”代替“下面流血”），字迹清晰（电子病历需准确录入）。5.法律性：作为医疗证据，修改需“双划线删改+签名+时间”（如“腹痛（轻→重）”，旁注“修改人：张XX，2023-09-1015:0