新生儿换血疗法的对策实施

新生儿换血疗法的对策实施-2014年新生儿高胆血症诊疗专家共识解读,兰州大学第一医院新生儿重症监护病房（NICU)庞立宏 2016.7.9,内容提要,新生儿黄疸认识变化,欧美忽视重视，诊治由经验临床证据1994年AAP黄疸诊治指南, 存在延迟诊疗， （17-20mg/dl）行光疗90年后期再度出现核黄疸，2001年指南修订版2004年在循证医学基础上发表新诊疗指南,中国胆红素脑病多中心调查,我国胆红素脑病流行病学调查,Semin Perinatol 35:185-191,胆红素脑病并不少见，是致残的主要原因 提示： 胆红素脑病是可以预防，可以避免的 高胆红素血症规范管理十分重要,高胆红素血症危害-胆红素脑病,Bilirubin staining of the thalamus and the basal ganglia,抑制线粒体氧化磷酸化导致细胞坏死和凋亡,1900s第一次描述- 死于严重高胆的婴儿基底节黄染1950s-1970s 由于Rh溶血发生率增加，给予积极治疗1980-1990: 研究发现核黄疸发生率减少, 早期出院导致轻微增加,胆红素脑病临床表现,警告期(warning stage) 嗜睡、肌张力减低, 动作减少、 吸吮轻微，哭声高尖-多发生于最初几天,痉挛期 (convulsion stage)中度嗜睡-激惹、肌张力不定，但多增高、颈后仰和角弓反张, 少吃、明显哭声尖直。,恢复期(recovery stage)深度昏迷、肌张力增加、不吃、哭声高尖,急性胆红素脑病,胆红素脑病临床表现,慢性胆红素脑病,后遗症期 (sequelae stage)四联症: 椎体外系异常：1听力丧失, 2凝视异常, 3牙齿发育不全，4手足徐动 可在 生后 18月 或更晚如 8-9 岁.,2014年新生儿学组制定 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 对2009年的专家共识进行修订明确高胆红素血症诊断采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的 光疗参考曲线作为诊断或干预标准明确高胆红素血症相关概念，监测及干预方法首次明确出院前评估及随访计划,新生儿黄疸诊治指南,中华儿科杂志 2014，52（10）,重度高胆红素血症定义,黄疸的肉眼评估： “3”区域总胆红素浓度：重度高胆红素血症 20mg/dl极重度高胆红素血症 25mg/dl危险性高胆红素血症 30mg/dl出现神经系统征象 急性胆红素脑病,新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 中华儿科杂志， 52（10）,胆红素水平超过Bhutani曲线第95百分位时定义为高胆红素血症,Bhutani曲线的应用,40%百分位区域,4075%百分位区域,7595%百分位区域,95%百分位区域,调查基础上，描绘出按出生后小时龄的胆红素曲线图称为列线图，列线图被分为为高危区、中间区与低危区。高危区：出生72 h内小时总胆值在第95百分位以上，存在发生重度黄疸与胆红素脑病的可能；低危区:指胆红素值在第40百分位以下，之后不太会发生与黄疸有关的临床问题；中间区”胆红素在第40到95百分位之间的区间，中间区又可分为高危中间区与低危中间区， 危险度介于前两者之间,胎龄35w发生严重高胆危险因素,2004年美国黄疸干预指南,高胆血症相关临床问题,早产儿黄疸干预标准,中华儿科杂志 2014，52（10）：745-748,药物不能替代光疗，光疗不能替代换血,足月新生儿黄疸干预标准,胎龄35周新生儿高胆红素血症换血指征,当积极光疗不能控制迅速升高的胆红素水平，胆红素脑病危险明显超过换血本身的危险时才应用,危险因素包括：同族免疫性溶血、G6PD、败血症、脑膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、嗜睡、白蛋白30g/dL,低危：38周健康,中危：35-38，或38+高危因素,高危：35-37w+危险因素,胆红素/白蛋白比值,评估胆红素神经损伤实验室指标,出院后随访计划的制定：每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB，若出院前胆红素水平处于Bhutani曲线的第75百分位以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化出院前胆红素水平处于Bhutani曲线的第75百分位以下的新生儿可以出院。但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划,中华儿科杂志 2014，52（10）：745-748,2014年新生儿学组制定 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 对2009年的专家共识进行修订明确高胆红素血症诊断采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的 光疗参考曲线作为诊断或干预标准明确高胆红素血症相关概念，监测及干预方法首次明确出院前评估及随访计划,新生儿黄疸诊治指南,中华儿科杂志 2014，52（10）,换 血 治 疗 对 策 实 施 要 点,换血指征,新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。血清胆红素超过342umol/L(20mg/dl).凡有早期核黄疸症状者，不论血清疸红素浓度高低都应考虑换血。早产儿及前一胎病情严重者需适当放宽换血指征。光疗失败；指光疗46h后，血清胆红素仍上升8.6umol/(L.h) 【0.5mg/(dl.h)】,准备换血。合并败血症指标放宽,2.严重败血症 尚无严格的指标，可参考3分者，不必换血；4-7分者，应迅速换血，效果良好；8分者，即使换血亦常死亡。,换血指征,换血指征,3. 胎-胎输血的严重贫血 出生时Hb 80g/L-100g/L,常用浓缩RBC 80mL/k进行换血，既可使Hb升高，又不增加心脏负担亦可部分换血。4. 其他 药物过量等尚无明确的换血标准，可根据具体情况选择换血。,大量研究资料表明：换血是比较安全的换血经验不多者可能会增加不良反应的危险性,需要换血的病人在逐渐减少？,新生儿换血疗法简介,用大量血液置换患儿血液方法,WHY-为什么换？WHAT-用什么换？HOW-怎样换？,目 的,换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血,脐静脉单通道反复抽注换血,脐静脉管腔大、插管容易成功出血容易、不易堵管脐静脉抽血直观,需交替抽注，存在管道死腔，旧血换出率低平均动静脉压升降，造成肠坏死交替抽注，频繁拨动开关，更换注射器,引起感染、血栓、气栓脐带 d 脱落、插管困难,优 点,缺 点,脐动静脉插管抽注血, d 后插管困难脐部感染不宜插管血管穿破大出血、腹主动脉血栓形成、下肢供血不足以及血管内膜下出血影响静脉回流，降低心输出量及动脉血压，影响灌注并发颅内出血、坏死性小肠炎,优 点,缺 点,直观插管容易成功操作方便,外周静静脉同步换血术,出血缓慢，易堵管只适宜分次小剂量换血增加换血时间，影响换血顺利进行,优 点,缺 点,安全简单易行换血效果理想并发症少避免动脉局部供血不足造成缺血坏死和动脉栓塞,外周动静脉同步换血术,如何控制出入血速度？如何保证出入量平衡？如何保证动静脉管路通畅？,优 点,问 题,操作简便方便固定并发症少,遵医嘱备血选用新鲜血液，最好3天以内，最长不可超过7天37恒温箱或室温复温,操作前准备血源,血型不合采用型血浆和型红细胞h血型不合采用与母亲h血型同、血型与新生儿相同的血液；h溶血病无h阴性血时，可选无抗D（IgG)的h阳性血高胆红素血症 采用与新生儿血型相同血液或型血浆和型红细胞,血型不合,型血浆,型红细胞,没有抗体,没有抗原,h血型不合,血型与新生儿相同血液,基本要求,与母亲h血型相同,不提供抗原,Rh溶血病换血时的血型选择母血型 子血型 换血用血液 A A O型Rh(-)全血 0 0 O型Rh(-)全血 0 A O型Rh(-)血C+AB血浆 0 B O型Rh(-)血C+AB血浆 AB A A型Rh(-)全血 AB B B型Rh(-)全血,悬浮少白细胞红细胞（残存白细胞数量2.5106/200ml全血）浓缩红细胞或悬浮红细胞基础上去除绝大部分白细胞降低由白细胞引起免疫性输血反应和疾病传播,血液准备,血站实际供给：AB型血浆，每袋标注“200ml”，实际180ml左右。O型洗涤红细胞（悬浮少白细胞红细胞）， 标注“2u”（400ml全血制备），加上保养液，实际370ml左右,血液准备,血量以实际毫升数为准,换血量及速度的计算,例：患儿3kg换血量(150-180ml/kg) :150*3=450ml换血速度（2h）：450/2=225ml/h 换血速度要求1-1.5ml/kg/分 (1.5*3*60=270ml/h)排血速度：输入血速度+肝素液速度 270+5=275ml/h,红细胞：血浆=2:1,操作前准备环境,NICU室内维持室温26-28物体表面消毒空气消毒30分钟,辐射台、心电监护仪、输液泵1台、双通道注射泵2台,静脉留置针输血器无菌剪刀皮肤消毒剂止血带棉签一次性手术服,真空采血管（血常规、促凝管）各种型号注射器若干无菌空瓶无菌手套约束带吸氧装置血糖测定仪,操作前准备物品,遵医嘱禁食4-6小时（或抽空胃内容物）置于辐射台上监测心电、血压、SPO2遵医嘱镇静建立动静脉通路,操作前准备患儿,常用动脉：桡动脉、肱动脉、腋动脉、颞浅动脉常用静脉：大隐静脉、贵要静脉、腋静脉、头皮静脉,注意：桡动脉穿刺前必须做Allens试验,换血通道的连接,静脉端连接顺序,三通,输血器,注射泵,静脉留置针,输血器,1,2,3,最好用Y型留置针,动脉端连接顺序,动脉留置针,延长管,三通,三通,肝素钠,注射器,抽血注射器,废血瓶,输液器,三通,肝素钠,废血瓶,动脉留置针,输液泵,输液泵,5ml/h,改良前,改良后,输血器,患儿血液循环,输血泵A200ml/h,输血泵B100ml/h,动脉留置+三通管,肝素稀释液,“O”型红细胞,AB型血浆,输血泵C305ml/h,废血瓶,推注泵5ml/h,静脉留置针,静脉留置针,管道连接,术中监测,生化指标：换血开始前、换血中、换血后采血作血气、血糖、胆红素、凝血功能、血常规,生命体征监测 HR、R、BP、SPO2，510分钟记录一次密切观察入血量及出血量,注意事项,入血端注意排净空气，严禁使用输液泵（防止挤压造成红细胞破坏）两袋血之间用生理盐水冲管，冲管生理盐水应弃去动脉通路排血时应选用专用管路（无过滤网）三通方向双人核对确保肝素只注入空瓶内切不可进入患儿体内严格无菌操作，防止感染发生,换血疗法可能的并发症,换血后处理,术后禁食4小时继续光疗监测生命体征、出入量、胆红素变化继续光疗重点护理注意黄疸、嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射使用抗生素预防感染,换血前应用白蛋白,Indian Pediatr. 2010 Mar 7;47(3):241-4,在换血前12h应输注1次白蛋白1g/kg， 可使胆红素换出量增加40。,记录与观察,1、要正确记录每次抽出和注入的血量，时间、血压、用药、换血故障等。2、每15分钟记录心率、呼吸、血压一次，观察患儿的病情变化。3、若用ACD血者，每换100ml血可缓慢注射10%葡萄糖酸钙12ml以防低血钙，用肝素血者则给50%葡萄糖510ml，以防低血糖。,换血医疗文书的要求,1、换血知情同意书，家长签字。2、换血记录单，专人记录换血过程，并入病历存档。3、病程记录中记录“换血记录”。4、双人核对血液，双人签名，方可用血。,常见护理问题及对策穿刺困难。动脉留置针脱出。发生