小儿重症肺炎

1、摘要：小儿重症肺炎的定义为2.1，是一种严重的通气功能障碍。第二是严重的全身炎症反应(即低灌注、休克或多器官功能障碍)。这两点中的一点可以被认为是严重的肺炎。然而，那些有肺炎高危因素的人(如早产儿、低体重、先天性心脏病、先天性畸形、营养不良或遗传性代谢疾病等)。)也应作为重症肺炎治疗。病因：婴幼儿支气管肺炎的主要病原体是细菌、病毒和支原体。近年来，抗生素的滥用日益严重，尤其是许多新型抗生素的广泛使用，使得耐药菌株的感染成为细菌感染的主要原因。病毒性肺炎和支原体肺炎也显著增加。发病机制、病原体的直接入侵、机体反应性的变化以及免疫机制的参与都是协同作用的。第一，小儿重症肺炎的诊断和治疗应根据肺炎：

2、1、综合征2和体征：呼吸频率：0次/分钟气短333660次/分钟；儿童50次/分钟；儿童40次/分钟。(2)心率每分钟突然加速180次；儿童160次/分钟；儿童140次/分钟；它不能用发烧、呼吸困难或心脏增大、低而钝的心音、急速的节奏来解释。(3)婴儿3.0厘米，儿童2.0厘米，颈静脉充盈医学教育网络的收集和排列，面部、眼睑或下肢水肿，少尿或无尿。(4)突然出现极度易怒。中毒性脑病、小儿重症肺炎伴有不同程度的惊厥、意识障碍甚至肢体运动障碍、失语症等中枢神经系统症状和体征，脑脊液检查除压力增加或蛋白轻度增加外，其余均正常。肺炎期间的中毒性脑病主要由炎症介质、脑水肿和缺氧引起的颅高压、高碳酸血症、

3、酸中毒等引起。微循环障碍和休克。患有严重肺炎的儿童可能患有微循环障碍，如苍白或灰色的脸、口周围发绀、四肢发冷、舌发紫和发暗、趾甲或足跟毛细血管的再充盈时间延长。从全身炎症反应综合征的角度来看，所谓的微循环障碍实际上是严重全身炎症反应综合征的器官灌注不足的表现。进一步发展可能导致休克、多器官功能障碍甚至衰竭，这是严重疾病的信号。重症肺炎合并弥散性血管内凝血常发生在微循环障碍或休克及多器官功能障碍后。临床上，它容易出血或出血难以停止。皮肤瘀斑和出血点、针刺或采血后出血、胃肠出血、呕血和便血、试验血小板显著减少、纤维蛋白原减少、血浆纤维蛋白原(FDP)、DDIM血浆纤维蛋白原(er)、凝血酶原时间延

4、长和APTT时间延长。嘿。出现腹胀、呕吐、呕血、便血、肠鸣音减弱或消失，提示胃肠衰竭。一方面，它表明病人处于危急状态；另一方面，它可能成为继发感染的发源地，从而加重感染。应该对此给予高度重视。婴幼儿重症肺炎有三种临床状态和发展趋势。重症肺炎患儿有不同的病因和疾病发展过程。我们可以归纳为以下三种状态：紧急状态、危急状态、亚急性和慢性疾病状态。有时它被某种类型所支配，但它也可以相互交叉和重叠。大多数危急情况同时存在。在紧急情况下，肺炎患儿常患有以下病症，包括气道高反应性、气道阻塞、分泌物滞留、呼吸暂停、惊厥、牛奶窒息、胃食管反流、呼吸肌疲劳等。此时，患者处于即将发生呼吸衰竭或严重呼吸衰竭的状态。重

5、症患者会立即出现呼吸衰竭甚至心脏骤停。2/3的PICU儿童接受了紧急治疗。婴儿气道高反应性的发生率逐年增加，其严重程度也在增加。原因包括呼吸道合胞病毒感染、先天性心脏病、肺充血、有早产史的儿童、新生儿期遗留的慢性肺病、胃食管反流临床表现为阵发性呼吸困难、喘息、三角征和紫绀。由于呼吸道疾病，气道狭窄，咳嗽能力弱，容易呛奶，有时吸入声几乎消失，窒息，呼吸衰竭，心力衰竭和心肺衰竭时有发生。许多患有严重肺炎(主要是病毒性肺炎)的婴儿在紧急情况下会出现气道阻塞。严重病例可能发展为闭锁性细支气管炎。这种紧急情况可能发生在家庭、急诊室、普通病房和重症监护室。通常需要紧急气管插管来辅助通气。由于气道反应性高，

6、经常发生反复发作，可持续数小时，也可在数天至数周内反复发作。在严重情况下，即使在气管插管的常规机械通气下，也很难维持有效的通气和氧合。心脏和呼吸停止是最严重的严重肺炎紧急情况。急性心力衰竭可能发生在发作期间。其中一个重要的机制是心肺的相互影响。胸部负压的迅速增加导致左心室跨壁压力的增加和左心室搏出量的减少。危急状态：急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征。重症肺炎可发展为急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征。甚至持续发展为休克和多器官功能障碍综合征(MODS)，约占PICU婴儿重症肺炎的1/3。诸如气道高反应性的紧急事件也可能在疾病过程中发生。当急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ALI)发生时，肺部感染引发异

7、常的全身炎症反应，伴随着细胞因子和炎症介质的参与，迅速加重肺部病变，表现为严重的低氧血症，这种低氧血症不能通过普通的供氧来缓解，并且需要以呼气末正压(PEEP)为主要成分的机械通气。同时，儿童可并发脑水肿、弥散性血管内凝血、中毒性心肌炎、脓胸、胸腔积液、肺大疱等并发症。死亡率相对较高。根据近年来的诊断标准，回顾性分析显示急性肺损伤约占1/41/3。婴儿急性肺损伤的特点是：常有肺淤血、肺水肿、肺出血和气道高反应性等混合致病因素，使临床症状、体征和胸片表现多样。急性呼吸窘迫综合征的主要原因如下：(1)重症肺炎的病原体为高致病性，如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、腺病毒、EB病毒等。(2)患有恶性疾病

8、和慢性病的儿童免疫功能低下，肺间质病变，然后继发感染，如细菌、病毒、真菌和卡氏肺孢子虫。(3)败血症发生在肺炎的早期。(4)当多器官功能障碍综合征发生时，肺成为第一个受影响的器官。简而言之，急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征通常是多器官功能障碍综合征动态发展的第一状态。亚急性和慢性疾病状态：反复肺炎伴有呼吸衰竭和心力衰竭，肺炎伴有各种先天性和慢性疾病，如先天性心脏病、先天性喉气管软化症、新生儿期遗留的慢性肺病、脑病后遗症、先天性神经肌肉疾病、慢性腹泻、营养不良、先天性代谢性疾病等。先天性心脏病是最常见的，由于其特殊的肺血和肺动脉高压的发病机制，它更容易发展成呼吸衰竭和心力衰竭。我科对9例肺炎室间隔

9、缺损合并肺动脉高压患儿进行了呼吸功能监测和心脏超声观察，发现这些患儿合并心肺功能异常。即使肺炎很轻微，临床表现也很严重，包括呼吸衰竭和心力衰竭。肺炎反复发作，无法治愈。婴幼儿重症肺炎的管理策略和早期心肺功能监测及无创心肺功能支持(NCPAP持续气道正压通气)的优先策略是治疗婴幼儿重症肺炎的有效措施。心肺功能的快速评估和监测。患有严重肺炎的婴儿通常处于心肺衰竭的高危极端阶段。每个儿科医生都应该掌握心肺功能的快速评估方法，以识别潜在的呼吸和循环功能不全。经过评估，儿童被分为4种状态：稳定的心肺持续评估强调动态比较以判断疾病是否进展以及进展速度，而不是比较心率和呼吸频率值以确定是否满足某些诊断标准。

10、快速心肺功能评估可以概括为三个步骤：看，听和触摸。这三项工作应该同时进行。我们希望并从头至尾聆听评估。希望：孩子的身体位置或姿势、肤色、目光接触和呼吸状态(胸部波动、呼吸困难)、鼻腔和口腔分泌物、肢体和声音对环境或外部刺激的反应。触摸：肢体温度、肌肉张力和力量、中枢(颈内动脉和股动脉)和外周脉搏(桡动脉和肱动脉)力量和节奏。倾听：用听诊器听呼吸呻吟声、痰鸣声、心率、心律和吸气音的强度。及时识别潜在的或补偿性的呼吸和循环功能不全，以及及时和适当的心肺功能支持是正确和有效治疗婴儿重症肺炎的基础。需要快速评估心肺功能的临床状态或适应症下列情况需要频繁和连续评估60次呼吸/分钟心肺功能心率：180次呼

11、吸/分钟5岁，160次呼吸/分钟浅表或呼吸困难：呼吸困难、鼻风扇、发绀或85%嗜睡或抽搐经皮血氧饱和度，心肺功能快速评估的内容：1 .气道开放：(1)可独立维持；2)需要调整或协助以保持开放。呼吸：(1)频率，(2)力学：张口困难，呻吟，辅助肌肉的应用，鼻扇。(3)进气：胸部扩张、呼吸声、喉音、呼吸声、胸部矛盾运动，(4)嘴、唇和脸。循环：(1)心率，(2)血压，中枢和外周脉搏强度，(3)皮肤灌注：RCT，温度，颜色，(4)中枢神经系统灌注：反应性(清醒，对声音的反应，对疼痛的反应，无反应)，对父母的理解，肌肉紧张，瞳孔大小。优先考虑鼻持续气道正压通气(NCPAP)支持策略。CPAP应用的传统

12、适应症是型呼吸衰竭。临床实践和研究表明，NCPAP对先天性心脏病肺炎患儿具有心肺联合支持功能，是一种有效、安全、简便的呼吸支持措施。因此，我们近年来实施了国家行动计划优先战略，并取得了良好的效果。内容包括：(1)早期应用：NCPAP直接适用于PICU收治的重症肺炎患儿；(2)观察和实验应用：除了急性心肺衰竭、全身衰竭、严重休克、pH7.00和接受直接气管插管和机械通气的中枢性呼吸衰竭外，NCPAP还应用于型呼吸衰竭患者，根据疗效在短时间内(15-30分钟)决定是否继续应用。对于首次应用后未能达到治疗目标的患者，在病情允许的情况下，应仔细检查NCPAP系统、儿童状态或其参数的调整，并可再次尝试治

13、疗效果。机械通气终止NCPAP的指征：在NCPAP的支持下，患者的病情仍然不可控制，持续8小时以上的酸碱度持续低于7.20，或者患者的病情逐渐恶化。(3)早期撤机的应用：早期撤机并使用NCPAP进行过渡。早期拔管和撤机的指征是：当呼吸机状态为20.5，PIP20cmH2O，PEEP6cmH2O时，心力衰竭基本得到纠正，血气基本正常。(4)NCPAP的应用需要积累一定的临床经验，一般适合在重症监护室应用。然而，这项技术也可以在综合医院儿科重症监护室和专科病房重症监护室充分培训的基础上开发。(1)呼吸衰竭引起的心力衰竭应积极改善通气和肺氧合，其中阻塞性细支气管炎和喘息性肺炎引起的呼吸衰竭主要改善通

14、气，急性肺损伤引起的呼吸衰竭主要改善肺氧合，通过呼吸支持可达到控制心力衰竭的目的。(2)缺氧和呼吸增加引起的代偿性心功能不全(4)与急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征相关的心力衰竭通常是多器官功能障碍综合征的一部分。这时，有两个因素影响心脏和外周循环。大多数临床表现是休克。只有经过仔细的扩张试验(2-3毫升/千克)，才能判断有效循环血量的状态，并进一步确定液体的量和速度。地高辛和血管活性药物是治疗的一部分。(1)气道：气道管理和顺畅气道。1.湿化、雾化、祛痰：可概括为“一滴、两拍、三吸”。重点必须放在温暖的加湿和温暖的雾化。2.缓解支气管痉挛和水肿：对于气道高反应性和气道阻塞性疾病的患儿，在喷雾雾

15、化中加入1 2ml布氏液和生理盐水。重度哮喘可在15-30分钟后再次使用。(2)呼吸，大脑：维持呼吸和大脑功能。1.供氧：根据儿童呼吸系统的解剖和生理特点，根据年龄选择不同的氧疗器械和方法。常用的吸氧方法是：鼻导管法(氧流量：1 3L/分钟，适用于大龄儿童；婴儿0.5 2L/分钟；新生儿0.3 1L/分钟)，面罩(氧气流速：3 5L/分钟，适合大龄儿童；婴儿2 4L/min；新生儿1 2L/分钟)、氧气罩、氧气帐篷和NCPAP。2.改善通气：适当的体位和定期更换、吸痰以及鼓励咳嗽和排痰对呼吸泵衰竭的大龄儿童也特别重要。(3)心血管循环：维持心血管功能，(1)强心：洋地黄制剂。(2)利尿剂：速尿

16、等。(3)血管活性药物。如多巴胺、多巴酚丁胺等。(4) D .药物：针对病因的其他药物，急性呼吸衰竭期间的酸中毒，原则上必须通过积极改善通气来纠正，而碱性药物应用于pH7.207.25的代谢性或混合性酸中毒。(5)病因治疗应选择合适的抗生素和广谱抗病毒药物。使用原则：根据病原菌选择敏感药物；早期治疗；(3)联合用药；足量、疗程充足、静脉给药；用药时间一般持续到症状和体征消失后3天。(6)对症治疗，1、氧疗，2、保持呼吸道通畅，3、脓毒性休克、脑水肿、呼吸衰竭，4、心力衰竭、O2吸收、镇静、强心、利尿，5、纠正水、电解质和酸碱平衡，7、治疗并存疾病和并发症、营养不良应相应治疗。对于合并脓胸和脓胸

17、的患者，应及时抽出脓液和空气。在下列情况下应考虑胸腔闭式引流：(1)年龄小，中毒症状严重；(2)反复穿刺后脓液粘稠，抽吸不畅；张力性气胸。肺大疱通常随着炎症控制而消失。护理诊断和清洁呼吸道的无效性与呼吸道分泌过多、痰液粘稠和不能排痰有关。气体交换受损与肺部感染有关。低于身体需要的营养失调与发烧、消化道功能障碍和摄入不足有关。潜在并发症心力衰竭、中毒性脑病、缺乏肠麻痹知识、缺乏相关知识、高热与肺部感染有关、护理措施环境，病房内舒适的环境，空气流通，适当的温度和湿度(18-20，60%)保持安静，减少刺激，避免哭闹和喊叫，从而减少需氧量、-呼吸困难和发绀的儿童应尽早给氧-通常通过鼻导管给氧。氧气流量为0.5L-1L/分钟-对明显缺氧者使用面罩，呼吸衰竭时使用人工呼吸器-吸氧时，检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异常及时处理。护理措施改善呼吸困难和纠正缺氧。护理措施保持呼吸道通畅，儿童采取适当的姿势。鼓励儿童侧卧以减轻疼痛和咳嗽，并向后弯曲：五指并拢，手掌稍微向内，从下到上，从外到内轻拍背部，雾化吸入或吸收痰