B受体阻滞剂的应用

1、倍他乐克在心血管疾病中的应用,-受体阻滞剂临床应用,历史、作用机制和药物特点-受体阻滞剂的循证医学证据治疗临床应用误区,受体阻滞剂必不可少的心血管药物,肾上腺素受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪药理学和药物治疗学上重大进展的里程碑之一诺贝尔评奖委员会在授予JamesBlack爵士1988年生理医学奖时评论：“自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大的突破”,-受体阻滞剂的历史,1960年第一个-受体阻滞剂问世（阿普洛尔，因毒性大而被淘汰）1964年第一个-受体阻滞剂上市（普奈洛尔）随后涌现出多种-受体阻滞剂（美托洛尔，阿替洛尔,噻吗洛尔,）,肾上腺素能受体亚型的分

2、布与效应（CruickshankJM.EurHeartJ2000,21(5):354-64）,肾上腺素能受体亚型的分布与效应（CruickshankJM.EurHeartJ2000,21(5):354-64）,人类心脏肾上腺素能受体调节的生物学反应,陈修等主编心血管药理学，第三版。人民卫生出版社，2002，509,-受体阻滞剂的亲脂性和选择性,*兼有内源性拟交感神经活性+高度+中度低度,KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19J,三、-受体阻滞剂不同“成员”的差异,交感神经活性,1受体2受体1受体,美托洛尔比索洛尔,普奈洛尔,卡维地洛,心血管药理作用,-受体

3、阻滞剂治疗心血管疾病的机制,减慢心率降低交感神经张力抑制过度、持续的神经激素活性增高减少心律失常（包括复杂室性心律失常）提高心室颤动阈值减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积,倍他乐克：适应证最多的心血管药物,WaagsteinF.etal.Lancet1993;342:1441-1446WilhelmsenL,etal.JHypertens1987;5:561-572WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-1982HjalmarsonA,etal.Lancet1981Oct17;2(8251):823-7ResearchGroup.BrHeartJ1986;56

4、:400-413RobertsR,etal.Circulation1991;83:422-437OlssonG,etal.JAmCollCardiol.1985;5:1428-1437KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680,倍他乐克治疗心律失常,-受体阻滞剂治疗心律失常的合理性,阻滞循环中儿茶酚胺对心脏肾上腺素受体的作用及膜稳定作用，以阻断受体作用为主减慢心率，降低心肌收缩功能延长房室传导时间和延长不应期，减低自律性抑制儿茶酚胺致室颤的阈值已知心肌梗死后应用受体阻滞剂能减少心脏性猝死的发生与其他类的抗心律失常药物不同，-阻滞剂无促心律失常现象,陈修等主

5、编心血管药理学第三版，北京：人民卫生出版社2002：282,心率增快是心血管病危险性的标志,大量证据表明:心率过快是交感神经系统活性过高有意义的指标，也是心血管疾病发生、发展和死亡强有力的预测因素；尤其在男性中，是动脉粥样硬化和心血管事件的危险因素，而且也可起到预警作用。心率过快可引起：胰岛素抵抗左心室肥厚室性心律失常的阈值易出现冠脉栓塞,心率预测心血管疾病的预后,Levy(1945):22741例长期随访中发现，短阵心动过速的病史可预测日后是否发展为持久高血压Thomas(1964)和Nordrehaug(1995)：有高血压家族史的儿童，心率增快是日后发展为高血压的标记,CAST试验中只有

6、-受体阻滞剂能降低死亡危险,KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680,CAST=CardiacArrhythmiaSuppressionTrial,倍他乐克治疗高血压,-受体阻滞剂治疗高血压的合理性,安全、有效、价廉可单独使用或与其他作用机制的抗高血压药物联合使用尤其适用于伴劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者美托洛尔、普萘洛尔和阿替洛尔已有长期随访结果的临床试验研究和临床使用,1997年美国JNC-VI(ArchInternMed1997,157:2413-2446)1999年WHO/ISH(JHypertens1999,17:15

7、1-183)1999年中国高血压防治指南（中国医药导刊2000，2：3-25）,MAPHY研究中美托洛尔降低高血压患者总死亡率,WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-1982,时间(年),累积死亡数,利尿剂(83/1625),美托洛尔(65/1609),P=0.028,降低危险率22,MAPHY高血压患者中美托洛尔预防动脉粥样硬化,9080706050403020100,01234567891011,倍他乐克是治疗高血压一线药物,1970s以来广泛用于治疗高血压1984年JNC首次推荐（ArchInternMed1984,144:1045-1057）18年来各权威

8、机构屡屡推荐1993年美国JNC-V（ArchInternMed1993,153:154-183）1997年美国JNC-VI（ArchInternMed1997,157:2413-2446）1999年WHO/ISH（JHypertens1999,17:151-183）1999年中国高血压防治指南（中国医药导刊2000,2:3-25）英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南,倍他乐克治疗急性心肌梗死/心梗后二级预防,美托洛尔在心肌梗死中的作用,减少心肌耗氧量，减慢心率，降低体循环血压，减弱心肌收缩力改善缺血区氧供需失衡减少室上性心律失常,提高室颤阈值缩小梗死面积，防止再梗死降低急性期和长期死亡率

9、,急性心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管杂志001;29:705-720,哥德堡美托洛尔研究(GoteborgMetoprololStudy)中美托洛尔减少了急性心梗和心梗后患者的死亡率前3个月治疗期间累积死亡率,HerlitzJ,etal.AmJCardiol1984;53:9D-14D,累积死亡数,美托洛尔(n=698),安慰剂(n=697),时间(天),P0.024,降低总死亡率36,706050403020100,0102030405060708090,斯德哥尔摩美托洛尔试验(StockholmMetoprololStudy)中美托洛尔减少了心肌梗死存活者中猝死的累积发生率,Olsson

10、G,etal.AmJCardiol1985;5:1428-14374812162024283236,累积猝死发生率(%),美托洛尔(9/154),安慰剂(21/147),时间(月),P0.05,猝死率降低59,第二项中国急性心肌梗塞临床治疗研究ChineseCardiacStudyII(CCS-2Study)早期应用倍他乐克能否进一步改善急性心肌梗塞病人的临床预后,倍他乐克在国人中治疗急性心肌梗塞的临床研究,目的,选择发病在24小时以内的确诊或可疑的急性心肌梗塞病人，探讨联合抗血小板药物（阿斯匹林加氯吡格雷）及早期使用-受体阻滞剂（静脉及口服倍他乐克），是否能降低病人

11、住院期的死亡率及其它严重心血管病事件的发生率,试验方法,入选标准急性心梗病人发病24小时内治疗：第一天:先口服一次抗血小板凝聚药(Aspirin162mg92:527-538,神经内分泌细胞因子系统的持续异常激活与心肌重塑之间形成恶性循环阻断神经内分泌细胞因子的异常激活从而阻断恶性循环是治疗慢性收缩性心力衰竭的关键,慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志2002,30(1):7-23,倍他乐克提高扩张型心肌病的左心室射血分数,*P0.05*P0.0001#P=0.013，与标准治疗比较,HallSA,etal.JAmCollCardiol1995;25:1154-1161,40353025

12、20,左心室射血分数(),标准治疗美托洛尔,基线第一天第一月第三月,*,*,#,降低死亡率的新策略：MERIT-HF,MERIT-HF,慢性心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预临床试验,1,MERIT-HF：研究设计,*对NYHA分级为III-IV级的患者，推荐起始剂量为每片25mg的盲药半片(12.5mg),逐步加量每天25200mg*,R,安慰剂观察期,安慰剂n=1600,美托洛尔控释剂n=1600,-2024681269121518212427303336,周,单盲,双盲,月,MERIT-HF,AHAnov98,37,MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999,353(9

13、169):2001-7,随访月,累积死亡率(%),安慰剂组p=0.0062(校正后)p=0.00009(原始数据),美托洛尔组,相对危险性降低=34%,MERIT-HF试验结果：总死亡率,0,3,6,9,12,15,18,21,20,15,10,5,0,MERIT-HF,AHAnov98,38,最大规模的-受体阻滞剂治疗心力衰竭临床试验疗效显著而提前终止试验（平均随访1年）美托洛尔组相对总死亡率降低34%（p=0.00009）美托洛尔组心血管病相对死亡率降低38%（p=0.00003）美托洛尔组相对猝死率降低41%（p=0.0002）美托洛尔组心衰恶化相对致死率降低49%（p=0.0023）美

14、托洛尔耐受性良好，停药率与安慰剂相似,MERIT-HF试验结果：结论,MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999,353(9169):2001-7,衰竭心脏肾上腺素能活性增加的主要来源是:心脏神经元衍生的去甲肾上腺素NE对b1受体有较强的激动作用NE对人的b1受体的选择性为b2受体的20倍为a1受体的10倍衰竭心脏b1/b2/a1约2:1:1因而：b1肾上腺素能受体通路是最主要的心脏毒性通路治疗心衰的有益效应主要是拮抗b1肾上腺素能受体的效应,BristowMR.b-Adrenergicreceptorblockadeinchronicheartfailure.Circulat

15、ion,2000,101:558-569,选择性b1阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性b/a阻滞剂均可用于治疗心力衰竭目前的重点：将循证医学的结论应用于临床实践，将b受体阻滞剂尽可能多地应用于有适应证的病人应根据患者特征/临床经验/药品价格选用一种b-受体阻滞剂,现阶段：,慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志2002,30(1):7-23,虽然b受体阻滞剂有丰富的循证医学证据，已被列入国际和各国的心衰、高血压、冠心病和心律失常治疗指南的一线药物，但是b受体阻滞剂在临床中的应用远远不足。,使用受体阻滞剂时有很多认知上的障碍,障碍,大型临床试验的结果和治疗指南的制定与被广泛采纳之间的距离很大

16、,医师为什么不给病人受体阻滞剂治疗?,病人有COPD病人有糖尿病中国病人只能耐受低剂量,对副作用和耐受性的担忧:,不良事件美托洛尔安慰剂差异n=1990n=2001治疗一年,感染5874-0.8%呼吸困难30270.1%肺水肿89-0.1%支气管痉挛68-0.1%咯血17-0.3%任何呼吸道不良事件108121-0.7%,Circulation2002;105:1182-1188.,MERIT-HF研究中呼吸道疾病的报道,美托洛尔是b1受体选择性阻滞，对在呼吸道占多数的b2受体影响较小，故可安全使用,医师为什么不给病人受体阻滞剂治疗?,病人有COPD病人有糖尿病中国病人只能耐受低剂量,对副作用

17、和耐受性的担忧:,卡托普利与阿替洛尔：型糖尿病患者临床终点发生率比较（UKPDS）,UKProspectiveDiabetesStudyGroup.BMJ1998317(7160):713-20,MERIT-HF:糖尿病病人的危险下降,DeedwaniaPetal.ACC2002,-30,-20,-10,0,10,总死亡,总死亡/总住院,总死亡/心衰住院,21%,15%,29%,和安慰剂相比危险下降(%),n=984,*Timetofirstevent,5,-5,-15,-25,糖尿病病人需要使用b受体阻断药时应使用选择性b1受体阻滞剂，因为胰岛b细胞上的b受体属于b2亚型，非选择性b受体阻滞

18、剂会延缓低血糖的恢复，而选择性b1阻滞剂如美托洛尔较少此种作用。另外，在胰岛素引起的低血糖时，使用非选择的b受体阻滞剂可产生严重的心动过缓和血压上升，若使用选择性b1阻滞剂，这些不良反应减轻。陈修等主编心血管药理学第三版，北京：人民卫生出版社2002：274,医师为什么不给病人受体阻滞剂治疗?,病人有COPD病人有糖尿病中国病人只能耐受低剂量,对副作用和耐受性的担忧:,是否东亚人种对受体阻滞剂耐受性与西方人种有差异？,CCS-2：倍他乐克完成情况28,000例分析,治疗组安慰剂组接受首剂注射率98.5%98.6%三支注射完成率89.8%96.1%口服片剂完成率86.5%92.0%,结论：大多数

19、病人可以耐受标准剂量的倍他乐克,CCS-2区域会议，2002年11月杭州,CCS-2美托洛尔可能的副作用,CCS-2区域会议，2002年11月杭州,结论,-受体阻滞剂在东西方人群中并无敏感性的种族差异但-受体阻滞剂的体内代谢有个体差异！临床治疗中应个体化，严密监测病人的病情变化,为了拯救病人的生命为了突显您的医疗质量更积极地使用-受体阻滞剂！,阻滞剂在HF应用要点,所有的慢性收缩性HF、NYHA级或级伴LVEF40%患者均需终身应用阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA级患者在病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。有液体潴留的患者必须先应用利尿剂，待液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态方

20、可应用。此时可先用ACEI，也可先用阻滞剂，重要的是应尽早使两者合用，以改善患者预后。推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔或卡维地洛。从极小剂量起始：美托洛尔缓释片12.5mg/d或平片6.25mg每日23次，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛3.125mg每日2次。逐渐增加剂量，每24周剂量加倍。患者对阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率，应在5560次/min，不宜低于55次/min。阻滞剂可用于舒张性HF，尤其适用于伴高血压和左室肥厚、MI、有快速性心房颤动而需要控制心室率的患者。注意事项：（1）有支气管痉挛性疾病、心动过缓（基础心率低于60次/min）、度或以上房室传导阻滞，属禁忌

21、证，不能应用；（2）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用；（3）应用过程中需密切监测有无低血压、液体潴留或HF恶化、心动过缓或房室传导阻滞等，并酌情调整剂量。,阻滞剂在高血压中的应用,（1）阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的降压治疗药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用（类推荐，证据水平A）。（2）对于无并发症的高血压患者，应按照个体化原则选择降压药物。一般来说，年轻高血压患者可积极考虑阻滞剂，而老年单纯收缩期高血压患者通常不首选阻滞剂（类推荐，证据水平C）。（3）对合并以下疾病或情况的高血压患者，应当优先使用阻滞剂：快速性心律失常如窦性心动过速、心房颤动（类推荐，证据水平C

22、）；冠心病如心绞痛、MI后（类推荐，证据水平A）；慢性HF（类推荐，证据水平A）；交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快的患者、焦虑紧张等精神压力增加的患者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者（a类推荐，证据水平C）。,阻滞剂在高血压中的应用,4）建议选用无内在拟交感活性、对1受体选择性较高或兼有受体阻滞扩血管作用的阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。这些药物对糖、脂代谢、胰岛素敏感性、支气管和外周血管等的不利影响相对较小，可以较安全地应用于合并有糖尿病、COPD或外周血管疾病的高血压患者（a类推荐，证据水平C）。（5）阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用，是目前推荐的降

23、压药物联合方案之一。高血压合并冠心病的患者应联合使用阻滞剂和ACEI（或ARB），合并慢性HF患者通常应联合使用阻滞剂、利尿剂和ACEI（或ARB）（类推荐，证据水平A）。（6）对伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者，一般不推荐阻滞剂作为初始治疗药物（b类推荐，证据水平C）；尤其应避免阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿剂的联合使用。,阻滞剂在高血压合并主动脉夹层中的应用,1）适应证：阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药，不仅在急性期要使用，存活的患者也要长期使用（类推荐，证据水平C）。确诊为主动脉夹层，无论是否手术，均需先开始阻滞剂治疗。怀疑有急性主动脉夹层的患者亦应给予阻滞剂或联合使用其他血管扩张剂。（2

24、）药物选择和应用方法：情况紧急时首先需静脉给药，使血压尽快降至目标水平，即收缩压110120mmHg，心率降至安静时5060次/min。如果血压和心率已达到目标值，可改用口服制剂维持治疗。,主动脉夹层中的应用方法,1）静脉注射美托洛尔5mg，35min内注完，必要时每隔5min重复1次，一般总量15mg，静脉注射时要严密监测心率、血压。患者若能耐受静脉15mg美托洛尔，则在末次静脉给药后15min，给予口服美托洛尔平片2550mg每6h1次，直到48h。此后患者应维持治疗，100mg每日2次，或美托洛尔缓释片50100mg，可以加至200mg每日1次。个体化调整剂量，使患者心率和血压尽可能控制

25、在能耐受的较低水平。2）艾司洛尔静脉先给负荷剂量0.5mg/kg，25min后迅速起效，继以0.100.20mgkg-1min-1静滴，可逐渐增加剂量直至获得满意的治疗反应。艾司洛尔的最大浓度为10mg/ml，静脉滴注的最大剂量为0.3mgkg-1min-1。3）普萘洛尔静注首剂0.5mg，每5min增加1mg，早期应用的总量不超过0.15mg/kg，维持剂量为每46h给26mg/kg，随后给予2040mg口服，每6h1次，根据血压和心率调整剂量。4）阿替洛尔先静脉注射5mg，5min后再给5mg。静脉给药12h后开始口服，每日50100mg。5）拉贝洛尔初始静注520mg，以后每1015mi

26、n静注2040mg，直至血压和心率控制在目标水平或一日总量达到150300mg。也可以采用0.52.0mg/min持续静滴。维持治疗：先口服100mg每日2次，23日后改为200400mg每日2次。,在高血压合并ACS中的应用,高血压急症合并ACS时阻滞剂既可减慢心率又可降低血压，减少心肌需氧量。与静脉硝酸甘油合用，可以有效控制血压和缺血症状。初始治疗可选择短效阻滞剂，如艾司洛尔静脉给药，也可使用美托洛尔静脉制剂，病情缓解后再给予口服制剂。目标血压应130/80mmHg，血压应缓慢下降，舒张压不要低于60mmHg。血液动力学不稳定的患者如合并有心原性休克或急性左心衰竭，应等收缩压稳定且110m

27、mHg后再小心使用阻滞剂。,在高血压合并急性左心衰中的应用,高血压合并急性左心衰竭，应优先选择利尿剂和血管扩张剂如硝普钠或硝酸甘油，通常不用阻滞剂。由嗜铬细胞瘤引起的高血压危象合并急性左心衰竭，可以使用拉贝洛尔10mg静注，继以50200mg/h静滴维持。此外，高血压引起的急性左心衰竭伴肺水肿，如无其他并发症，可尽早使用拉贝洛尔。,在高血压合并急性缺血性脑卒中的应用,许多患者在发生卒中的第一个24h内血压会自行下降。未自行降压的应谨慎地应用降压药物。血压明显升高且准备做溶栓治疗的患者，在溶栓之前应该把收缩压降至185mmHg以下，舒张压降至110mmHg以下。患者如收缩压220mmHg或舒张压120mmHg需降低血压，在卒中后最初24h内降低约15%。,阻滞剂在冠心病应用的要点,所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用阻滞剂；伴陈旧性MI、HF或高血压者应优先使用。首选1受体阻滞剂，口服从小剂量（约相当于目标剂量1/4）开始，逐渐递增，使静息心率降至5560次/min。阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片2575mg每日