第二章 肝炎.ppt

1、第二章病毒性传染病,第一节病毒性肝炎,一概述病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的，临床表现多变的一组传染病。多种肝炎病毒多种传播途径发病机制复杂病理改变多样临床类型繁多疾病转归不一,按病原学分为：甲、乙、丙、丁、戊五型临床特点：乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、肝区痛、肝脾肿大及肝功能异常。甲型和戊型表现为急性；乙、丙、丁部分转变为慢性，是我国肝硬化的主要原因，少数可转变为肝细胞癌。,二、病原学：,（一）甲型肝炎病毒（HAV）1、属微小RNA病毒科，肠道72型病毒，球型，d=27nm。2、只有一个血清型和一对抗原抗体系统，抗HAVIgM近期感染的重要标志抗HAVIgG过

2、去感染3、抵抗力：强：2530天（干粪）；贝类动物、水、泥土中存活数月，耐热：5630分、6012小时部分、煮沸5分灭活,（二）乙型肝炎病毒,1、属嗜肝DNA病毒科，完整的病毒颗粒为d=42nm的丹氏颗粒。,2、乙肝病毒的抗原抗体系统,、HBsAg-抗-HBsHBsAg:病毒复制过程中的过剩蛋白质，本身无传染性，是HBV感染的证据。抗-HBs：唯一具有保护性的抗体,、HBcAg-抗-HBcHBcAg:一般不检测，两对半中不包括HBcAg。抗-HBc：低滴度：过去感染的标志，窗口期高滴度：HBV复制活跃,、HBeAg-抗HBeHBeAg:是HBVDNA复制时产生的一种可溶性蛋白，是临床上最常用的

3、反映HBV复制的指标.一般仅见于HBsAg(+)者，是重要的传染性指标，表示病毒复制数量多，传染性强，易转变为慢性。,抗HBe：HBV感染康复的表现,常伴有抗HBc和/或抗HBs的阳性，肝功能正常，无症状.、HBVDNA和HBVDNAP(聚合酶）HBVDNA：是HBV感染最特异和最直接的指标。HBVDNAP：HBV活动性复制的直接标志。,、HBsAg-、抗-HBs、HBcAg-、抗HBc、HBeAg-、抗HBe、（+）大三阳：表示病毒高度复制，具有较强的传染性，易转变为慢性，预后差。、（+）小三阳：提示HBV复制减少，肝脏炎症减轻，传染性降低或消失。病情减轻，向稳定发展，直至痊愈。,3、HBV

4、的抵抗力强，能耐受60,4h;煮沸10min;一般浓度的消毒剂血清中3032,保存6个月;-20可保存15年60,10h;高压蒸气消毒,三、流行病学：,1、传染源：HA、HE:急性患者和隐性感染者。HA传染性最强为潜伏期末2周-起病后1周。HB、HC、HD：急慢性患者和病毒携带者,2、传播途径：,HA、HE：粪口途径，水生贝类（毛蚶）HB、HC、HD：A、经血液传播B、密切接触C、母婴传播,3、人群易感性：,普遍易感，但有种族差异，感染HAV、HEV后可获持久免疫力，感染HBV、HCV、HDV后可获一定免疫力，各型间无交叉免疫。,4、流行特征：,1、地区分布：HA、HE：与经济、卫生条件密切相

5、关。HB、HC、HD：主要流行于亚洲，其中以中国感染率最高。2、时间分布：HA：秋冬季HE：夏秋季其余无季节性,3、人群分布：HA：110A儿童、青少年HB：感染率儿童青少年高，但发病率以青壮年（2040岁）为高。家庭聚集性。,四、发病机理、病理解剖及病理生理,发病机理：略病理解剖：弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞侵润和间质增生。病理生理：黄疸：以肝细胞性黄疸为主。出血：凝血因子合成减少。腹水：慢性肝炎-门脉高压、低蛋白血症重症肝炎-钠潴留,肝性脑病(肝昏迷):氨中毒:假性神经递质:羟苯乙醇胺氨基酸比例失衡:低钾等因素.,五、临床表现：,潜伏期：根据病程的长短、病情轻重、黄疸的有无等，病

6、毒性肝炎在临床上分为：（一）、急性肝炎：病程半年1、轻型：（慢性迁延型肝炎，慢迁肝）具有急性（主要是无黄疸型）肝炎的临床症状、体征和肝功能改变，迁延不愈超过半年者。2、重型：（慢性活动型肝炎，慢活肝）病程超过半年，各项症状明显，肝肿大，质地中等以上并伴有肝掌、蜘蛛痣和肝病面容，肝功持续异常、进行性或持续性脾肿大，血清A/G比例倒置，并伴有多处肝外损害的表现。,(三）重型肝炎,1、急性重型肝炎：暴发型肝炎，病理学上称急性黄色肝萎缩。常有各种诱发因素。急性黄疸型肝炎起病后10内出现：、肝脏迅速缩小、黄疸迅速加深、腹水迅速出现。、出血倾向、肝性脑病、肝肾综合征,2、亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎起病

7、超过10日出现上述症状，但较轻，多发展为坏死后肝硬化。（四）、瘀胆型肝炎：也称毛细胆管型肝炎，多见于中老年，症状轻、黄疸重、肝肿大明显。表现为较长期的肝内梗阻性黄疸，皮肤搔痒，大便颜色变浅，HR减慢。常发展为胆汁性肝硬化。,六、实验室检查：,1、肝功能检查：、血清酶测定：ALT/AST，是判断肝损害最常用、最敏感的指标。但特异性低，与肝坏死的严重程度不成正比。重型肝炎时出现酶胆分离现象。参考值：34umol/L显性黄疸尿双胆检测:尿胆原与尿胆红素均增加,、蛋白功能测定：白蛋白(A)降低,降低程度与肝功能衰竭程度成正比，球蛋白(G)增加,A/G倒置,见于慢性肝炎肝硬化.参考值：A=3550g/L

8、G=20-30g/L、凝血功能测定：重型肝炎：凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度（PTA）40%,2、病毒标记物检测：,甲型肝炎抗HAVIgM（+）.抗HAVIgG（双份血清，4倍以上升高）乙型肝炎：免疫学标志物:常用的有HBsAg,HBeAg,抗HBcIgM，抗HBs,抗HBe,抗HBc血清分子生物学标志物:HBV-DNA(斑点杂交,PCR),七、诊断：,诊断依据一.流行病学资料二.临床特点三.实验室资料肝功能受损的实验室改变病原标志物检测结果肝组织病理检查结果,八、治疗：,治疗原则：以休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和服用损肝药物。,1、急性病毒性肝炎的治疗一般支持疗法为主适当的

9、隔离（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病后2周）恰当的对症治疗抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗中医中药,（1）热重于湿者主要症状是眼睛与身体皮肤颜色如橘皮色，大便秘结，口干口苦，使发发热，肋腹胀满，苔黄腻，舌质红，脉滑数。治疗以清热利湿，佐以通下为原则。常用茵陈蒿汤加减治疗，其中主要有茵陈30克栀子10克大黄6克。加减原则：热盛头昏者，加黄莲、黄芩、黄柏各10克；发热重者，加生石膏30克板蓝根20克金银花15克；食欲不振者，加焦三仙30克鸡内金6克枳实6克；恶心呕吐严重者，加竹茹6克半夏10克陈皮10克；肝区痛者，加郁金10克丹参15香附6克等。,（2）湿重于热者其

10、症状表现为皮肤、眼睛黄染，但不如热重于湿的黄疸鲜明，腹胀便溏，口淡不渴，乏力明显，苔白腻或微黄，舌质正常，脉沉缓或滑。治疗以淡渗利湿，佐以健脾为原则。常用茵陈五苓散加四金（鸡内金、金钱草、郁金、海金沙），其中主要有茵陈30克白术10克泽泻12克茯苓15克猪苓12克桂枝3克鸡内金6克郁金6克金钱草30克海金沙10克。,（3）湿热并重者具有上述两型特点，主要表现除有黄疸外，可有发热，口喝但渴水不多，口苦口粘，尿色黄赤，大便时干时稀，舌质红，苔白腻，脉滑数。治疗以清热利湿为原则。常用茵陈蒿汤与四苓散加减治疗，主要有菌陈30克栀子10克大黄6克白术10克泽泻12克茯苓15克猪苓10克。,慢性病毒性肝炎

11、的治疗一般支持疗法（适当休息、合理饮食、心理辅导）恰当的对症治疗：“护肝”药物不宜应用过多，在有肝脏明显炎症活动时宜采用12种“护肝药”抗病毒治疗,慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗干扰素（IFN,复合干扰素,聚乙二醇干扰素）用法：500万imqod2448周500万imqdx1530d，随后qod2448周用药指征：有HBV复制活跃，ALT升高的慢性乙型肝炎病人禁忌症：TBIL正常值上限的2倍，失代偿性肝硬化有自身免疫性疾病有重要器官病变（严重心、肾疾病；神经精神异常等）,拉米夫定（Lamivudine）用法：100mgQd，疗程视疗效而定用药指征：有HBV复制活跃的慢性乙型肝炎病人相对禁忌症：

12、有自身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者，有重要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性糖尿病、神经精神异常等），妊娠妇女不良反应：少见，过早停药后复发率高，甚至病情加重,免疫调节剂胸腺素：胸腺素1（T1）：1.6mg,im，TIW24周胸腺素：100160mg/d,ivbydrip12周其他免疫调节剂转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋米唑、猪苓多糖、香姑多糖,慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗干扰素:IFN,300万imqod2448周复合干扰素,915g/次,qod,2448周聚乙二醇干扰素,90180g/次,qw2448周Rivavirin（利韦林巴）:801200/d,或1012mg/kg.d

13、2448周,缓解复发、反复发作(慢迁肝)黄疸愈后，又出现面色晦暗，萎黄；头迷，头晕，健忘，乏力困倦，心悸，气短、胸闷胸痛。睡醒手麻，或腰膝酸软，浮肿，下肢按之没指，六脉沉细、细弱、微。此为劳损，损伤五脏；气血阴阳俱不足，用茵佩五零散合八珍汤加减。茵陈50克佩兰50克人参15克白术25克茯苓25克甘草25克香附30克熟地25克白芍25克当归25克川芎25克桂枝25克牛膝75克泽泻30克猪苓30克木香30克黄精25克黄芪100克郁金25克板蓝根50克。水煎服。,重型病毒性肝炎的治疗采取支持,对症,促进肝细胞再生等综合治疗措施一,支持疗法:高热量,充足维生素,低蛋白低盐,输血浆,白蛋白和维持水电解质

14、平衡二,对症治疗肝性脑病的治疗:氨中毒的防治:减少氨的吸收(低蛋白或无蛋白饮食,口服不吸收的抗生素,乳果糖,食醋灌肠)降低血氨:精氨酸,鸟氨酸(雅博司)纠正神经递质和氨基酸失衡:左旋多巴,支链氨基酸防治脑水肿:甘露醇,速尿,高渗糖等,出血的防治:输新鲜血,血小板,血浆消化道出血可用络赛克,雷尼替丁,善得定等止血药物的应用腹水的治疗:补充白蛋白,利尿,抗感染不主张快速大量放腹水,但可腹水回收治疗肝肾综合征的治疗:扩张肾血管,补充血容量利尿不用对肾有损害的药物，必要时血液透析治疗继发感染的防治:以抗革兰阴性细菌感染为主,或根据药敏结果选择,淤胆型病毒性肝炎的治疗一般支持,对症处理必要时使用糖皮质激素,淤胆型肝炎，中医认为是瘀黄。其病因多为湿热、痰浊、瘀血等互相胶着，郁阻于血分脉络，肝胆失于疏泄所致。本型在初期，可按急性肝炎阳黄、阴黄辨证论治。在瘀黄逐渐表现明显，淤胆型肝炎诊断成立后，当以清化湿热之中着重凉血活血、化瘀祛痰、疏肝利胆为主治疗。,以黛矾片、赤芍汤通治本病，再根据病情酌情加减：1黛矾片：青黛、明矾各等分，制成片剂，每片05g，每次35片，1日3次。2赤芍汤：赤芍60100g，丹参30g，虎杖20g，葛根25g。,九、预防：,经胃肠道传播的病毒性肝炎（HA、HE)早期发现,隔离和治疗病人切断传播途径:主导措施保护易感人群被动