湖南省临床麻醉质量控制与评价标准

1、1 .麻醉科建设(1)麻醉科根据卫生部89年12日的文件在临床一级科成立(2)原则上科主任拥有高级技术职位(从2004年开始实行人员准入规定，新的麻醉科医生必须具有本科或本科以上学历。(4)临床麻醉手术台数和麻醉人员的比值必须达到1:1.52.0，教育医院至少要达到1:2.0 (PACU和疼痛诊疗人员分别计算)。(5)有主任医生/副主任医生、主治医生、住院医生，有实行三级医生责任制的学术台阶队。(有PACU或ICU(7)疼痛诊疗门诊(有病房)(八)有人员培训计划(包括逐步改善人员学历结构)，认真实施(九)有发展计划和年度工作计划(10 )手术台数应按本院手术科的床比率设置，有符合人员数和任务的

2、麻醉业务辅助用的房间、事务学习场所和设施2 .麻醉科管理(一)各级医生职责明确，实行了三级医生责任制(2)坚持麻醉前访问患者制度，有麻醉前评价患者病情的记录(3)麻醉前有与患者、患者家属对话和签字的制度(4)选择日期和规定期限的手术麻醉前有麻醉计划(5)对于严重的难病例，有在麻醉前进行研究，或向上级医生咨询的制度(6)麻醉记录认真清晰，能反映手术的主要步骤、病情变化和处理(7)认真执行术后随访制度，随访记录真实，发现麻醉并发症，及时处理。(8)有重大不良事件的讨论和报告制度(包括及时向省质量管理中心报告，必须隐瞒不报告)。(9)重视临界事故，迅速组织讨论，从中吸取教训，提高麻醉质量，立即向省质

3、量管理中心报告(省略当事人名称，中心总结时也省略公司名称)。(十)认真实施麻醉科医生值班制度(十一)认真实施麻醉科交接制度(12 )认真执行麻醉医生负责麻醉时的责任和有关规定(十三)认真实施药品、输液、输血检查制度(十四)认真实施麻醉器材管理和消毒制度(十五)严格执行麻醉药物管理制度(十六)执行一般麻醉方法的操作规范和相关注意事项的规定(17 )所辖麻醉有分类登记，课外急救活动有登记，参加会议有登记(18 )登记麻醉并发症(19 )重视医德、医风建设，有相应的评议、奖惩方法(20 )主任应当监督和定期检查三级医生责任制及各规章制度的执行情况。 各科安排，每天相应人员检查当天的麻醉质量情况。 每

4、月(至少每季度)对这个期间内的麻醉质量进行回顾性讨论，从中吸取经验教训，采取改进措施，做好记录。3 .临床麻醉的质量(1)到上一年度为止，5年的累计麻醉死亡率在万分之2以下，之后逐年下降。(2)尽量消除麻醉事故(3)努力不发生医疗纠纷，如果有纠纷，麻醉科没有错误的人(包括医疗态度)应该是没有纠纷的人(4)统计全身麻醉、硬膜外和腰麻、神经阻滞、腰硬联合麻醉和连续腰麻的并发症的发生率，其发生率逐年下降。(5)麻醉失败率有真实的统计，失败率应该逐年下降(6)患者对麻醉的满意度有真实的统计，满意度逐年提高(7)严重难局麻醉的占有分数有真实的统计(8)每年都在开展新的麻醉技术(包括监测技术)。4 .学术

5、活动(1)科有以下学术活动：麻醉前讨论有定期的术后病案的探讨及时的死亡讨论定期的研讨会和交流(2)必须参加相关学科的学术活动(三)参加省和省以上的麻醉学术会议(4)必须参加有关继续教育教室(5)发表学术论文5 .麻醉科设备(最低标准)(1) 1台麻醉器/手术床(2)监视器有ECG、SpO2、NIBP等最基本的监测项目，1台/手术床温度监视0.20.4台/手术床PETCO2监视0.20.4台/手术床创监视(压力) 1台/34张手术床CO显示器适量麻醉气体监测适量肌松监测2台便携式监测(患者运输用)适量(3)需要除颤器(4)容量泵或(和)注射泵适量二级医院1 .麻醉科建设除以下各条外，其他同三级医

6、院(1)科主任可以是麻醉主治医生或主治医生以上的医生(2)如果不满足目前的条件，应当以近年内建立实施三级医生责任制的学术台阶队伍为目标(如果没有PACU，必须以在两年内成立为目标(4)有条件的，可以设立疼痛诊疗门诊2 .麻醉科管理条件不完善不能实行三级医生责任制的，主治医生除了要负责对下级医生的指导、监督、检查、咨询等工作外，还在三级医院。3 .临床麻醉的质量死亡率可以略微超过万分之二(3/万)，还有同三级医院。处理严重难局麻醉的能力必须逐年提高。4 .学术活动参照三级医院，及时死亡病例探讨(包括手术患者非麻醉原因的术中死亡)，定期的术后病案探讨是必不可少的，必须参加省、市及省市以上的学术活动

7、，参加继续教育教室。5 .麻醉科设备(最低标准)(1)麻醉器0.51台/手术床(2)监视器有ECG、SpO2、NIBP等最基本的监视项目的1台/手术床温度监视器适量PETCO2监测适量创监视(压力)适量肌松监测12台(3)需要除颤器(4)容量泵或(和)注射泵适量(三)一级医院1 .麻醉科建设(1)有条件者成立麻醉科，无条件者也成立麻醉组，只要是由医院直接指导、有单独负责人的个别麻醉人员，就必须是取得麻醉执行资格的执行医生。(2)追加麻醉工作人员的话，请以增加具有大学和大学以上学历的工作人员为目标(3)临床麻醉手术台数和人员之比达到1:1.31.5(四)离馀同三级医院近的(八)、(九)、(十)。

8、2 .麻醉科管理(一)各级医生职责明确(2)参照馀同三级医院的同项中的(2)、(3)、(4)、(6)、(7)、(8)、(10 )、(11 )、(12 )、(13 )、(14 )、(15 )、(17 )、(18 )、(19 )执行(20 )。3 .临床麻醉的质量(1)5年的累积麻醉死亡率4/万(2)馀同三级医院同项的(2)、(3)、(4)、(5)、(6)。(3)获得新开展的麻醉技术。4 .学术活动参加学术活动5 .麻醉科设备(1)麻醉器至少需要一台麻醉器(2)监视器具有ECG、SpO2、NIBP等最基本的监视项目的1台/手术床(3)需要除颤器，至少院内有一台各级医院的必要条件：存在以下项目不合格

9、1 .麻醉器、无监视器2 .从事麻醉，没有麻醉科医生(包括麻醉执行助手医生)执行证明书3 .三级医院没有独立的麻醉科临床麻醉质量管理标准和评价(二稿)(适用于三级及二级医院)评价对象：医院麻醉科医院水平：年月评价内容评价标准和方法分数自我评分专家检查。检查评分1 .麻醉科建设符合以下条件者得分，不符合条件者不得得分。 (分数在 内)18(1)麻醉科已经设立为临床一级课2(2)原则上上科主任有高级技术职务，二级医院麻醉科主任可以是麻醉主治医生或主治医生以上的医生。2(从2004年开始实施人员准入规定(医院新麻醉医生应具有本科或本科以上学历)。2(4)临床麻醉手术台数与人员之比必须达到1:1.52

10、.0，教育医院至少要达到1:2.0(PACU及疼痛诊疗员编制另行)2(5)有主任医生/副主任医生、主治医生、住院医生，有实施三级医生责任制的学术台阶队(二级医院如果不满足现在的条件，近年来应该力争成立该台阶队)。2(PACU (或者也有ICU ) (本项只要求三级医院的麻醉科)。 二级医院必须以两年内成立为目标。2(7)有疼痛诊疗门诊(有二级医院条件者可以设立)。2(八)有人员培训计划(包括逐步改善人员学历结构)，认真实施2(九)有发展计划和年度工作计划1(十)有符合人数和任务的办公室学习场，有辅助用的房间和设施12 .麻醉科管理以下各项相应者的得分，否则不得分开得分或适当扣分。 个别项目另给

11、奖励分，得分在 内。32(1)主任医生/副主任医生、主治医生、住院医生职责明确，实行了三级医生责任制。 (二级医院暂时没有上级医生，必须实行二级医生责任制)2评价内容评价标准和方法分数自我评分专家检查。检查评分(2)坚持麻醉前访问患者制度，有对麻醉前患者病情的评价记录2(3)麻醉前有与患者、患者家属对话和签字的制度1(4)选择日期和规定期限的手术麻醉前有麻醉计划1(5)对于严重的难病例，有在麻醉前进行研究，或向高级医生咨询的制度2(6)麻醉记录认真清晰，能反映手术的主要步骤、病情变化和处理1(7)认真实行术后随访制度1(8)有重大不良事件的讨论和报告制度(包括及时向省质量管理中心报告，必须隐瞒

12、不报告)。3(9)有临界事故报告制度，立即向省质量管理中心报告(省略当事人名称，中心汇总的情况下也省略单位名称)的奖励点有5点奖励5(十)认真实施麻醉科医生值班制度2(十一)认真实施麻醉科交接制度2(十二)认真执行麻醉医生负责麻醉时的责任和有关规定2(十三)认真实施药品、输液、输血检查制度2(十四)认真实施麻醉器材管理和消毒制度2(十五)严格实行麻醉药物管理制度2(十六)有常用麻醉方法的操作规范和相关注意事项的规定2(17 )有麻醉业务的分类登记、急救业务和会议登记1(十八)有关于医德、医风的评议、奖惩方法2(十九)有质量的经常监视、检测措施23 .临床麻醉的质量符合以下条件者得分，否则不得得

13、分。 分数在 内26(1)截至上一年度，5年的累计麻醉死亡率极低(二级医院麻醉死亡率3/万)。4(2)前一年没有发生麻醉事故5(3)前一年没有医疗纠纷，如果有纠纷的话麻醉科就没有错的人(包括医疗态度)，就算没有纠纷3(4)前一年的全身麻醉、硬膜外、神经阻滞、联合脊麻硬膜外麻醉及连续脊麻的并发症的发生率，真正的统计者各有2点。24评价内容评价标准和方法分数自我评分专家检查。检查评分(5)去年有麻醉失败率、统计者1(6)患者对麻醉的满意度有真正的统计者2(7)前一年严重的难局麻醉所占的比例，有统计者1(8)有去年新开展的麻醉技术种类24 .学术活动以下项目，有的时候不允许得分，没有的时候不允许得分

14、值在 内16(1)上年度课内学术活动有麻醉前的争论1有定期的术后病案的探讨1有及时的死亡讨论1有定期的研讨会和交流2(二)参加去年相关学科学术活动的人1(3)去年参加省以上麻醉学会年会的人2(4)去年参加省年会的人2(5)去年参加了有关教室的人1(6)去年发表的论文数(统计源期刊)的非统计源减半了发表一篇就得一分发表两篇就三分了发表三篇和三篇以上得了五分最好55 .麻醉科设备满足以下最低请求者得分，得分在 内15(1)麻醉器(台数)二级医院0.51台/手术床三级医院1台/手术床3(2)监视器各级医院有ECG、SpO2、NIBP等最基本的监测项目，达到了1台/手术床3二级医院温度监测适量PETCO2监测适