广东糖尿病患者社区防治项目实施方案

1、广东省糖尿病患者社区防治项目实施方案糖尿病是一种常见的内分泌和代谢疾病。这是一种以胰岛素分泌和/或功能缺陷引起的血糖升高为特征的疾病。长期血糖控制不佳可伴有多种器官，尤其是眼睛、心脏、血管、肾脏、神经损伤或器官功能障碍或衰竭，致残率和死亡率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重负担。2002年广东省居民营养与健康状况调查结果显示，广东省20岁及以上居民糖尿病患病率为3.8%，空腹血糖受损患病率为2.2%。结合2000年第四次全国人口普查广东省的人口数据，估计广东省有122万糖尿病患者和47万空腹血糖受损者，目前在中国处于中等水平，发病年龄趋于年轻化。如果不及时采取防治措施，将会

2、对广东省的人口素质和劳动水平产生影响。为此，为贯彻国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）的通知文件精神，加强我省社区卫生服务机构对糖尿病疾病的防治，为糖尿病人群提供防治指导，特制定广东省糖尿病患者社区防治指导实施方案，请各城镇结合实际情况执行。一、指导思想加强政府领导和投入，以社区为平台，以健康管理和疾病管理为基础，以疾病治疗、健康促进和行为干预为手段，尽快、尽可能控制患者血糖和血压，纠正血脂异常、肥胖等并发症的危险因素，减少或延缓并发症的发生，从而降低死亡率和致残率，减轻疾病负担，提高居民健康水平，促进社会和谐发展。二。目标(1)普及糖尿病防治知识和技能，倡导居

3、民建立健康的生活方式，提高居民自我监测血糖意识和糖尿病自我管理能力，降低糖尿病患者并发症的危险因素和发病风险水平，减少死亡和伤残。(二)加强我省糖尿病防治人员队伍建设，提高社区卫生服务机构的糖尿病管理能力，建立覆盖全省的糖尿病防治网络，建立适合我省特点的糖尿病社区防治模式和评价指标体系。三。项目实施范围省内所有市县(区、市)。四.组织结构和职责(一)卫生行政部门。各级卫生行政部门成立糖尿病社区管理服务领导小组和工作办公室，领导、组织和协调辖区内糖尿病社区管理工作，组织制定全省糖尿病社区管理工作计划，加强对糖尿病社区管理的政策支持和资金支持。(二)省级疾病预防控制机构。组织制定全省糖尿病社区管理

4、工作计划和技术方案；向市级疾病预防控制机构提供专业指导和培训；在卫生行政部门的组织领导下，负责组织实施全省糖尿病社区管理，并开展质量控制、监督、考核和评价工作。(三)市级疾病预防控制机构。根据全省工作计划，制定全市糖尿病社区管理年度工作计划并组织实施；向区(县)疾病预防控制机构提供业务指导和培训；负责全市糖尿病社区管理和质量控制的实施、评估和评价；及时收集、整理和分析本市糖尿病社区管理的实施情况，制定相应的防控策略和措施，为制定相关政策提供依据。(4)区(县)级疾病预防控制机构。符合掌握本社区糖尿病及相关并发症危险因素分布的基本情况，制定并实施本社区糖尿病社区管理实施方案；建立居民健康档案，组

5、织社区居民健康检查，发现社区糖尿病患者；建立糖尿病患者管理信息库，对糖尿病患者进行疾病评估和随访管理，并为患者开具健康处方；社区糖尿病管理的质量控制与效果评价：开展糖尿病相关健康教育。五、工作内容和流程(1)筛查糖尿病患者，实现糖尿病的早期发现。1.1建议OGTT筛查重点人群中糖耐量受损和空腹血糖受损的高危人群，并建议对糖耐量异常人群进行强化生活方式和药物干预，以延缓糖尿病进程。重点人群范围见中国糖尿病防治指南2型糖尿病高危人群筛查与干预部分。1.2加强重点人群糖尿病人群筛查，尽快发现糖尿病。建议空腹血糖或口服75g葡萄糖后2小时血糖测量方法。重点人群范围请参考中国糖尿病防治指南糖尿病三级预防

6、。1.3通过干部体检、员工体检和收集社区确诊的糖尿病患者来收集患者信息。2.为糖尿病患者建立健康档案。2.1糖尿病患者健康档案的内容。健康档案的内容包括个人基本信息、体检、糖尿病管理记录和其他医疗卫生服务记录。2.2建立糖尿病患者的健康档案。(一)社区居民在社区卫生服务机构接受服务时，首诊医师负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需求填写相应的记录。同时，居民健康档案信息卡将被填写并发放给服务对象。(2)明确糖尿病患者的诊断，进一步建立糖尿病患者专用档案。社区卫生服务机构的负责医务人员应在居民家中或工作场所分阶段、分批建立社区糖尿病患者专用档案，并根据其主要健康问题和卫生服务

7、需求填写相应记录。(3)医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案的相关记录表，应放入居民健康档案袋统一保存。有条件的地区输入电脑，建立电子健康档案。2.3居民健康档案的使用。(1)收到档案的居民返回社区卫生服务机构时，应持有居民健康档案信息卡。接收医生在获得健康档案后，应根据返回情况及时填写和更新/补充相应的记录。(2)进入医疗卫生服务场所时，应事先查阅服务对象的健康档案，携带相应的表格，并在服务过程中记录和补充相应的内容。(3)转诊和会诊记录由接诊医生为需要转诊和会诊的服务对象填写。(4)所有服务记录应由社区责任医生及时收集和归档。(2)糖尿病患者的规范化管理。对于明确诊断为糖尿病的患者，项目社

8、区医生应按照中国糖尿病防治指南及相关临床技术规范实施规范化管理，具体内容包括：1.糖尿病治疗。糖尿病的治疗应该是全面的。“综合”的第一层含义是：糖尿病治疗包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗。“综合”的第二个含义是糖尿病的治疗应该是一种综合治疗，包括降低血糖、降低血压、调节脂肪和改变不良生活习惯(如戒烟)等措施。具体内容包括：1.1生活方式干预。(1)饮食指导：应注意以下几个方面：第一，体重应控制在正常范围内；2.饮食疗法应该个性化。除了饮食疗法的一般原则，类型，生活方式，文化背景，社会经济地位，治疗(2)体育活动指导：糖尿病患者应适当、定期和单独锻炼。医务人员在为糖尿病患者

9、制定运动计划时，应考虑患者的年龄、健康状况、社会、经济、文化背景等因素，制定个性化的运动形式和运动量，教育糖尿病患者将体育活动融入日常生活，指导患者在运动中如何监测心率、呼吸和自我感知，从而控制运动强度和运动量。(3)戒烟指导有必要对糖尿病患者开展深入广泛的宣传教育活动，采取积极有效的干预措施，说服糖尿病患者戒烟，鼓励和帮助他们戒烟。干预措施包括行为重塑和停药。1.2高血糖控制。根据中国糖尿病防治指南和相关临床技术规范。1.3糖尿病急性和慢性并发症的预防和治疗。根据中国糖尿病防治指南和相关临床技术规范。2.糖尿病随访管理。对于确诊的2型糖尿病患者，基层医疗卫生机构应每年至少提供4次面对面的随访

10、管理。2.1在随访管理期间，测量所有2型糖尿病患者的空腹血糖和血压，并评估是否存在任何严重症状，如血糖16.7毫摩尔/升或血糖3.9毫摩尔/升。收缩压180mmHg和/或舒张压110 mmHg；有意识地改变，用腐烂的苹果状丙酮呼气，心悸，出汗，厌食，恶心，呕吐，口渴，多尿，腹痛，深呼吸，皮肤发红；持续性心动过速(心率超过每分钟100次)；如果体温超过39度或有其他突发异常，如在怀孕或哺乳期间视力突然下降，血糖高于正常值，上述危险情况之一或其他无法治疗的疾病应在治疗后立即转诊至医院。对于急诊转诊患者，基层医疗卫生机构应在2周内主动跟进其转诊情况；如果不需要紧急转诊，询问上次就诊时的症状。2.2测

11、量身高、体重、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉脉搏，询问患者的生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等。2.3了解患者的用药情况、药物不良反应、新的并发症或原有并发症的加重情况，以及血压控制的满意度。如果患者首次对控制空腹血糖(空腹血糖7.0 mmol/L)或药物不良反应不满意，增加现有药物的剂量，必要时更换或增加不同类型的降糖药物，并根据药物依从性随访两周。对于连续两次出现空腹血糖控制不佳或不可控制的药物不良反应，以及新的并发症或原有并发症恶化的病例，建议将患者转介至上级医院，并在两周内积极随访。对血糖控制满意、无药物不良反应、无新的并发症、原有并发症无加重的患者，每年应至少随访4次。2.4根据患者的血糖控制和症状体征，对患者进行分类干预。2.5对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改善目标，并在下一次随访中对其进行评估，告知患者哪些异常情况应立即治疗。3.糖尿病患者的体格检查。2型糖尿病患者应至少每年进行一次全面健康检查，并可结合随访。内容包括血压、体重、空腹血糖(指血液)、一般体格检查和视力、听力和活动能力的一般检查。建议在有条件的地区增加糖化血红