从新版指南看糖尿病治疗-郑州.ppt

1、主任医师、教授、医学博士、硕士研究生导师，现为解放军总医院内分泌科副主任。第四军医大学医疗系获学士学位，解放军军医进修学院内分泌专业获硕士学位、博士学位，2002.1-2004.12美国BlanchetteRockefeller神经研究所和美国国立卫生研究院（NIH）博士后研究。中华医学会内分泌学会委员和糖尿病学会青年委员、北京内分泌专业委员会副主任委员、解放军内分泌学会委员、中华内分泌代谢杂志、中国糖尿病杂志等编委等。,窦京涛教授,从新版指南看糖尿病治疗,中国人民解放军总医院窦京涛,新版指南修改要点简介,糖尿病的患病率更新糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更

2、新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制,主要内容,患病率更新诊断标准控制目标治疗特殊人群的血糖控制,30年回首，糖尿病发展迅速,1980年30万全人群兰州标准,0.67%,1994年21万2564岁WHO1985,2.28%,2002年10万18岁WHO1999,城市4.5%农村1.8%,糖尿病患病率,2007中国2型糖尿病防治指南,2007-08年4.6万18岁WHO1999,接近10%,最新流行病学调查显示：中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家,YangWY,etal.NEJM2010;362:

3、1090-101,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿,新指南总结中国糖尿病流行特点,主要内容,患病率诊断标准延用1999年WHO标准控制目标治疗特殊人群的血糖控制,中国糖尿病的诊断标准仍采用WHO（1999年）标准,主要内容,患病率诊断标准控制目标新变化治疗特殊人群的血糖控制,中国2型糖尿病的控制目标,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点,糖尿病并发症是致死致残的主要原因,1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1

4、):S99S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672676.4GrayRP26(Suppl.1):S78S79.,糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大,在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！,陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期P238-41,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的

5、标准和结果不同探索强化治疗的切点,循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点,ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管并发症的影响,主要微血管事件：显著降低,主要大血管事件：无显著差异,ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72,ACCORD和VADT研究结果,TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;

6、358:2545-59VADT研究，adaptedfromADA2008,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点,HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%,国际上HbA1c的控制目标,新指南中糖尿病血糖控制标准的变化,HbA1c的控制标准定为7%,其主要理由是：1.与IDF新指南保持一致2.多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto等）证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加。

7、3.VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗,或,治疗有更新,中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗,代谢活性,血糖,10,5,0,5,10,15,20,25,30,10,5,0,5,10,15,20,25,30,餐后血糖,空腹血糖

8、,胰岛素抵抗,胰岛素水平,细胞功能,StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19,2型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程,2型糖尿病患者的细胞功能会进行性下降外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要,0,20,40,60,80,100,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年,胰岛功能(%),确诊糖尿病,50%,25%,糖尿病确诊之前10-15年,UKPDS研究结果,研究证明，随着糖尿病病程的延长需要使用胰岛素的患者逐渐增加,从UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者),

9、UKPDS提示：在确诊6年后，大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到10%的糖尿病患者，常规小剂量（75150mg/d）应用阿司匹林10年心血管风险为5%10%的患者，考虑应用小剂量阿司匹林10年心血管风险为5%的患者，不用小剂量阿司匹林,整体心血管评估是选择阿司匹林的基础,47,2010年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一级预防糖尿病患者心血管事件发表联合声明，刊登在DiabetesCare、JACC、Circulation等重要杂志：,ADA/AHA/ACCF发表阿司匹林一级预防DM患者心血管事件的联合声明,DiabetesCareJune201033:1395-1402,主要内容,患病率诊断标准控制目标治疗特殊人群的血糖控制,妊娠糖尿病的血糖控制,儿童及青少年的血糖控制目标,糖尿病围手术期处理,关于特殊人群的血糖控制,对危重病人的血糖控制，新英格杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验证