脑血管病一二级预防(修改）.ppt

1、脑血管病的一、二级预防,中南大学湘雅医院杨期东,中国脑卒中教育日11月20日1120,2007年主题：能防可治2008年主题：应早防早治,脑血管病的流行病学中国每年新发卒中病人约200万人，每年死于脑卒中约150万人，存活者约600700万人，其中3/4留有不同程度的致残。湖南脑血管病流行病学的特点脑出血为世界高发区，其高发原因有待研究。,研究背景,七五攻关课题八五攻关课题九五攻关课题世界卫生组织课题等,研究方法：前瞻性随访研究,时间：1986年2000年,湖南(长沙)：世界脑出血高发区,脑血管病年发病率236.6/10万脑出血年发病率131.0/10万.,湖南(长沙)：世界脑出血高发区,CT

2、或MRI证实的脑卒中比率：脑血管病70.8%脑出血64.7%.,湖南(长沙)：世界脑出血高发区,CT或MRI证实的脑卒中发病率：脑血管病年发病率167.5/10万脑出血年发病率84.7/10万.,湖南(长沙)：世界脑出血高发区,脑出血占脑血管病的比例为55.4%,高于全国平均比例37.4%；脑出血年发病率(即便是只计算经影像资料证实病例)明显高于其它国家报道数据(见下表).,湖南(长沙)：世界脑出血高发区,湖南(长沙)：世界脑出血高发区,.,.,湖南(长沙)：世界脑出血高发区,.,湖南(长沙)：世界脑出血高发区,脑出血病死率,明显高于缺血性卒中的病死率:28%(28d)中国四城乡,.,值得思索

3、的问题,我国脑出血高发原因长沙脑出血高发原因,疾病自然史与三级预防的关系,脑卒中的一级预防指卒中发病前的预防，通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使卒中不发生或推迟发病年龄的目的。积极诊治高血压病、心脏病、糖尿病、血脂异常；劝戒烟，对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病，饮酒者一定要适度、不要酗酒。,关于阿司匹林在一级预防中的使用，仅在颈动脉不稳定斑块的治疗中提到。,颈动脉狭窄70%，宜血管内介入治疗或颈动脉内膜切除术，若有明显症状如频繁TIA，其狭窄程度70%也可考虑上述治疗。,颈动脉狭窄与颈动脉不稳定斑块的治疗,颈动脉硬化斑块分为不稳定斑块（软斑）和稳定斑

4、块（硬斑），由彩色B超可检查颈动脉斑块及血管狭窄。硬斑为强回声或高回声，软斑为弱回声或低回声，硬斑为纤维帽厚，软斑纤维帽簿。软斑容易脱落而形成血栓栓子，出现血栓栓塞，硬斑较牢固不易脱落，所以称稳定斑块。,2006年6月2007年11月湘雅医院神经内科血管超声检查小结,性别与斑块的关系,临床表现与斑块的关系,年龄与斑块的关系,颈动脉斑块的治疗首先控制危险因素,高血压高血糖高脂血症,颈动脉斑块的治疗,PAS方案P普罗布考A阿斯匹林S辛伐他汀中药治疗,脑卒中一级预防的其他措施,控制肥胖对高同型半胱氨酸血症代谢综合征积极治疗注意适当运动合理饮食,脑卒中的二级预防：预防或降低再次发生卒中的危险减轻残疾程

5、度，正确评估首次卒中发病机制，了解其病因，以便针对病因采用合理的治疗措施。阿司匹林+降压+他汀类,阿司匹林使用的时机,1、卒中后尽早使用阿司匹林；2、溶栓24小时后使用。,脑出血,急性脑出血的内科治疗,一般治疗（综合治疗）卧床休息：2-4周，避免情绪激动及血压升高。保持呼吸道通畅：昏迷病人将头歪向一侧，及时吸出口腔内分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。,鼻饲：发病后第2-3天应鼻饲。对症治疗：烦躁不安者可适量用镇静剂，便秘者可选用缓泻剂。预防感染严密注意患者的意识、瞳孔、血压、呼吸等变化，有条件时应对昏迷患者进行监护。,调控血压脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内血压升高的一

6、种反射性自我调节，应先降颅压后，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。,调控血压,血压200/110mmHg时，在降颅压的同时慎重平衡降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110mmHg，暂不必使用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用降压药。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg,不需降血压治疗。,调控血压,血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。脑出血恢复期应积极治疗高血压病，尽可能使血压降至正常水平。,降低颅内压止血药物亚低温治疗康复治疗,手术治疗,去骨瓣减压术，小骨窗开颅血肿清除术，钻孔穿刺血肿碎吸

7、术、内镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。,根据出血部位及出血量决定治疗方案,基底节区出血：小量出血可内科治疗;中等量出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，可选择微创穿刺血肿术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿;大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨瓣减压血肿清除术，以挽救生命。,根据出血部位及出血量决定治疗方案,小脑出血，易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。,根据出血部位及出血量决定治疗方案,脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管出血，除血肿较大及生命或由血管畸形引起所需外科治疗外，宜行内科治疗。,

8、根据出血部位及出血量决定治疗方案,脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科治疗。重症全脑室出血（脑室铸形），需行脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。,内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压，调控血压，防治并发症是治疗的中心环节，要精心组织实施。,蛛网膜下腔出血（SAH）,SAH常见病因为颅内动脉瘤，脑血管畸形，约占85%，也可见于高血压性动脉硬化，动脉炎，脑底异常血管网，结缔组织病，血液病，抗凝治疗并发症等。,SAH,应尽快查明病因，进行针对性治疗。不管由谁首诊，均应尽快查明病因。SAH的诊断检查首选头颅CT，动态观察有助了解出血吸收，再出血，继发脑损害等。临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获确诊。,SAH,条件具备的医院应尽早争取做DSA检查（发病3天内或发病3周后），不愿行DSA检查者可先行MRA或CTA。为预防再出血，脑血管痉挛，有考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。依据脑血管异常病变，病情及医疗条件，来考虑选用血管内介入治疗，开颅手术或放射外科等治疗。,SAH的并发症防治,常见并发症为：再出血；血管痉挛；脑积水,防治再出血,安静休息：约对卧床休息4-6周、镇静、止痛、避免用力和情绪刺激调控血压抗纤溶药物EACA、止血芳酸或止血环酸可钙离子通道阻滞剂同时使用外科手术，动脉瘤可早期手术治疗,防治脑动脉痉挛,维持正常血压和血容量早期使用尼莫地