麻醉性镇痛药的临床应用.ppt

1、麻醉性镇痛药的临床应用,山西医科大学第二医院麻醉科苏宁,2,内容提要,二、围手术期镇痛药物的应用,一、疼痛、镇痛药物,三、镇痛药不良反应和成瘾,3,疼痛的定义：(WHO，1979)组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。,一、疼痛、镇痛药物,4,什么是疼痛？,1995年，美国疼痛学会-疼痛列为第五大生命脉搏，呼吸，血压，体温体征2001年，第二届亚太地区疼痛控制会议(APSPC)-“消除疼痛是患者的基本人权。”2002年，第10届国际疼痛研究学会(IASP)-提出慢性疼痛是一种疾病。（IASP）确定2004年10月11日为第一个世界镇痛日。,控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一,5

2、,机体对伤害的防御反应，保护机体避免伤害。疼痛是一种警戒信号：,6,疼痛长期持续不止，便失去警戒意义痛苦的折磨,慢性疼痛,持续一个月以上,一亿人以上！,7,镇痛药物(analgesics)的研究和发展,公元前4000年:古巴比伦人使用阿片治疗腹泻1806年：德国的药师从阿片中提取出吗啡1817年：从阿片中纯化出那可丁1832年：从阿片中纯化出可待因1973年：四位科学家同时证明有吗啡的受体,8,缓解疼痛药物分类(classification),1.镇痛药(成瘾性镇痛药,麻醉性镇痛药):,作用于CNS,选择性抑制或消除痛觉.减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪,不影响意识.镇痛作用强大,反复用易成瘾

3、.,代表药：吗啡,2.解热镇痛抗炎药:,抑制体内前列腺素的生物合成，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用。用于各种钝痛,无成瘾性。,3.局麻药和抗抑郁药,镇痛药物,9,阿片生物碱类：吗啡和可待因等人工合成：哌替啶、芬太尼族等麻醉药品管理范围开方、登记、余量销毁、回收安瓶,麻醉性镇痛药分类,2011、11深圳二院麻醉科事件,10,镇痛药物（analgesics）,作用于中枢神经系统的镇痛药（analgesics）,解热镇痛抗炎药局麻药,阿片生物碱（吗啡、可待因）人工合成镇痛药（度冷丁、芬太尼）,特点:镇静时,意识清醒,其他感觉不受影响；镇痛作用大，反复应用易于成瘾。,11,阿片受体,分布脊髓胶质

4、区、丘脑内侧、大脑导水管周围灰质边缘系统、蓝斑核中脑盖前核延髓孤束核肠粘膜下神经丛受体亚型:、等,12,阿片受体亚型与效应,13,镇痛机制,谷氨酸P物质脑啡肽吗啡阿片受体,神经突触,前膜递质释放减少；后膜超级化,14,吗啡药理作用,中枢作用镇痛作用抑制呼吸镇咳作用其他作用,缩瞳、催吐、抑制激素分泌,强大慢性持续性钝痛急性间断性锐痛兼有镇静和欣快,急性中毒致死的主要原因,15,外周作用消化系统心血管系统其他免疫抑制,提高胃肠平滑肌张力抑制消化液分泌抑制便意,便秘,扩张外周血管脑血管扩张颅内压,Oddi括约肌收缩胆绞痛输尿管收缩膀胱外括约肌张力延长产程,排尿困难,16,吗啡临床应用,镇痛心源性哮喘

5、止咳止泻,疼痛，尤当其他镇痛药无效时内脏绞痛合用胆碱受体阻断药,抑制呼吸中枢对CO2的敏感性镇静和欣快作用扩张血管,17,二、围手术期镇痛药物的应用,18,目的：镇静、镇痛、减少麻醉药物的用量、缩短麻醉诱导期适应证：权衡利弊方法：肌注、口服常用药物：吗啡+镇静剂+抗胆碱药吗啡0.1mg/kg;哌替啶0.61.2mg/kg注意事项：呼吸抑制,术前用药,19,全身麻醉的镇痛主剂-镇痛药常用药物：？芬太尼族,术中用药,意识,肌松,镇痛,1、全身麻醉,自主神经功能的稳定,20,芬太尼家族的发展,芬太尼1960年舒芬太尼1974年阿芬太尼1976年瑞芬太尼1996年德国2003年中国人类使用镇痛药物有4

6、000多年历史，临床使用吗啡已有200多年。,21,药物作用强度吗啡1哌替啶1/10芬太尼80-100瑞芬太尼80-100舒芬太尼640,镇痛药药效比较,舒芬太尼瑞芬太尼芬太尼吗啡哌替啶,22,芬太尼(Fentanyl),芬太尼是目前临床麻醉最常用的药物。麻醉诱导：34g/kg，应在插管前35分钟给予。中等剂量芬太尼在临床上被广泛用于全身麻醉，整个手术过程中，芬太尼用量在510ug/kg。大剂量芬太尼主要应用于心血管手术的麻醉，整个手术过程中芬太尼用量在50ug/kg以内。当芬太尼总量75ug/kg，即出现“封顶效应”。,23,1976年首次合成舒芬太尼1984年被FDA批准在临床应用欧美国家

7、广泛用于手术麻醉镇痛已长达近20年湖北宜昌人福药业研发生产,舒芬太尼,24,阿片受体高选择性激动剂静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍镇痛持续时间为芬太尼的2倍呼吸抑制弱、血液稳定性好、副作用发生率低麻醉诱导：0.20.3ug/kg中等手术用量在0.51.0ug/kg,舒芬太尼(Sulfentanil),25,成功研制,1990年,1996年,德国首次上市,欧美国家上市,1997年,2003年,1998年,心脏手术,国内首次上市,瑞芬太尼,26,阿片类药药理学上新发展-理想镇痛药纯受体激动药-深度镇痛代谢：被非特异性酯酶水解，不受肝肾功更影响麻醉诱导：1g/kg持续输注：0.1-0.5g/kg/

8、min停药后没有术后镇痛作用，半衰期36min因其制剂含有甘氨酸，禁用于硬膜外腔,瑞芬太尼(Remifentanil),27,CONTEXT-SENSITIVEHALFTIME,AdaptedfromEganTD,etal.Anesthesiology.1993;79:881-892.,MinutesSinceBeginningofContinuousInfusion,1007550250,0100200300400500600,Fentanyl,Alfentanil,Sufentanil,Remifentanil,Timeto50%DecreaseinBloodConcentration(M

9、inutes),28,镇痛强度大血流动力学稳定不良反应少,29,局部麻醉的辅助镇痛常用药物：哌替啶芬太尼族吗啡使用方法：静注、泵注,辅助镇痛,2、强化镇痛麻醉,30,常用药物：哌替啶芬太尼族吗啡部分阿片受体激动剂,术后用药,术后镇痛,长效！,方法：肌注静脉口服硬膜外PCA,PCA,静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛网膜下腔PCA（PCSA）区域神经阻滞PCA(PCRA)皮下PCA,疼痛,32,疼痛治疗发展的趋势,70年代,80年代,90年代,当前,镇痛药PCA+其他药物、方法超前镇痛多模式,度冷丁.吗啡肌注模式,单一模式、术后镇痛疼痛难忍时处理阶梯升级,多模式新理念,吗啡硬膜外模

10、式,吗啡PCA病人自控制模式,33,成瘾,三、镇痛药不良反应和成瘾,34,呼吸抑制,吗啡过量致急性中毒昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、休克抢救：人工呼吸、适量加氧纳洛酮（阿片受体拮抗药）,35,连续反复多次应用耐受性和成瘾性麻醉药品管理条例，连续用药不得超过1周耐受性表现：需求量增大及用药间隔时间缩短,耐受：药物反复使用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。可耐受正常量25倍而不中毒。,2010-3-12,成瘾,依赖：身体依赖性和精神依赖性,36,成瘾性发生的可能机制,37,成瘾性表现：,躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状。停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、虚脱等，甚至意识丧失，病人精神出现变态。给予药物，则症状立即消失。成瘾者常不择手段以获得药品（强迫性觅药行为）。,吗啡和海洛因停药后6-10h开始出现戒断症状，36-48h症状最严重。,38,万蚁噬骨、万蝎撕筋、万刃割