患者病情评估培训

1、住院病情评估训练、培训者：病情评估的定义、患者的病情评估通过病史、体格检查、临床实验室检查、医疗技术部门辅助检查等途径，综合评估患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况等，指导患者的诊疗活动。 病情评价的意义在于全面掌握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适合患者的诊疗方案提供依据和支持，降低医疗风险。 进行病情评价的目的，保证患者从住院和全期间的诊疗中得到医务人员客观的科学病情评价，医务人员可以根据评价结果制定及时的科学诊疗和护理计划。 二级综合医院审查标准实施细则(2012 )、4.5.1.11 .有对患者的病情评价管理制度、操作规程和程序，至少包括患者的病情评价的重点范围、评价者和资质、

2、评价标准和内容、时限要求、记录文件形式等2 .实施评价的医务人员具有法定资质3 . 为了加强患者病情评估，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，根据国家卫生部二级综合医院评审标准和病历书写规范细则等有关文件精神的要求，医院制定了病情评估制度，自发布之日起实行。 (2011.08.01 )、评估操作规范和程序：患者病情评估工作由有执行资格的注册医生和护理人员执行。 住院病情的评估是主治医生与主治医生两人以上完成的危重患者，主治医生以上的职务人员与主治医生一起完成，特殊情况下上级医生没有到达的情况下，由一名现场医生完成，由上级医生研究签名认可。 住院期间的病情评价、治疗、手术效果评价，手术医生或主

3、治医生可以一个人进行的出院前评价，必须由主治医生以上的职务人员参加。 评价的范围和重点环节，医生应对所有就诊患者进行病情评价。 评价包括住院患者的病情评价、住院患者住院期间的重新评价、手术后评价、出院前评价。 重点加强对手术前、麻醉前、输血前、危重患者、老年人、住院时间30天的患者、15天内再次住院的患者、再次手术的患者的病情评价。 评价的范围和重点环节，一、门诊：综合评价门诊患者的病情，正确掌握住院标准，严禁门诊观察需要住院治疗的患者。 医生判断患者需要住院治疗的患者拒绝时，必须履行知情同意书可能面临的风险，并记录在门诊病历上，由患者或者家属签字。评价范围及其重点环节，一、门诊：综合评价，正

4、确把握住院标准，同意住院的诊疗签名病情综合评价不需要住院门诊处方的治疗，、评价范围和重点环节，二、住院患者： 1、主管医生在住院患者的第一天第一次评价病情。 急吗) 2、第一次在高级医生诊疗室进行患者病情评估，进行住院医生的病情评估、诊疗方案的正确批准3、住院患者病情变化时实施严重急救治疗4、转科患者：转科前和转科后，评价的范围和重点环节2、住院患者： 1、主管医生在新住院患者的第一天开始急吗) 2、第一次在高级医生诊室对患者进行病情评价，进行住院医生的病情评价、诊疗方案的正确批准3、住院患者病情变化时实施严重急救治疗4、转科患者：转科前和转科后，评价的范围和重点环节二、住院患者： 5、手术患

5、者麻醉前、麻醉后的手术风险评价术后病情评价6，应用新的诊疗技术的诊疗效果7，病情阶段总结8，出院前的病情评价，像普通患者正常出院前一天、自动出院、出院当天一样，评价内容包括患者的现状、疗效、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项。 评价的范围及其重要环节有：三、急救患者：掌握评分标准后再进行急救处理吗？ 观光？ 本科治疗(中毒等)？ 联系住院吗？评价时限要求，普通患者： 24小时内急救患者： 1小时内ICU患者在15分钟内完成，特殊情况除手术后患者外，48小时内手术后必须进行评价的出院患者完成了出院前的评价。评估期限采用对紧急危重患者实施患者病情评估，根据患者病情变化定期评估，随机评估两种形式，

6、及时调整治疗方案以确保患者安全。评价记录、门诊患者的评价、直接记录评价方式和结论是门诊病历中住院患者的评价，设计有专用表的评价项目。注意事项、1、患者住院后，如果无法否定本院的治疗或治疗效果，请立即与家人联系，在本院或转院协商治疗，并进行必要的知情同意。 2、麻醉科手术室实施手术风险评估制度，对手术科患者进行手术风险评估，手术科要求在术前总结、术前讨论中进行评估，及时调整诊疗方案。 手术前实施患者病情评估，术前主管医生按照手术风险评估表的内容对患者进行评估。注意事项、3、临床医生不仅要正确科学地评价患者的病情，还应该正确客观地评价患者的心理状况，全面地测定患者的心理状况，登记记录可能需要心理指

7、导的患者，根据需要提供相应的心理支援。 4、患者住院后发生病情、病危等特殊情况时，主管医生必须立即咨询上级医生，康妮必须有组织地重新评价。 根据需要申请医院整体会议，进行集体评价。如何在病历中具体表现？ 1、第一次评价结果为“住院患者风险评价表”2，其他评价结果的通知填写有关知情同意书、谈话记录、特别病情评价表(麻醉等级、重症评价表、手术风险评价表、手术协议书等)并通知患者或委托人。 3、患者住院后发生病情、病危等特殊情况时，主管医生应立即咨询上级医生，科室要组织重估(上级医生的诊疗室记录、住院患者风险重估表)。 根据需要申请医院整体的会议，进行集体评价(难病例讨论记录)。如何在病历中具体表现

8、？ 4、住院时间30天的患者，15天内再住院患者、再手术患者、主管医生应根据相应的评价要求进行病情评价，重点评价患者长期住院、再住院的原因、再手术的原因。分别记录在讨论记录或经过记录中。 5、对出院患者进行出院前评价，完成出院记录，评价内容包括患者的现状、疗效、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及未解决的问题等。 (出院记录和高级医生同意出院的经过记录)、如何在病历上具体出现？ 在、7、住院48小时的主治医生诊疗室和72小时的副主任医生(或主任医生)诊疗室动态地评价患者的病情，并把病情的评价结果记录在病程记录上。 8 .患者病情发生变化时，重要医生的指示和患者进行重大操作(如血液透析、呼吸器辅助呼吸气管插管等)，手术前和手术后的第一天要评价患者的病情，并完全记录在病程记录中。 (病情变化时的经过记录、术前讨论和术前总结、术后第一天的经过记录)、如何在病历上具体出现？9、转科病历转出患者的病情评价，记录转入记录，转入病历作为新的住院病历，转入后主治医生和副主任医生