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文档简介
1、昏迷的鉴别诊断,任安,意识:指大脑的觉醒程度,即中枢神经系统对内外环境刺激的反应能力,或机体对自身及其周围环境的感知和理解。意识的内容:即高级神经活动,包括定向、知觉、注意、记忆、思维、情感和行为等。通过语言、身体运动和行为来表达。意识的维持是通过脑桥中部以上脑干的上行网状激活系统和投射到双侧丘脑的纤维以及双侧大脑半球的完整和正常功能来实现的。上行网状激活系统被特定上行投射系统的侧支纤维激活,然后通过丘脑的中继核发出兴奋冲动分散作用于整个大脑皮层,从而保持大脑清醒。任何涉及网状激活系统或双侧大脑半球的病变昏迷。脑干病变直接损伤脑严重病变脑疝压迫全身疾病网状结构神经元功能障碍昏迷意识障碍定义为抑
2、制状态意识觉醒水平的降低外周环境由于特定脑结构的损伤维持人脑意识意识障碍临床分类混乱:意识水平轻微下降,患者能维持简单的精神活动,但出现定向障碍和嗜睡:是一种病理性嗜睡。患者进入持续睡眠状态,可被唤醒,并能正确回答和做出各种反应。然而,患者在移除刺激后不久又入睡:意识障碍比嗜睡更深,更难醒来,醒来后无法准确回答,无反应性昏迷:失去知觉,对言语刺激无反应,昏迷分类。根据昏迷程度,轻度昏迷、中度昏迷和重度昏迷根据发作分为:持续性、短暂性(晕厥)和阵发性:急性、慢性、昏迷程度识别、昏迷程度轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、疼痛刺激、反应、重刺激、反应、意识不清、少腱反射、减弱或消失、瞳孔光反射、缓慢消失
3、、生命体征、轻微变化和明显变化。格拉斯哥昏迷评分(GCS),三组反应之和为GCS评分,8为昏迷,3为深度昏迷。昏迷必须与以下昏迷状态区分开来:去皮质综合征:患者可以无意识地睁开和闭上眼睛,存在反射,他们对外部刺激没有反应,但是他们对疼痛刺激有反应,没有自发的语言和有目的的运动,上肢屈曲,下肢伸展,并且可能有病理症状。有一个觉醒-睡眠周期。错误的缄默症:它是由上行网状激活系统的不完全损伤引起的。病变部位低于去皮质状态。病人什么也没说,保持沉默,一动不动。失去知觉,但保留吞咽、咀嚼等反射活动,眨眼反射,对疼痛反应缓慢。四肢的肌肉紧张度增加,经常变直(大脑僵硬消失)。在闭锁综合征中,患者可以睁开和闭
4、上眼睛,眼球可以垂直移动,但不能水平移动。由于不涉及上行网状激活系统,患者的意识活动存在,并且可以通过眼球的上下运动来表达他的思维活动。由于病变下方各种下行运动功能的消失。因此,它也被称为去输出状态。这种综合征的常见原因是基底动脉闭塞,这种情况偶尔见于脑桥肿瘤。癔症,癔症发作可能是最常见的情况,以区别于昏迷的紧急情况。事实上,歇斯底里症的意识障碍只是意识范围的缩小,而不是意识的丧失。患者在发作期间仍有情绪反应和积极抵抗(当患者的眼睛睁开时,患者的眼睛闭得更紧)。脑死亡,1。对感觉输入没有反应,包括疼痛、语言。2.脑干反射缺失:光反射、角膜反射和咽反射消失。3.缺乏呼吸反应:Pco2增加到69毫
5、微克,100%氧气的气管插管(窒息试验)没有通气功能。脑死亡、深度昏迷、自主呼吸停止、光反射消失、瞳孔扩张和固定、角膜反射消失腱反射、腹壁反射和颈部以下的疼痛刺激反应可以消失,还有药物中毒、体温过低、内分泌代谢等。除了须之外也可以存在。了解昏迷的全过程对昏迷的鉴别诊断具有重要意义。昏迷的发生方式:颅脑损伤、脑血管疾病、外源性中毒、热辐射性疾病,发生迅速,为首发症状。伴有急性中枢神经系统感染的缓慢发生的昏迷代谢紊乱疾病,如肝昏迷和尿毒症昏迷、脑肿瘤和风湿性疾病、电解质紊乱等。发热传染病,包括中枢神经系统感染和其他全身性感染,发热前昏迷可以是中枢性高热。高温或烈日下突然昏迷-头痛-颅内占位性病变、
6、脑动脉瘤破裂、高血压、动脉硬化、突然昏迷-老年人脑血管意外、中度清醒期脑外伤后昏迷-颅内血肿、糖尿病戒断或胰岛素-酮症酸中毒、高渗性糖尿病突然昏迷-低血糖、脑血管意外。了解既往病史在昏迷的鉴别、昏迷的体格检查中非常重要,体格检查对昏迷的鉴别诊断具有重要意义。首先,皮肤灼热干燥:皮肤的热辐射疾病是潮湿的:皮肤苍白如低血糖昏迷,吗啡中毒,心肌梗塞和甲亢危象的热辐射疾病;皮肤潮红如尿毒症、低血糖、创伤性出血;脑出血、颠茄中毒和酒精中毒;嘴唇是樱桃红的;一氧化碳中毒的皮肤是黄疸:肝昏迷。嘴唇、脸颊和手指发绀以及静脉充盈:心功能不全、肺性脑病、单纯性发绀可在某些化学物质(亚硝酸盐)中毒中见到。皮肤有出血
7、点:脑溢血、脑膜白血病、口唇疱疹:大叶性肺炎、脑溢血、间日疟和其他皮肤和头部损伤:脑外伤、大出血、II。深度和大呼吸:代谢性酸中毒(糖尿病酮症、尿毒症等。)打鼾呼吸:脑出血,呼吸缓慢:颅内压升高;叹口气呼吸太慢通常是吗啡中毒。呼吸急促:急性传染病、心力衰竭、肺炎浅呼吸表面:低血糖昏迷呼气有特殊气味:尿毒症昏迷中有氨味;在糖尿病酮症昏迷中发现腐烂的平果味。苦杏仁的味道暗示着氢氰酸。木薯、氰化物等。)中毒;呼气中有蒜味者可见于有机磷农药中毒:呼气中有“肝味”者建议为肝性昏迷。体温昏迷伴发热:颅内外感染。脑出血、蛛网膜下腔出血昏迷伴低体温:休克、低血糖、中毒、甲状腺功能减退、垂体功能减退、肾上腺皮质
8、功能减退等。(4)无脉:a-s综合征,脉慢而大:脑出血和酒精中毒;脉搏缓慢而微弱:吗啡中毒;脑脓肿患者的脉搏通常缓慢而有规律,而脑膜炎患者的脉搏要快得多。当颠茄中毒和氯丙嗪中毒发生时,脉搏明显加快。5.眼球运动不能眨眼:这表明脑干的网状结构被抑制了自发的眼球漂浮;这表明昏迷相对较浅,脑干功能仍然存在。眼球固定:中脑或脑桥损伤,眼睛刺激(多动眼):常见于双侧大脑半球损伤,如双侧中风、脑炎和肝昏迷。双眼向下偏斜(盯着鼻尖):见于丘脑或丘脑底部病变,中脑广泛病变。焦点在大脑半球。眼睛凝视偏瘫侧:焦点在脑干。游离性斜视:表示累及中脑或动眼神经麻痹为玩偶眼现象:表示昏迷较浅;如果脑干严重受损或巴比妥类药
9、物中毒,这种现象将会消失。6.瞳孔变化双侧瞳孔扩大:种药物或食物中毒,如颠茄、巴比妥类(有时缩瞳)、可待因、氰化物、肉毒中毒等。双侧散瞳:氯丙嗪、吗啡类药物、有机磷、水合氯醛、毒蕈等中毒和尿毒症。双侧瞳孔散大,如:针眼中的高热,是原发性脑桥出血的特征,而发作性强直性痉挛两边瞳孔的大小不同,或者瞳孔的大小是大是小:这可能是脑疝的早期征兆。一侧扩张,光反射消失:见于蛛网膜下腔出血、颅内血肿、小脑幕疝和其他压迫动眼神经的疾病。注意:大约20%的正常人有不同大小的瞳孔,病人以前的瞳孔状况也应该是已知的。7.眼底改变、视神经乳头水肿是颅内压升高的重要客观指征。视网膜渗出、出血和动脉改变有助于尿毒症、恶性
10、高血压和糖尿病的诊断。玻璃下出血在蛛网膜下腔出血中很常见。颈部僵硬是各种脑膜炎和蛛网膜下腔出血的常见诊断标志。颈部僵硬伴颈部疼痛是枕骨大孔疝的早期表现。有神经系统局灶性体征的昏迷患者有无偏瘫,有助于区分系统性疾病引起的昏迷和颅内疾病引起的昏迷。若伴有偏瘫,则为颅内局灶性神经系统病变,常见于脑血管疾病、脑部感染、颅脑损伤、颅内占位性病变等。然而,没有局部神经症状的昏迷也可能是颅内病变,如蛛网膜下腔出血。10.非自主运动性肌肉震颤见于尿毒症和肺性脑病。在肝昏迷和肺性脑病中可以看到扑翼震颤。二氧化碳、阿托品和有机氯等中毒可导致阵发性抽搐。一氧化碳、有机磷和氰化物中毒会引起强直性惊厥。过度使用胰岛素会
11、导致阵发性或强直性惊厥;高血压脑病、脑出血、颅脑损伤等患者可出现癫痫样发作。在风湿性脑炎中可以看到舞蹈动作。有精神症状的昏迷大多是轻度的。昏迷和谵妄大多由感染、外源性中毒和甲亢危象引起。颅脑损伤、酒精中毒等可出现兴奋和激动的昏迷。昏迷病人看起来很安静,可以在尿毒症、营养不良或衰弱性昏迷中找到。12.其他浅昏迷患者频繁打嗝或打哈欠表明颅内压升高。呃逆有时见于尿毒症昏迷的前期。,由于昏迷的各种复杂原因,虽然上述某些体征是特异性的,但不应根据一种体征进行诊断。临床上,只有结合其他检查结果进行综合分析和考虑,才能做出更正确的诊断。昏迷疾病分类全身性疾病1、急性传染病1、病毒感染1、流行性乙型脑炎(日本
12、脑炎)2、散发性脑炎3、森林脑炎(蜱脑炎)4、脑膜脑炎脊髓灰质炎5、肠道病毒性脑膜炎6、淋巴细胞脉络膜脑膜炎7、脑炎样病毒性肝炎8、流行性出血热9、流行性乙型脑炎10、感染后脑炎2、立克次体感染3、细菌感染4、螺旋体感染5、寄生虫感染1。大脑疟疾2。急性脑血吸虫病(6)感染引起的中毒性脑病。内分泌和代谢紊乱(1)尿毒症昏迷(2)肝昏迷(3)垂体昏迷(4)甲状腺危象(5)黏液水肿昏迷(6)糖尿病昏迷(7)乳酸酸中毒(8)低血糖昏迷(9)慢性肾上腺皮质功能减退昏迷(10)肺性脑病(3),水和电解质失衡(1)稀释性低钠血症(稀释性低盐综合征)(2)低氯碱中毒(3)高氯酸中毒(4),外因中毒(1)工业
13、中毒(2)农药中毒(3)药物中毒(4)植物中毒(4)颅内病变1例,感染性疾病2例,脑血管疾病1例,脑出血2例,小脑出血3例,桥脑出血4例,其他脑血管疾病3例,脑占位性疾病4例,模拟闭合性脑损伤1例,脑震荡2例,脑挫伤3例,外伤性颅内血肿1例,硬膜外血肿2例,硬膜下血肿3例,脑内血肿5例,颅内高压综合征和脑疝形成6例,癫痫,常见代谢性昏迷,代谢性昏迷特征, 从轻度意识障碍逐渐发展为昏迷的神经系统体征通常为对称性双侧震颤、肌肉痉挛、瞳孔反射、非感觉异常、体温过低、尿毒症昏迷,尿毒症昏迷的早期症状为乏力、疲劳、头痛、冷漠、视力下降等。随后是昏睡、意识不清或烦躁不安、谵妄和昏迷。症状包括水肿、贫血、酸
14、中毒、高血压等。肝昏迷、肝昏迷发生在三种情况下:1、急性肝炎或中毒引起的急性肝衰竭-急性2、慢性肝衰竭-慢3、门静脉分流性肝病-临床特征-发病前易出现反复昏迷-精神症状、扑翅震颤、肝臭、肝功能障碍和门静脉高压征、血氨过高有诊断价值,但正常不能否认诊断为垂体性昏迷,大多数希恩综合征患者有产后出血、乳汁不足和闭经。体格检查可发现贫血、脱发、皮肤脱色、第二性征减弱或消失、低血压、低血压、实验室检查低血糖、低钠血症、垂体、甲状腺、性腺和肾上腺激素减少、低血糖昏迷。1.注意询问糖尿病患者的药物和饮食。注意非糖尿病性低血糖肝源性、胰岛细胞瘤、肾上腺皮质功能不全。肺性脑病,肺性脑病通常是慢性阻塞性肺气肿和肺
15、心病的严重并发症。长期呼吸衰竭通常发生在昏迷之前。血气分析有助于诊断。低钠血症在临床上非常常见,一般慢性低钠血症不会导致昏迷,但当低钠血症在短时间内发生时,会导致昏迷甚至严重不可逆的神经损伤。有两种常见类型:钠流失引起的低钠血症;稀释低钠血症。一般情况下,当血钠降至125毫摩尔/升以下时,患者开始出现恶心和不适,达到115-120毫摩尔/升时,出现头痛、嗜睡和无反应,低于115毫摩尔/升时,出现抽搐和昏迷,通常没有定位体征。对于昏迷的紧急治疗,面对病因不明的急性昏迷,即使在收集病史和进行初步诊断试验时,也应立即对患者进行治疗。将某些治疗程序应用于所有患者,以获得更多治疗机会。昏迷的急救,1。确
16、保充足的通风和氧气供应:立即检查和清洁上呼吸道。如果患者处于深度无反应状态,应进行气管插管,且在向上插管前应确认无颈部骨折。对两个肺进行听诊,以确认其基础呼吸是开放的。需要人工通风以保持氧气分压(Pa02)大于80毫微克,二氧化碳分压(Pa02)在30至35毫米汞柱之间。只有在疑似中毒患者放置了导气管插管后,才能开始洗胃。昏迷的急救,2。保持流通。保持静脉通路,确定并保持令人满意的心率和节律。避免过量供水,必要时使用血管活性药物,以维持平均血压80-90毫微克。中毒病人的尿量保持在每小时300毫升以上。任何昏迷的病人都需要在昏迷早期立即检查电解质,此后每隔几小时检查一次。3。急诊实验室检查、血象、血糖、电解质、肝肾功能、血氨、血气分析、腰椎穿刺、CT、MRI、脑
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