新医院感染管理制度

1、一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理组)，认真执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法、消毒技术规范、抗菌药物临床应用指导原则等有关规定，认真履行各职责，制定并完善医院感染突发事件的应急程序和措施。2、医院应当根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离和医疗废物管理等工作程序。3、医院制定实施医院感染管理和监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，将医院感染管理纳入医院医疗质量管理和审查的重要内容。4、医院加强消毒隔离，对感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房

2、、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检查部门和消毒供应室等重点部门进行医院感染管理和监测。5、医院感染管理部门与有关部门合作监督医疗废物管理条例，制定医院抗菌药临床应用实施细则，坚持抗菌药分级。 开展临床药物监测，实施抗菌药物使用量动态监测和异常警告，立即参与过度使用抗菌药物的行为，提高抗菌药物的临床合理应用水平。按照6，医疗卫生机构废物管理办法，医疗废物的分类，医院感染管理办法的规定有效地管理医疗废弃物，有医疗废弃物的流失、泄漏、扩散和事故应急方案。7、医院建立全体医院感染控制教育制度，定期对医院在职人员和新员工进行医院感染预防的宣传教育和训练。二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感

3、染管理委员会会议的目的是及时发现和正确指导医院在医疗活动中存在的医院感染问题，加强医院感染管理的科学性、预见性，对各部门反馈的信息进行工作协调，保证医疗质量和医疗安全。2、医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调、解决有关医院感染管理的重大事项。 会议由(医院)感染委员会主任主持，全体委员至少有2/3人参加。3 .医院感染管理委员主要协商的事项：(一)根据有关法律、法规，制定控制医院整体感染的计划和管理制度(2)参与医院消毒剂、机器购买，监督管理其购买、使用、保管(3)根据医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见(4)审定医院感染管理科制定的全院感染管理工作计划，并评价其工

4、作(5)遇到紧急问题和突发事件时，随时召开会议，讨论处理措施和应急措施。4 .每个会议都有记录，保存三年。三、医院感染管理控制课的工作制度1 .在院长和医院感染管理委员会的指导下，开展医院感染管理工作。2、制定了医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，负责组织实施的诊疗科医院感染管理制度的制定和执行。3、定期开展目前的患病率和前瞻性调查，以监测高危人群、高危因素和多药耐药性菌的目标性为目的，在发现问题时立即进行分析评价，总结经验教训，继续改进工作。4 .每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年监测医院整体紫外线灯的强度。5 .每月对医院整体感染管理进行综合质量评价，其结果与课的业

5、绩评价有关。6、经常深入各课掌握情况，协调各课间医院感染工作，发现问题及时解决。7 .如果医院感染突然流行，请立即向院长、业务副院长及有关卫生行政部门报告。 同时组织人员进行现场采样和流程，分析原因，采取迅速可行的控制措施。8 .严格参与购买消毒剂，一次性使用医疗卫生用品，严禁不合格品进入医院。 监视保存、使用、使用后的处理。9、定期监测重点科、重点部及多药耐药菌，将医院感染的监测信息反馈给科，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等提出指导意见。10、认真执行医院感染教育培训计划，加强医务人员无菌观念，提高无菌技术操作水平加强医院感染诊断训练，提高感染病例的鉴别和报告率。11 .做好医疗废弃物管理工

6、作，定期监督、检查和指导医院各科医疗废弃物的分类、收集、运输、临时情况。12 .加强传染病管理，预防和控制在医院内的传播。四、医院感染爆炸报告制度1、根据国家卫生部传染病防治法的要求，当我院发生同种同源症或5例以上临床综合征时，怀疑同一感染源感染时，一个临床医院感染管理小组应立即报告医院感染科。2、医院感染管理科应在2小时内向主管院长报告，协调医务所、护理部、检查科等有关部门参与调查和救治。3、调查证明医院感染突然发生时，医院必须在12小时内向当地卫生行政管理部门和疾病管理部门报告。4、临床科必须立即寻找原因，配合调查，隔离感染患者，采取相应的消毒措施，切断感染路径。5、被诊断为传染病的病例，

7、要根据消毒技术规范的有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科应及时进行流行病学调查处理，实证流行和突然发生率，寻找感染源，找到感染的原因，确定传播途径，制定、组织、执行控制措施，分析调查资料，写调查报告。7 .调查报告立即报告主管院长，采取进一步措施，减少医院感染造成的危害。8、外院发生医院感染流行或突然发生时，调查我院同类的潜在危险因素，采取相应措施。五、医院感染监测管理制度1、医院感染管理科应对患者进行医院感染监测，掌握医院感染的发病率、多发部位、多发科、高危因素、病原体特征和耐药性等，为医院感染管理提供科学依据。2、医院感染管理科应采用积极监测方法进行全面综合监测。 每月总结和分析监测

8、资料，每季度向院长、医院感染管理委员会书面报告并反馈。3、每年评价监测资料，实施医院感染漏报调查，调查样品量在每年应监测人数的10%以上，漏报率不足10%。4、监测医院感染病原体的分布和抗感染药的敏感性，定期反馈给全院。5、有条件的医院可以进行目标性的监测。 监测目标应根据我院的特点、医院感染的重点和难点来决定。6、医院感染率调查率96%，医院感染率10%； 清洁手术切口感染率1.5%。7 .消毒、灭菌效果的监测必须定期监测消毒、灭菌效果，灭菌效果合格率必须达到100%，不合格品不能进入临床使用部门，监测方法是执行医院消毒卫生标准人体无菌组织、器官或破损的接触皮肤、粘膜的医疗用品达到灭菌，接触

9、皮肤、粘膜的医疗用品要高水平消毒(1)压力蒸汽灭菌a、流程监视：按锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。b、化学监测：通常进行包外、包内化学指示物监测。 采用快速压力蒸汽灭菌程序进行灭菌时，将包内的化学指示物放在灭菌对象物的旁边进行化学监测。c、B-D考试：一天一次。d .生物监测：每周有一次植入物的情况下，对每个锅进行生物监测的低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。(2)紫外线a、日常监测：登录照射时间、累计使用时间、使用者签名，每周擦拭一次记录。b、强度监测：半年一次。c .监测设备每年校准一次。(3)消毒剂a、化学指示卡的监测：每天监测氯类消毒剂，每周监测戊二醛。b、

10、生物监测：消毒剂每季度进行生物学监测，不可检测病原菌。 灭菌剂每月进行生物学监测，不能检测微生物。(4)内窥镜a .各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)每季度进行生物学监测，不可检测病原性微生物。b、各种灭菌后的内窥镜(腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳子和灭菌物品每月进行生物学监测，不能检测微生物。(5)，每月对出入透析器的透析液进行生物学监测。(6)、污水、污物a、污水中的剩馀氯每天监视两次。b .每月进行粪大肠菌监测。c .每月进行一次病原菌监测。8 .环境卫生学监测：包括空气、物体表面和医务人员手的监测。 对手术室、重症监护室、产房、母子室、新生儿病房、烧

11、伤病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行了环境卫生学监测。 医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应立即进行监测。 监测方法和卫生标准必须符合国家规定。附件：重点课环境卫生学监测项目和监测频率表课监视项目或物品监视频率国际电信联盟空气(监护室)、物体表面、医务人员的手每月一次手术室腹腔镜、显微支气管镜、关节镜等镜腔每月一次空气(2间)、物体表面、医务人员的手每月一次房地产商空气(隔离产室、产室)、物体表面、医务人员的手每月一次消毒供应中心空气(包装间、无菌间)物体表面(无菌间)、医疗工作者的手每月一次压力蒸汽灭菌器的生物监测每周一次低温灭菌器的生物监测一天一

12、次无菌物品的抽样检查每月一次纽约市空气(监护室2间)、物体表面(暖箱内壁)、医疗工作者的手每月一次血液净化空气(透析间)、物体表面、医务人员的手每月一次透析用水、入口液细菌培养每月一次透析用水、透析液内毒素每季度一次内四(血液病房)空气(监护室)、物体表面、医务人员的手每月一次超声波介入空气、物体表面、医务人员的手每月一次导管室空气、物体的表面、员工的手每月一次产科手术室空气(2间)、物体表面、医务人员的手每月一次门诊手术室空气(手术室)、物体表面、医务人员的手每月一次外一(烧伤楼)空气、物体的表面、员工的手每月一次新生儿病房空气、物体的表面、员工的手每月一次母子同室空气、物体的表面、员工的手

13、每月一次内窥镜空气(胃镜室、肠镜室)、物体表面、医务人员的手每月一次胃镜、肠镜等内腔、使用中的灭菌剂每月一次六、医院感染病例监测报告制度1、医院感染管理科对住院患者实施医院感染病例的感染监测，掌握医院感染的特点，为医院感染管理提供科学依据。2、医院感染病例由临床医生按医院感染诊断标准进行初步诊断，立即进行病原微生物检查，保证感染病例的病原微生物检查率 50%。 诊疗科监测医生认真记录我科抗菌药的使用情况、医院感染登记表及相关消毒情况。3 .诊断明确的感染病例，必须在24小时内报告“医院感染病历报告卡”并向医院感染管理科报告，同时，在出院病历主页院内感染名称栏中填写医院感染医院名称。4 .医院感

14、染管理科每月要进行分类整理，并将结果反馈给有关部门。5 .被诊断为传染病的医院感染例，根据中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。6、临床医务人员发现医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，抑制蔓延，诊断为采取有效控制措施的医院感染突然发生时，按照医院感染暴发报告及处置管理规范报告。七、医院消毒隔离制度1 .医务人员工作时间必须保持帽子清洁。 作业时必须戴上作业帽和口罩，严格遵守无菌作业规程。 严格执行手卫生规范，不得穿着工作服进入食堂、宿舍、医院外环境。2 .正确使用消毒剂、消毒器具、卫生用品和一次性医疗用品。 一次性使用医疗用品后，必须立即进

15、行无害化处理。3 .进入人体组织和无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。 接触皮肤和粘膜的器具和用品要消毒。4 .提取的药液不能放置2小时以上。 打开的无菌溶液必须在2小时内使用。 各种溶剂不得超过24小时。 然后，写明打开的时间。5 .碘酒、酒精必须密闭保存，每周2次，容器每周2次灭菌。 无菌器具的保存液每周灭菌一次，容器每周灭菌一次。 一旦打开容器中的灭菌品(棉签、棉球、纱布)，保存时间在24小时以下。6 .特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等，每天用消毒液擦拭物表和地板，每天消毒空气的重点部门医务人员的手，物体表面和空气每月一次进

16、行细菌学监视并记录。 使用过的清扫工具(拖把、拖把、抹布等)标识明确，分别清洗，放在定点，定期消毒，不可交叉使用。7 .打扫床的湿毛巾(一张床毛巾)，擦拭床头箱的湿毛巾(一张床毛巾)，使用后浸泡消毒。 患者出院、转院、转科、死亡后，在患者床位部门进行末次消毒。 脸盆、痰盂(一次性除外)最终先消毒处理。8 .洗衣房布局要满足要求，把污垢分成干净，特殊的传染性衣服要分别消毒处理后再洗。 运输车辆的污垢分离，有定期的清洗消毒制度。 不要在病房和走廊数衣服。 更换后的脓血、带体液的衣服、床单要放入污秽物袋中，在指定的地方清洗，不明原因的传染病、朊病毒、气疽等特殊病原体感染的衣服要消毒后清洗。9 .检查报告应实施近端或远端印刷方式。10 .被怀疑感染的患者必须在单间隔离。 患者的排泄物和用过的物品必须按照传染病管理的要求处理。八、医院感染管理训练制度1 .医院感染管理科的专家必须加强在职教育，提高自己的业务素质，康妮定期组织业务学习，每年外出一次学习。2、临床科医院感染监测员培训：各科挑选责任感强、有实际工作经验的医生和护士担任医院感染监测员，医院感染管理科每年进行23次业务训练。3 .医院感染知识全员培训：每年对医院医务人员进行医院感染知识普及教育，加强医院感染预防意识。 培训的方法如下：(1)专家的讲义。(2