正性肌力药物在急性心衰的临床应用-米力农课件(北大陈炜)1.ppt

1、正性肌力药物在急性心力衰竭中的临床应用，陈炜，北京大学第九临床医学院北京世纪坛医院重症医学科，弗雷明汉心脏研究(1948-1988)，美国心脏病学会，100，90，80，70，60，50，40，30，20，10，0，生存率(%)，心力衰竭诊断后时间(年)，心力衰竭心血管疾病杀手33，354，心力衰竭患者生存率中国心血管疾病研究，2008年8月，第6卷，第8期，据调查，中国59%的心力衰竭死亡患者死于急性心力衰竭。 血流动力学变化仍然是心力衰竭发生的初始因素，血流动力学变化贯穿心力衰竭的整个过程。血液动力学恶化是心力衰竭预后不良的标志。采用利尿和扩张来改善血液动力学状况。心脏治疗通常可用于帮助患

2、者在急性期改善症状，为使用诸如B受体阻滞剂和ACEI等药物改善预后创造条件并争取时间。因此，血液动力学治疗应该是心力衰竭治疗计划的一部分。2008年指导方针(EHJ)，急性心力衰竭的治疗目标，具有良好的反应和稳定的状态，开始利尿剂，乙酰胆碱/精氨酸双胍，阻滞剂，容量扩张改善预负荷正性肌力药物(多巴胺)，血管扩张剂正性肌力药物(多巴胺，米力农，左西孟旦)，血管扩张剂(硝酸酯类，硝普钠，脑钠尿肽)左西孟旦，收缩压100毫微克，负性正性肌力药物血管加压素机械支持肺动脉导管(PAC)，吸氧/NIV呼吸机袢利尿剂/血管扩张剂临床评估，根据收缩期2009ACC/AHA心力衰竭指南，正性肌力药物的类型，1

3、.洋地黄毒苷ACC/AHA2005指南建议一级-二级-二级，非洋地黄毒苷肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺(多巴胺)2。 磷酸二酯酶抑制剂米力农3。钙敏化剂左西孟旦，史蒂文森，伦敦西区循环2003；108:492-497，2005急性心力衰竭、急性失代偿性心力衰竭、其症状、临床过程、预后与血液动力学障碍密切相关，纠正血液动力学障碍是治疗的目标，正性肌力药物是对初始治疗无反应的患者挽救生命的有用药物，应根据其临床和血液动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重心力衰竭失代偿中使用正性肌力药物或钙增敏剂，或在心源性休克中使用正性肌力药物二类阿来韦克，2005年欧洲心脏协会急性心力衰

4、竭指南，多巴酚丁胺2-20微克/千克/分钟()，多巴胺10-20毫克0.375-0.75微克/千克/分钟，依诺昔酮0.25-0.75微克/千克1.25-7.5微克/千克/分钟，左旋不鼓励气管内给药，欧洲心脏杂志2005；263360384-416，2007中国慢性心力衰竭诊疗指南，1。药物：ACEI受体阻滞剂arbaldo2。药物：利尿剂地高辛儿茶酚胺磷酸二酯酶抑制剂硝酸钠硝普钠二氢吡啶钙拮抗剂，药物：利尿剂和正性肌力药物剂量推荐于2008年ESC心力衰竭指南。4.5.2.3的正性肌力药物当患者主要表现为低心排血量综合征或充血和低心排血量时，可考虑静脉注射正性肌力药物(如多巴胺、多巴酚丁胺和米

5、力农)。这些药物有助于缓解严重收缩性心功能不全和扩张型心肌病患者因灌注不良引起的症状，并保护终末器官的功能。正性肌力药物对血压相对较低、血管扩张剂和利尿剂治疗不耐受或无效的患者最有价值。对于伴有低心输出量或低灌注的血压下降，应考虑更积极的静脉治疗。多巴酚丁胺需要受体发挥其正性肌力作用，而米力农则不需要。因此，接受受体阻滞剂维持治疗的患者应该仔细考虑。此外，米力农对体循环和肺循环血管有扩张作用。，2010中国急性心力衰竭诊疗指南，应用适应症：1。低心力衰竭综合征(症状性低血压或一氧化碳减少的患者，循环充血的患者)2。低血压和对血管扩张药物和利尿剂不耐受或反应差的患者在选择药物时特别有效：洋地黄类

6、、多巴胺、多巴酚丁胺(IIA类、丙类)、磷酸二酯酶抑制剂(2B类、丙类)、左西孟旦(IIA类、乙类)、多巴胺和多巴酚丁胺不推荐用于使用受体阻滞剂的患者。中国心脏病学杂志，2010年3月，第38卷，第3期，2011急性心力衰竭的血管扩张和正性肌力药物的国际应用和剂量，表3:剂量学：索地普拉汀和强心剂，药代动力学：初始剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：

7、药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量学：药物剂量PDE同工酶数量最多的是PDEIA、PDEIB、PDEII、PDEIII、PDEIV和PDEV。他们的效果是：1。PDEIA对环磷酸鸟苷的亲和力高于环磷酸鸟苷，对环磷酸鸟苷的水解作用更强。2.PDEIB对cAMP和cGMP有相同的亲和力；3.PDEII与cAMP和cGMP的亲和力较低。这种酶水解cAMP的活性被高浓度cAMP激活。4.PDEII与PDEII相反；(米力农，西洛他唑)5。PDEIV被称为cAMP特异性PDE，因为它对cAMP的亲和力比cAMP高得多；(anagrelide) 6 .PDEV被称为环磷酸腺苷特异性磷

8、酸二酯酶(西地那非)，因为它对环磷酸腺苷的亲和力比环磷酸腺苷低得多。PDE3家族由位于染色体12和11上的PDE3A和PDE3B基因组成。与其他PDE家族的最大区别在于，PDE3的催化结构域包含由44个氨基酸组成的插入片段，这影响了PDE3的三级结构、催化活性和抑制剂选择性.PDE3的主要子类包括PDE3A和PDE3B。实验表明，PDE3A是控制血小板聚集和心脏功能的主要亚型。此外，PDE3A还与外周血管舒张有关，因此增加PDE3亚类的选择性可以减少临床应用的副作用。根据PDE3A的不同N末端氨基酸序列，PDE3A可分为三个亚型(PDE3A1、PDE3A2、PDE3A3)，其中PDE3A2和P

9、DE3A3是心肌中广泛分布的亚型。因此，PDE3A亚型选择性抑制剂的开发对心血管疾病的治疗具有良好的前景。CellSignal，2007，1933601765-71 JBIOLCHEM，2002，277:38072-8 ACTAPAROCALSIN 2009，3033601-24，氨力农，米力农，一氧化氮，西洛他唑，CI-914，CI-930，LY195115均对血管平滑肌有一定的舒张作用。米力农和氨力农主要对冠状血管、脑血管和肾动脉有效。西洛他唑对股动脉的作用明显优于肾动脉。研究表明，血管紧张素和异丙肾上腺素能诱导心肌细胞凋亡，其机制与PDE3活性降低有关。因此，维持一定的PDE3活性可能是

10、治疗心力衰竭的新策略。此外，联合应用PDE3抑制剂和受体抑制剂也能减少治疗的副作用。ProcNatlAcadSciUSA，2005，102 (41): 14771-6。专家意见药物疗法，2007，8 (13): 2135-47。磷酸二酯酶同工酶及其抑制剂的研究。PDE同功酶选择性PDE类型，表，PDE同功酶和选择性PDEI-PDE同功酶选择性PDEI-IKS505A，VinpocelinieMP-1IISK(2(2)收缩蛋白的磷酸化增强肌肉纤维的收缩并改善收缩功能(3)肌浆网相关蛋白的磷酸化激活Ca2-三磷酸腺苷酶，改善舒张功能，血管平滑肌，支气管平滑肌：1。cgmp :2。camp :ca离

11、子通道关闭，松弛平滑肌，扩张血管=支气管扩张，减少阻力，改善氧和指数。1.外周小动脉扩张，减少左心室后负荷；2.肺动脉扩张降低了肺动脉压力和肺毛细血管楔压。3.外周血容量的血管扩张、回流血容量的减少和心脏前负荷的减少对右心功能有更大的有益影响。米力农的药理作用(3)利尿作用PDEI利尿作用包括两个方面：1 .直接作用，通过扩大肾小动脉增加肾小球滤过率和增强利尿作用；2.间接作用，通过增强心功能、增加肾有效循环血容量和增强利尿作用；4对神经内分泌的影响低剂量米力农治疗1周后，肾素、血管紧张素、醛固酮有统计学意义。据信，PDE抑制剂通过扩张血管、降低心脏负荷、降低外周血管阻力和肾血流量等来抑制RA

12、AS系统将心力衰竭病理生理变化转化为良性循环的活性。米力农的药代动力学/药代动力学，1。在正常人中，静脉注射后血浆的平均消除半衰期为0.3小时。在心力衰竭患者中，静脉注射后血浆的平均消除半衰期为2.3小时。2.血液动力学效应在静脉注射后2分钟开始出现，在5分钟达到峰值，并在2小时后逐渐恢复到基本水平。在一定范围内，疗效取决于剂量。小剂量主要是正性肌力作用，大剂量(0.5微克/千克.分钟)逐渐扩张外周血管。3.70%的代谢物通过肾脏排泄。个体差异不大，肾功能不全需减少剂量，每日最大1.13毫克/千克。米力农的内科适应症，心力衰竭合并窦房结和房室结功能障碍，心动过缓性心律失常，急性心肌梗死合并泵衰

13、竭，洋地黄用药过量或中毒，晚期或难治性心力衰竭，心脏阴影明显增加，以及老年患者急性心功能不全，常规强心、利尿、 慢性充血性心力衰竭患者合并肺动脉高压患者合并慢性阻塞性肺疾病患者合并肺源性心脏病心力衰竭加重患者合并心源性休克和脓毒性休克且血管舒张效果不佳者均有心肌抑制、米力农心血管手术指征，体外循环后，33，360例心功能辅助患者接受小剂量硝酸甘油米力农治疗后出现抗炎反应的冠状动脉旁路移植术和心脏原位移植术后血管痉挛。 冠状动脉旁路移植术后心功能改善的基础药物可以预防和治疗心脏手术后右心功能不全合并肺动脉高压患者。肺动脉扩张和硝酸甘油瓣膜疾病是首选。心功能辅助对左向右分流先天性心脏病手术的两个极

14、其危险的并发症有治疗和预防作用：低心排血量综合征和肺动脉高压危象。与米力农相比，氨茶碱、米力农和PDEI在心力衰竭的治疗中具有广谱性和窄谱性。辅助基础负荷为4-5毫克/千克、37.5微克/千克-50微克/千克，24小时维护为0.5-0.7毫克/千克。h 0.375微克-0.75微克/千克/分钟。氨茶碱和pdei的抗炎和平喘副作用小、范围广、安全。与米力农相比，多巴酚丁胺的血药浓度范围窄而宽。多巴酚丁胺米力农心率增快慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢

15、慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢慢每日最小剂量为20毫克(4支)，最大剂量为1.13毫克/千克。对米力农稳定性的研究证明，米力农在治疗心力衰竭中具有较好的改善血流动力学的作用，用药3天后病情可明显改善，在5-7天内达到最大疗程。肾功能不全患者的使用方法，米力农无负荷时，仅0.5微克/公斤/分钟维持静脉滴注LBaruch等临床研究证明，无负荷时，仅给予维持，0.5微克/公斤/分钟维持输注30分钟，血流动力学效果明显。持续输注2h后肺毛细血管楔压(PCWP)与负荷组相似，持续输注3h后米力农的心脏指数(CI)和血浆浓度也与负荷组相似。LBaruch，etal，AmHeartJ，2001年2月；141 (

16、2) :266-273，2007麻醉学。该杂志报道称，德国柏林心脏中心麻醉学教授托马斯的最新研究使用米力农1毫克/毫升/吸入3分钟，间隔10分钟，持续60分钟，可显著降低患者的肺动脉压力，改善氧合指数。超声雾化吸入法，短期内合理使用静脉注射米力农，1。改善临床症状和提供运动耐量2。血液动力学指标的改善，一氧化碳(心输出量)氯(心脏指数)室性心动过速(每搏输出量)射血分数(射血分数)，右房压(右房压)肺动脉压(肺动脉压)PCWP(肺毛细血管楔压)室性心动过速(外周血管阻力)，药物治疗中的注意事项，因为该药物具有很强的血管舒张作用，对于严重的低血压和低血容量，在与强利尿剂(托拉塞米)联合使用时减少剂量并调整时间。当与洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、氨茶碱、去甲肾上腺素和硝酸盐合用时，由于肾脏排泄，在与血液滤过和血液透析合用时应考虑适当的剂量增加或调整时间。当与洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素和硝酸盐联合使用时，具有协同作用，并与受体阻滞剂、氯胺酮等联合使用。血流动力学效应并未减弱，但可同时抵抗其负性肌力效应、不同负