临床护理评价量表及应用03-25PPT课件

1、,临床常用护理评价量表及注意事项,luhui,.,何谓评价？,患者病情评价:Braden、GLS、TS患者生活质量评价：跌倒、疼痛、ADL护理工作质量评价：工时、护理活动护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯克/米勒满意度（MMSS）,TheTop5Questions,Timingiseverythinginthisbusiness.,Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.,Morse跌倒危险因素评估量表,Idontwantmycompetitorstohaveanedge,Iwanttointeractwithmycu

2、stomerswheretheywillbemostreceptive.,管道滑脱危险因素评估量表,Iwanttoknowifmycampaignis,NRS2002-营养风险筛查,Braden压疮危险度评估量表,No,No,No,working?No,No,坠床危险因素评估量表,Question1,5,Braden量表,No,.,Page5,Braden压疮风险评估,Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世

3、界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。,.,Page6,Braden压疮风险评估,国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。,.,Page7,Braden压疮风险评估量表,Question1,5,Braden量表原文翻译表,No,.,Page9,Question1,5,Braden量表应用指南,No,.,Page11,Braden量表的适用人群,1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患

4、者3、坐轮椅患者，手术患者4、病重、病危患者、意识不清患者,.,Page12,测评频率,1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院2h内进行。2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患者定期评估72h复评1次。3、ICU患者和评分结果12分者需每日评估记录，病情变化时要随时评估。,.,Page13,评估方法问,原发病持续时间,日常饮食结构,每日排泄状况,.,Page14,评估方法视,神志瞳孔,下滑现象,疼痛刺激反应,.,Page15,评估方法查,温度,痛觉,潮湿度,.,Page16,评估方法论,.,Pag

5、e17,评估方法断,19-23分无危险1518分低危1周1次灵敏度50-60%，压疮1期1314分中危1周2次或3天1次灵敏度65-90%，压疮深度1-2期1012分高危；9分极高危，每日1次或每班1次灵敏度90-100%，2期以上压疮Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。,.,Page18,注意事项,1、操作前统一培训2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。4、病情加重2h内进行评分。5、急诊普通病房手术室ICU普通病房，当班护士需要交接记

6、录:Braden计分结果和皮肤完好状态。6、动态观察计分结果，修正措施。,.,举例,1.感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁3分2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗3分3.活动能力：活动受限：卧床1分4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差1分摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力2分,9,No,Question2,Morse跌倒评估量表,.,Page21,Morse跌倒评估量表,Morse量表是由美国宾夕法尼亚大学Morse等人1989年制订，并在多个国家及地区医院使用。有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒

7、干预措施，为护士防跌倒工作提供依据。,跌倒风险评定量表,Morse跌倒危险因素评估量表,9,No,Question2,Morse跌倒评估量表应用指南,.,评估方法行走辅助,平衡能力,活动能力,.,评估方法步态,.,评估方法认知状态,.,总分125分，得分越高表示跌倒风险越大,Morse跌倒评估量表注意事项不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价行走辅助、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念2、以询问代替观察3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。,.,Page29,测评频率,1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录

8、。2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，高龄、慢性病患者定期评估72h复评1次。3、低风险每周一次4、中度风险每周2次5、高度风险每日1次,11,坠床危险因素评估量表,No,Question3,.,坠床危险因素评估量表,坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。,.,评估内容,1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；2、不稳定的步态或不平衡的坐姿；3、有伤害自己或他人的可能；4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输液管等的可能；5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；6、患者有无肢体的运动、感

9、觉障碍；7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。,.,坠床危险因素评估表,.,评估方法,A-E有一项符合一项，符合者即得分；F-G每符合一项得一分，,.,评价结果、评分频率,0-7分有发生坠床的可能-每周1次8-16分容易发生跌倒坠床每周2次17以上分经常会发生坠床每日1次,.,评估表-注意事项,1、高危性坠床病人（评分17分）入院或转入24小时内由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。3、评估17分，列为护理问题高危性伤害坠床，做好健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交接班。4、首次评分17

10、分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。,13,管道滑脱危险因素评估量表,No,Question4,.,患者管道滑脱危险因素评估表,.,常见管道的分类（作用）,供给性管道指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。排出性管道指通过专用性管道引流出液体、气体等。如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。常作为治疗、判断预后的有效指标。,.,常见管道的分类（作用）,监测性管道指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上

11、腔静脉导管、中心静脉测压管等。综合性管道具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。例如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲；2.在胃肠手术后,可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可判断出血的速度和量。,.,导管分类（风险程度）-高风险导管,胸腔闭式引流管,脑室引流管,气管切开套管,气管插管,鼻肠营养管,.,三腔二囊管,腹腔引流管,造瘘管,深静脉置管,腹腔引流管,导管分类（风险程度）-中风险导管,.,导管分类（风险程度）-低风险导管,导尿管,胃管,吸氧管,输液管,.,

12、评分方法,1、根据患者管道种类、数量逐个进行累记总分，总分12分为高危患者；2、高危患者每日评估一次；总分7分、12分者每周评估二次；3、患者管道数量发生变化时，随时进行评估；4、当患者病情发生变化时随时进行评估。,Question5,19,NRS2002-营养风险筛查,No,.,营养风险筛查工具：NRS-2002,NRS-2002在国外的应用：被欧洲肠外肠内营养学会推荐为住院患者营养风险评估的首选工具NRS-2002在中国的应用：大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值，NRS2002适用于99以上的中国住院患者,.,表2：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表一、基本内容,二、疾病状态,.,表2：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,三、营养状态,.,表2：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,四、年龄五